Troubles de la marche

Violation de la marche est l'une des manifestations les plus fréquentes et les plus graves des maladies neurologiques, ce qui provoque souvent un handicap et la perte de l'indépendance nationale. Malgré la signification clinique et la prévalence étendue, les troubles de la marche jusqu'à récemment n'ont pas fait l'objet d'une étude spéciale. Les études de ces dernières années ont considérablement compliqué la compréhension de la phénoménologie, de la structure et des mécanismes des troubles de la marche. Une attention particulière a été accordée aux soi-disant violations de la marche de niveau supérieur qui se produisent lorsque les lobes frontaux et les structures sous-corticales associées sont affectés et sont causés par la défaite de la régulation de la marche et le maintien de l'équilibre.

Épidémiologie des troubles de la marche

Les troubles de la marche sont largement représentés dans la population, en particulier chez les personnes âgées. Avec l'âge, leur prévalence augmente de façon exponentielle. Les troubles de la marche se manifestent chez 15% des personnes de plus de 60 ans et 35% - plus de 70 ans. Des violations cliniquement significatives de la marche sont présentes chez environ la moitié des personnes placées dans des maisons de soins infirmiers. Seulement 20% des personnes âgées de plus de 85 ans restent normales. Parmi les patients neurologiques hospitalisés, des troubles de la marche sont détectés dans 60% des cas. Même les troubles de la marche relativement faciles sont associées à un mauvais pronostic de survie, en raison d'une augmentation du taux de chute, la démence, les maladies cardiovasculaires et Caere-brovaskulyarnyh dans cette population de patients, avec un impact négatif sur la survie des augmente naturellement avec la gravité des violations.

Physiologie et physiopathologie de la marche

La marche est un acte rythmique automatisé complexe, qui est fourni par des synergies - synchronisées, coordonnées dans le temps et contractions de différents groupes musculaires qui fournissent des mouvements amicaux coordonnés ciblés. Certaines synergies affectent le mouvement de l'individu dans l'espace (synergies locomotrices), d'autres maintiennent son équilibre (synergies posturales). La simplicité inhérente à une personne fait qu'il est particulièrement difficile de maintenir un équilibre en marchant. Chaque étape représente une chute essentiellement contrôlée et est impossible sans une déviation à court terme de l'état d'équilibre.

La marche est une habileté motrice acquise dans le processus de développement individuel. Les mécanismes de base de la marche dans toutes les personnes sont les mêmes, mais leur mise en œuvre chez une personne particulière avec certains paramètres biomécaniques nécessite une formation fine et améliorée de l'accordage des différentes liaisons du système moteur. Par conséquent, chaque personne a sa propre façon de marcher, dans une certaine mesure. Un ensemble de traits qui caractérisent l'originalité, la manière de marcher dans une personne ou un groupe de personnes donné, ainsi que les caractéristiques de la marche, formées dans des conditions extérieures spéciales ou certaines maladies, sont appelées «démarche».

La marche consiste en étapes. Chaque étape est un cycle de locomotion élémentaire constitué de 2 phases principales: 1 - la phase de transfert, au cours de laquelle le pied se déplace dans l'air jusqu'à la position suivante; 2 - la phase du support, au cours de laquelle le pied entre en contact avec la surface. Normalement, la longueur de la phase de support est de 60%, la phase de transfert est de 40% du temps de chaque cycle. Les phases de support des deux jambes se superposent avec le temps, et pendant environ 20% de la durée de chaque cycle de locomotion, une personne repose sur les deux jambes (la phase de double support).

Postural et locomoteur synergies production et leur adaptation aux conditions environnementales est prévu un système hiérarchisé difficile qui peut être divisé en trois niveaux principaux: la colonne vertébrale, la tige-cérébelleuse, supérieure (corticale et sous-corticales). Les sous-systèmes qui entrent dans sa structure résolvent 4 tâches principales: maintenir l'équilibre en position verticale, initier la marche, générer des mouvements rythmiques pas à pas, modifier les paramètres de la marche en fonction du but de la personne et des conditions extérieures. Les mécanismes de la marche et du maintien de l'équilibre (contrôle postural) interagissent étroitement les uns avec les autres, mais ne coïncident pas les uns avec les autres. Par conséquent, pour différentes maladies impliquant certaines structures du système nerveux central, elles peuvent souffrir à des degrés divers, ce qui prédétermine souvent la spécificité des troubles de la marche et nécessite une approche particulière de la réadaptation.

