Tumeurs des cellules germinales

Les tumeurs germinales proviennent de cellules germinales pluripotentes. L'interruption de la différenciation de ces cellules conduit au développement d'un carcinome embryonnaire et d'un tératome (lignée embryonnaire) ou d'un choriocarcinome et d'une tumeur du sac vitellin (voie de différenciation extraembryonnaire). L'interruption du développement de cellules germinales primitives unipotentes conduit au développement d'un germinome. La structure histologique de ces tumeurs n'est généralement pas caractéristique de la région anatomique où elles se situent. Les tumeurs germinales peuvent survenir à l'intérieur comme à l'extérieur des organes génitaux. Les tumeurs germinales extragonadiques sont localisées le long de la ligne médiane, c'est-à-dire le long de la voie de migration des cellules germinales primordiales.

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Symptômes des tumeurs germinales

Les symptômes des tumeurs germinales dépendent largement de leur localisation. Dans les tumeurs ovariennes, le syndrome douloureux peut devenir dominant, et le diagnostic différentiel avec les affections chirurgicales de la cavité abdominale et des organes pelviens est considérablement compliqué. En cas de lésions vaginales, un écoulement sanguinolent est parfois observé. Les tumeurs testiculaires sont généralement indolores et sont souvent détectées lors d'un examen externe. Les manifestations cliniques des tumeurs extragonadiques dépendent du dysfonctionnement des organes voisins. Lorsqu'elles sont localisées dans le médiastin, une insuffisance respiratoire et une toux sont fréquentes. Les tératomes sacro-coccygiens peuvent entraîner un dysfonctionnement des organes pelviens. La détection de manifestations cliniques difficiles à expliquer doit évoquer la possibilité d'une maladie tumorale.

Stades des tumeurs germinales

Le stade de la maladie est déterminé par la prévalence du processus tumoral et l’excision chirurgicale complète.

• Stade I. Tumeur limitée, excisée dans un tissu sain.
• Stade II. Tumeur incomplètement retirée au microscope; tumeur se développant dans la capsule ou présence de micrométastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.
• Stade III. Tumeur macroscopiquement incomplètement retirée, atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (plus de 2 cm de diamètre), cellules tumorales dans le liquide ascitique ou pleural.
• Stade IV. Métastases à distance.

Pour les tumeurs ovariennes, le système de stadification de la Fédération internationale des oncologues gynécologiques (FIGO) est largement utilisé.

• Stade I. La tumeur est limitée aux ovaires:
  • Ia - lésion d'un ovaire, capsule intacte, pas d'ascite;
  • lb - les deux ovaires sont touchés, la capsule est intacte, il n'y a pas d'ascite;
  • Ic - violation de l'intégrité de la capsule, cellules tumorales dans les lavages péritonéaux, ascite tumorale.
• Stade II. Tumeur ovarienne limitée à la région pelvienne:
  • IIa - se propage uniquement à l’utérus ou aux trompes de Fallope;
  • IIb - propagation à d’autres organes pelviens (vessie, rectum, vagin);
  • IIc - propagation aux organes pelviens en combinaison avec les signes décrits pour le stade 1c.
• Stade III. La tumeur s'étend au-delà du bassin ou les ganglions lymphatiques sont envahis.
  • IIIa - dissémination tumorale microscopique à l'extérieur du bassin;
  • IIIb - ganglions tumoraux de moins de 2 cm;
  • IIIc - ganglions tumoraux de plus de 2 cm ou atteinte ganglionnaire.
• Stade IV: Lésions organiques à distance, notamment au niveau du foie et/ou de la plèvre.

Classification

La classification histologique des tumeurs germinales a été développée par l’OMS en 1985.

• Tumeurs du même type histologique.
  • Germinome (dysgerminome, séminome).
  • Séminome spermatocytaire.
  • Cancer embryonnaire.
  • Tumeur du sac vitellin (sinus endodermique).
  • Choriocarcinome.
  • Tératome (mature, immature, avec transformation maligne, avec différenciation unilatérale).
• Tumeurs de plus d’un type histologique.

Les tumeurs germinales représentent moins de 3 % de l'ensemble des tumeurs malignes chez l'enfant. Chez les adolescents de 15 à 19 ans, leur part atteint 14 %. Les tumeurs germinales présentent des caractéristiques biologiques propres à chaque tranche d'âge.