• réduction Autres muscles fléchisseurs et extenseurs des jambes, la marche sous-jacente, apparemment produit par un mécanisme polysynaptique spécial prévu dans un animal dans les lombaires et les segments de la moelle épinière sacrale. Le mécanisme comprend des cercles spéciaux de neurones intercalaires réciproquement connectés, dont certains stimulent les fléchisseurs, d'autres - les extenseurs (générateurs de marche spinale). Bien que l'existence de telles structures morphologiquement dans la moelle épinière humaine n'a pas encore été prouvée, il existe des preuves indirectes de leur existence. Ceci, par exemple, est montré par des observations de patients atteints de paraplégie en raison de dommages importants à la moelle épinière: lorsqu'ils sont placés sur un tapis roulant (avec un support approprié), observer des mouvements de pas.
• mécanismes de production de la colonne vertébrale sont contrôlés en liaison descendante korkovo- et la tige-rachidien des voies qui contribuent à l'initiation la distance, fournir un réglage fin de ses paramètres, en particulier dans des situations difficiles, comme dans les virages, surmonter les obstacles, marcher sur des surfaces inégales, etc. Initier une distance et sa vitesse est en grande partie dépendante de l'activité de la région locomotrice mésencéphalique, qui est situé dans la partie dorso-latérale des pneus mésencéphale, et un homme, correspond apparemment noyau de pedunkulopontinnomu. Ce noyau contient des neurones cholinergiques et glutamatergiques sont influx qui ont alimenté (via projections GABA-ergiques) du noyau sous-thalamique, le globus pallidus, une partie réticulée de la substance noire, le striatum, et le cervelet et les noyaux d'autres souches. À son tour, les neurones du noyau pedunkulopontinnogo envoient des impulsions au striatum, une partie compacte de substantia nigra, thalamus, la tige et les structures de la colonne vertébrale. C'est à travers le noyau pédonculopontine que l'influence des ganglions de la base sur la marche et la médiation est apparemment médiée. Une lésion bilatérale de cette zone (par exemple à la suite d'un accident vasculaire cérébral) peut entraîner une lenteur, une difficulté à amorcer la marche, une congélation et une instabilité posturale.
• Le cervelet corrige la vitesse et l'amplitude des mouvements, coordonne les mouvements du tronc et des membres, ainsi que divers segments d'un membre. La régulation de la marche est assurée principalement par les structures médianes du cervelet. Recevoir des informations sur les voies kortikopontotserebellyarnym et spino, cervelet en mesure de comparer les mouvements réels effectués avec le prévu et lorsque le résultat est dévié de la planifiée, générer des signaux de correction. Influx des structures médianes du cervelet, la prochaine tente sur le noyau et à travers la réticulo, vestibulo- chemins rubrospinalnye et contrôles synergies posturales mouvement de torse, module les paramètres du cycle locomoteur. À travers le thalamus, le cervelet est connecté au cortex prémoteur et participe au plus haut niveau de régulation de la marche.
• Le plus haut niveau de régulation de la marche est principalement fourni par l'écorce des hémisphères cérébraux et les structures sous-corticales qui lui sont associées. Sa fonction principale est l'adaptation des synergies posturales et locomotrices à des conditions environnementales spécifiques, la position du corps dans l'espace, les intentions de l'individu. Il y a 2 sous-systèmes principaux dedans.
  • Le premier sous-système est formé par des liens du cercle moteur-cortex sous-cortical principal. À partir de diverses parties du cortex, il inclut systématiquement les neurones du striatum, du pallidum et du thalamus et retourne au cortex extra-moteur. Ce dernier, en interaction avec d'autres liens dans le cercle, assure la formation et la mise en œuvre de synergies locomotrices et posturales automatisées complexes, ainsi que le choix et le changement de programmes de marche lorsque les conditions changent.
  • Le principal composant du deuxième sous-système du niveau supérieur de régulation de la marche est le cortex prémoteur, à travers lequel sont réalisés des mouvements moins automatisés, qui sont initiés et réalisés sous l'influence de stimuli externes. Grâce à de nombreuses connexions cortico-corticales cortex prémoteur interagit avec les zones associatives du cortex pariétal, qui sont obtenus sur base des informations visuelles, proprioceptive, tactile, buccale, auditive forment le corps du circuit et l'espace environnant. Grâce au cortex prémoteur, l'adaptation des synergies locomotrices à des conditions de surface spécifiques et d'autres caractéristiques de l'environnement externe est fournie. Ce sous-système est particulièrement important dans les nouveaux mouvements inhabituels ou lors de l'exécution de mouvements appris, mais dans un contexte inhabituel. La marche normale et le maintien de l'équilibre sont impossibles sans la rétroaction apportée par l'information sensorielle des trois modalités principales - somatosensorielle, vestibulaire et visuelle. L'information sur la position du corps dans l'espace et dans le monde environnant entre dans tous les niveaux de régulation de la marche, où elle subit un traitement et affecte la sélection et la mise en œuvre des synergies locomotrices et posturales. Le système de représentations internes de l'espace environnant est formé dans les parties postérieures du cortex pariétal, où l'information sensorielle reçue est généralisée sous la forme de cartes spatiales. Ces cartes sont «transférées» vers le cortex prémoteur, le striatum, les collines supérieures du quadruple, où elles servent de base à la régulation des mouvements.

Dans les lésions des voies sensorielles dues à des représentations inadéquates de la position du corps dans l'espace et l'environnement extérieur peuvent être perturbés coordination spatiale et temporelle des mouvements, la sélection de synergie devient erronée. La perte de stimuli sensoriels qu'une seule modalité ne conduit généralement pas à la rupture de l'équilibre ou de la marche, mais la chute 2 modalités perturbe grandement l'équilibre, et la violation des 3 modalités entraîne inévitablement un déséquilibre grave et marcher, généralement accompagnée par des chutes fréquentes. Chez les personnes âgées, la capacité de compensation est affaiblie, et les troubles de la marche peuvent être causés par la perte de stimuli sensoriels d'une seule modalité ou d'une combinaison de troubles bénins de plusieurs modalités.

Dans l'adaptation des synergies locomotrices et posturales aux conditions actuelles, les fonctions cognitives régulatrices (comme l'attention, la planification, le contrôle de l'activité) qui dépendent du fonctionnement du cortex préfrontal sont importantes. Dans la navigation spatiale, l'hippocampe et le gyrus para-hippocampique jouent un rôle important. La défaite de chacun des niveaux de régulation de la marche est caractérisée non seulement par la défectuosité de ces mécanismes ou d'autres mécanismes, mais aussi par la spécificité des stratégies compensatoires. En conséquence, les violations de la marche reflètent non seulement le dysfonctionnement d'une structure particulière, mais aussi l'inclusion de divers mécanismes compensatoires. En règle générale, plus le niveau de dommages est élevé, plus les possibilités de compensation d'un défaut sont limitées.