Les tumeurs germinales extragonadiques sont typiques du jeune enfant et sont pour la plupart des tératomes. Les tératomes contiennent des éléments des trois feuillets germinaux (ectoderme, endoderme et mésoderme). Le tératome mature est constitué de tissus bien différenciés. Le tératome immature est divisé en trois sous-types histologiques selon la composition du tissu neuroglial ou blastémique immature. Les tératomes, matures ou immatures, peuvent contenir des éléments de diverses tumeurs germinales et, dans de rares cas, des éléments d'autres tumeurs (neuroblastome, rétinoblastome). Les tératomes sont le plus souvent localisés dans la région sacro-coccygienne.

Chez les enfants plus âgés et les adolescents, les tumeurs germinales extragonadiques sont le plus souvent localisées dans le médiastin.

Souvent, les tumeurs germinales des organes génitaux sont associées à des défauts de développement (dysgénésie gonadique mixte et pure, hermaphrodisme, cryptorchidie, etc.).

Histologiquement, les tumeurs germinales du testicule chez l'enfant sont des tumeurs du sinus endodermique. Les séminomes sont typiques chez l'adolescent. Les tumeurs germinales des ovaires sont plus fréquentes chez les filles à la puberté. Histologiquement, elles peuvent être représentées par un dysgerminome, un tératome de divers degrés de maturité, une tumeur du sac vitellin, ou inclure plusieurs types histologiques.

Une anomalie cytogénétique caractéristique est l'isochromosome du bras court du chromosome 12, présent dans 80 % des cas de tumeurs germinales. Les tumeurs germinales du testicule se caractérisent par des anomalies chromosomiques telles qu'une délétion du bras court du chromosome 1, du bras long des chromosomes 4 ou 6, ainsi qu'une di- ou tétraploïdie. L'aneuploïdie est fréquente dans les séminomes.

Les enfants atteints du syndrome de Klinefelter (augmentation du nombre de chromosomes X) présentent un risque accru de développer des tumeurs germinales médiastinales.

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Diagnostic des tumeurs germinales

Une caractéristique des tumeurs germinales est leur activité sécrétoire. En cas de tumeur du sac vitellin, une augmentation de la concentration d'alpha-fœtoprotéine (AFP) est détectée dans le sang, et en cas de choriocarcinome, de bêta-gonadotrophine chorionique (bêta-CGT). Le germinome peut également produire de la bêta-CGT. Ces substances sont utilisées comme marqueurs pour le diagnostic de la maladie et l'évaluation dynamique du processus tumoral. La plupart des tumeurs germinales chez l'enfant contiennent des éléments de tumeur du sac vitellin, ce qui entraîne une augmentation de la concentration d'AFP. La détermination dynamique de ce marqueur permet d'évaluer la réponse tumorale au traitement. Il est important de rappeler que la concentration d'AFP chez les enfants de moins de 8 mois est extrêmement variable et que cet indicateur doit être évalué en tenant compte des changements liés à l'âge.

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Traitement des tumeurs germinales

Les résultats du traitement des tumeurs germinales malignes avant le développement de protocoles de polychimiothérapie efficaces étaient extrêmement insatisfaisants. Le taux de survie global à trois ans des patients traités uniquement par chirurgie ou radiothérapie était de 15 à 20 %. L'introduction de la chimiothérapie a permis d'augmenter la survie à cinq ans à 60-90 %. Les médicaments standard pour le traitement des tumeurs germinales sont le cisplatine, l'étoposide et la bléomycine (traitement REB). Chez les enfants de moins de 16 ans, le traitement JEB est utilisé, où le cisplatine est remplacé par du carboplatine, ce qui assure une efficacité équivalente avec une néphrotoxicité et une ototoxicité moindres (aucune comparaison directe de l'efficacité des protocoles JEB et REB dans des essais randomisés n'a été réalisée). L'ifosfamide est également efficace dans le traitement des tumeurs germinales et est largement utilisé dans les protocoles de chimiothérapie modernes.

Quel est le pronostic des tumeurs germinales?

Le pronostic des tumeurs germinales dépend de la localisation du néoplasme et du stade du processus, ainsi que de l'âge du patient (plus le patient est jeune, plus le pronostic est favorable) et de la variante histologique (le pronostic est plus favorable pour les séminomes).