Classification des troubles de la marche

Les difficultés à construire une classification des troubles de la marche s'expliquent par la variété de leurs causes, les mécanismes de développement et les manifestations cliniques. De plus, pour de nombreuses maladies, les troubles de la marche ont une nature combinée, résultant de l'interaction de plusieurs causes. Ces dernières années, des tentatives ont été faites pour classer les violations de la marche et de l'équilibre en étiologie, la phénoménologie, la localisation des lésions, le mécanisme physiopathologique. Le plus réussi devrait reconnaître la tentative de JG Nutt, CD. Marsden et PD Thompson (1993) construisent une classification des troubles de la marche, basée sur les idées de Jackson sur les niveaux de dommages au système nerveux. Ils corrélaient les troubles de la marche avec 3 niveaux de lésions du système nerveux. Aux troubles du niveau le plus bas sont des violations de la marche causées par des dommages à l'appareil ostéo-articulaire et aux nerfs périphériques, ainsi qu'une violation de l'afférente sensorielle. Les troubles du niveau moyen comprennent les troubles de la marche causés par les lésions des voies pyramidales, le cervelet, les structures extrapyramidales. Les troubles de haut niveau comprennent des troubles complexes et intégratifs du contrôle moteur, qui ne peuvent être expliqués par la défaite des niveaux inférieurs et moyens. Ces troubles peuvent hsdby également être désignés comme le principal, car ils sont directement causés par la violation de la sélection et l'initiation de la locomotion et les synergies posturales et de ne pas les mettre en œuvre, et ne dépendent pas de toute autre pathologie neurologique. Nous proposons une modification de la classification de JG Nutt et al. (1993), selon laquelle six catégories principales de troubles de la marche sont identifiées.

• Troubles de marche à des lésions du système ostéo-articulaire (par exemple, l'arthrite, l'arthrite, réflexe syndromes ostéochondrose, scoliose, pseudopolyarthrite rhizomélique et al.), Qui ont souvent le caractère antalgique.
• Troubles de la marche avec dysfonctionnement des organes et des systèmes internes (insuffisance respiratoire et cardiaque sévère, lésions oblitérantes des artères des membres inférieurs, hypotension artérielle orthostatique, etc.).
• Les violations de la marche avec le dysfonctionnement des systèmes afférents (sensoriel, vestibulaire, l'ataxie visuelle, l'insuffisance multisensorielle).
• Troubles de la marche causés par d'autres troubles moteurs (faiblesse musculaire, paralysie flasque, pyramidal, syndromes cérébelleux, parkinsonisme, hyperkinésie).
• Troubles de la marche qui ne sont pas associés à d'autres troubles neurologiques (troubles intégratifs ou primaires de la marche - voir la section correspondante ci-dessous).
• Troubles psychogènes de la marche (dysbasie psychogène dans l'hystérie, dépression et autres troubles mentaux).

En plus de cette classification, ce qui reflète la nature de la violation de la marche, il est nécessaire et que la classification phénoménologique, qui procéderait des principales caractéristiques de la démarche et faciliter le diagnostic différentiel. Différentes versions de la classification phénoménologique de la démarche sont proposées. Ainsi, le juge Jancovic (2008) a identifié 15 types de démarche pathologique: hémiplégiques, parapareticheskii "toucher" (avec ataxie sensorielle), manipulés, steppage, prudent, apraktichesky, propulsion (ou retropulsivny) atactique (avec ataxie cérébelleuse), astatiques, dystonique, trochaïque, antalgique, vestibulopatichesky, psychogène (hystérie). Une telle classification pour toute sa complexité exhaustive semble trop ;. Les types de démarche pathologique suivants et leurs caractéristiques sont distingués.

• La démarche antalgique est caractérisée par un raccourcissement de la phase de soutien au membre affecté (par exemple, lorsque les articulations sont affectées et la mobilité réduite).
• La démarche paralytique (hypotonique) est causée par la faiblesse et la diminution du tonus musculaire (par exemple, une démarche chancelante dans la myopathie, le pas vers la polyneuropathie).
• Spasmodique (rigidité), la démarche caractérisée par une diminution de l'amplitude et de la lenteur des mouvements, des efforts supplémentaires sont nécessaires dans la mise en oeuvre des mouvements pas à pas, associé à la rigidité des membres inférieurs due à augmentation du tonus musculaire (à la spasticité, la rigidité, la dystonie).
• La démarche hypokinétique est caractérisée par une diminution de la vitesse de marche et un raccourcissement de la longueur de la marche, est plus typique pour le parkinsonisme, mais ses caractéristiques individuelles sont possibles avec la dépression, l'apathie ou les troubles psychogènes.
• démarche ataxique caractérisée par l'instabilité compensée en augmentant la surface d'appui tout en marchant, il est possible pour les violations vestibulopathie profonde sensibilité, la maladie cérébelleuse, diminution de la vision, des troubles de la synergie posturale, ainsi que des troubles psychogènes.
• démarche Dyskinetic caractérisé par la jambe de mouvements violents excessive, le torse, la tête, la marche, la regardant chorée, les tics, la dystonie, l'athétose, ballizme, myoclonie, peut comprendre de compensation de mouvement (de parakinezii) arbitraire destiné à maintenir l'équilibre lors de la marche. Dans un certain nombre de cas, il se produit avec des troubles psychogènes.
• La dysbasie se caractérise par une violation de l'initiation et du maintien de la marche (par exemple, sous la forme d'une congestion ou d'un affaissement de la marche), ce qui s'accompagne souvent d'une défectuosité de la synergie posturale. Cette variante est observée dans le parkinsonisme ou la dysbasie frontale (par exemple, dans l'hydrocéphalie normotensive, l'encéphalopathie disco-circulatoire ou les maladies neurodégénératives).
• La démarche mixte comprend les caractéristiques de 2 ou plus de ces options de démarche.

Les symptômes des troubles de la marche

Perturbation de la marche dans les troubles moteurs

Les troubles de la marche peuvent accompagner des troubles du mouvement qui se produisent dans les maladies des muscles, des nerfs périphériques, les racines de la colonne vertébrale, pyramidal, cervelet, noyaux gris centraux. Les causes directes de troubles de la marche peut être une faiblesse musculaire (par exemple, des myopathies), la paralysie flasque (au polyneuropathies, la radiculopathie, les lésions de la moelle épinière), la rigidité due à l'activité pathologique des neurones moteurs périphériques (sous neiromiotonii, etal humain rigide de syndrome.), Le syndrome pyramidal (spastique paralysie), l'ataxie cérébelleuse, la rigidité et l'hypokinésie (parkinsonisme), hyperkinésie extrapyramidal.

Diagnostic des troubles de la marche

Le diagnostic est effectué en 2 étapes. Au stade du diagnostic syndromique, les caractéristiques des troubles de la marche et des signes cliniques accompagnant le patient sont identifiées et analysées, ce qui permet de tirer une conclusion sur le syndrome neurologique de premier plan. Plus tard, en analysant les données de méthodes de recherche supplémentaires au cours de la maladie, procéder à un diagnostic nosologique. Les troubles moteurs et sensoriels inhérents à telle ou telle maladie du système nerveux et les tentatives de leur compensation forment souvent une démarche spécifique, qui est une sorte de carte de visite de la maladie, ce qui permet de diagnostiquer à distance. La capacité de diagnostiquer la démarche d'un patient est l'une des compétences les plus importantes d'un neurologue.

Traitement des troubles de la marche

Dans le traitement des troubles de la marche, les mesures visant à traiter la maladie sous-jacente sont cruciales. Il est important d'identifier et de corriger tous les facteurs supplémentaires qui peuvent affecter la marche, y compris les troubles orthopédiques, les syndromes de douleur chronique, les troubles affectifs. Il est nécessaire de limiter la prise de médicaments qui peuvent aggraver la marche (par exemple, les sédatifs).

Important est la gymnastique thérapeutique, visant à former les compétences d'initier la marche, le virage, le maintien de l'équilibre, etc. La reconnaissance du défaut principal permet de développer un moyen de sa compensation en connectant les systèmes stockés. Par exemple, vous pouvez recommander un ensemble d'exercices spéciaux de la gymnastique chinoise "tai chi", en développant la stabilité posturale. Avec l'insuffisance multisensory, la correction de la fonction visuelle et auditive, l'entraînement de l'appareil vestibulaire, ainsi que l'amélioration de l'éclairage, y compris la nuit, sont efficaces.