Trichomonase

La trichomonase est l’une des maladies les plus courantes de l’appareil génito-urinaire et se classe parmi les principales IST.

Causes de la trichomonase

La trichomonase est causée par le protozoaire Trichomonas vaginalis. La plupart des hommes infectés par T. vaginalis sont asymptomatiques, bien qu'un petit nombre d'entre eux développent une urétrite non gonococcique. Chez les femmes, dont la plupart sont symptomatiques, T. vaginalis provoque des pertes diffuses, nauséabondes, jaune-vertes et une irritation vulvaire, bien que de nombreuses femmes présentent peu de symptômes. Des données récentes suggèrent une possible association entre la trichomonase vaginale et des complications de la grossesse, notamment une rupture précoce des membranes et un accouchement prématuré.

Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé responsable d'une infection transmise exclusivement par voie sexuelle chez l'adulte. Trichomonas est un parasite unicellulaire qui présente les symptômes suivants:

• la capacité de répéter le relief d'une cellule épithéliale, de pénétrer dans les espaces intercellulaires et de s'invaginer dans la cellule hôte;
• fixer une grande quantité d’antitrypsine à sa surface, ce qui assure une protection;
• dépendance de la virulence à leur activité hémolytique;
• l'infection ne se développe qu'après l'inoculation intravaginale ou intra-urstrale du micro-organisme;
• la présence d'enzymes protéolytiques à la surface des trichomonas, qui contribuent à un relâchement tissulaire important et à une pénétration plus libre des produits métaboliques toxiques de la flore d'accompagnement dans les espaces intercellulaires;
• chimiotaxie prononcée des leucocytes polynucléaires.

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Symptômes de la trichomonase

Les manifestations cliniques chez la femme se caractérisent par des pertes vaginales liquides, jaune verdâtre (jusqu'à 70 %), mousseuses dans 10 à 30 % des cas. Les patientes remarquent des démangeaisons et des brûlures au niveau de la vulve, ainsi que des symptômes dysuriques, qui s'intensifient à la ménopause. Chez 30 à 50 % des patientes, aucune plainte n'est formulée. La lésion principale se situe au niveau du vagin, de l'urètre et de la partie vaginale du col de l'utérus. La peau et les muqueuses des grandes lèvres, du vestibule et du vagin sont œdémateuses, hyperémiques et couvertes de sécrétions. Un écoulement liquide, purulent et mousseux, de couleur jaune verdâtre, est caractéristique. À l'examen au miroir, le col de l'utérus est œdémateux, avec des zones hémorragiques localisées présentant des signes d'érosion. Ce symptôme, typique de la trichomonase, est détecté chez 40 % des femmes lors d'une colposcopie.

Les complications de la trichomonase chez les femmes comprennent la vulvite, la bartholinite, l’endocervicite, la rupture du sac amniotique, l’accouchement prématuré et l’infertilité.

Indications des tests de laboratoire pour la trichomonase chez la femme

Modification de la nature des pertes vaginales par rapport à la norme, détection de la trichomonase chez un partenaire sexuel, absence de changements positifs dans la nature des pertes vaginales après un traitement empirique, démangeaisons vulvaires persistantes après un traitement empirique avec des médicaments antifongiques.

Les manifestations cliniques de la trichomonase chez l'homme se manifestent par un portage transitoire et asymptomatique, observé chez 10 à 36 % des patients. Les symptômes comprennent une sensation de brûlure dans l'urètre, un écoulement grisâtre ou aqueux peu abondant. Des phénomènes dysuriques sont également observés.

Les complications de la trichomonase chez l’homme sont diagnostiquées sous la forme d’épididymite, de prostatite, de vésiculite, de rétrécissement urétral, de dysfonction érectile et d’infertilité.

Indications des tests de laboratoire pour la trichomonase chez l'homme

Écoulement urétral, dysurie, brûlures et démangeaisons dans l'urètre, irritation du pénis, troubles de la reproduction, dysfonction érectile, orchiépididymite, prostatite.

Classification de la trichomonase

En fonction de la durée de la maladie et de l'intensité de la réaction de l'organisme à l'introduction de l'agent pathogène, on distingue les formes suivantes de trichomonase:

1. frais, aigu, subaigu, torpide (faible symptomatologie);
2. chronique (évolution lente et durée de la maladie supérieure à 2 mois);
3. portage de trichomonas (si des trichomonas sont présents, il n'y a pas de symptômes objectifs ou subjectifs de la maladie).

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Diagnostic en laboratoire de la trichomonase

La microscopie des préparations natives et colorées est réalisée. Dans les préparations natives, les trichomonas vaginaux se caractérisent par un corps piriforme ou ovale, légèrement plus grand qu'un leucocyte, un mouvement saccadé caractéristique et un flagelle. L'avantage de l'étude des trichomonas dans les préparations colorées est la possibilité de les observer longtemps après le prélèvement. Dans les préparations colorées (bleu de méthylène, Gram), ils ont une forme ovale, ronde ou piriforme, avec des contours bien définis et une structure cellulaire fine du cytoplasme.

Pour identifier la structure plus fine des trichomonas, des méthodes de coloration plus complexes sont utilisées (selon Romanovsky-Giemsa, Heidenhain, Leishman). Ces méthodes permettent d'identifier l'agent pathogène dans 40 à 80 % des cas.

Les études culturelles utilisant des milieux spéciaux peuvent détecter jusqu’à 95 % des cas.

Traitement de la trichomonase

Le métronidazole (Trichopolum, Flagyl) est efficace. Il est utilisé à raison de 0,25 g 2 fois par jour pendant 10 jours; pour une cure: 0,5 g ou 0,25 g 3 fois par jour pendant les 4 premiers jours, 0,25 g 2 fois par jour pendant les 4 jours suivants; pour une cure: 5,5 g. Le tipidazole (Fazizhin) est prescrit une fois à la dose de 2,0 g (quatre comprimés). Si la trichomonase est résistante au métronidazole, l'orpizole (orpidazole) est efficace. Pour la trichomonase non compliquée, il est utilisé à raison de 1,5 à 2,0 g une fois, et pour les formes compliquées, à raison de 500 mg 2 fois par jour pendant 5 à 10 jours.

Schéma thérapeutique recommandé pour la trichomonase

Métronidazole 2 g par voie orale une fois.

Schéma alternatif

Métronidazole 500 mg deux fois 2 fois par jour pendant 7 jours.

Aux États-Unis, seul le métronidazole oral est utilisé pour traiter la trichomonase. Des essais randomisés ont montré des taux de guérison d'environ 90 à 95 % avec les schémas thérapeutiques recommandés, et le traitement des partenaires sexuels pourrait améliorer ce taux. Le traitement des patientes et des partenaires sexuels entraîne une résolution des symptômes, une guérison microbiologique et une diminution de la transmission. Le gel de métronidazole a été approuvé pour le traitement de la vaginose bactérienne, mais comme d'autres antibactériens topiques qui n'atteignent pas de concentrations thérapeutiques dans l'urètre ou les glandes de Bartholin, il est nettement moins efficace que le métronidazole oral pour traiter la trichomonase et son utilisation n'est donc pas recommandée. Plusieurs autres antibactériens topiques sont utilisés pour traiter la trichomonase, mais ils ne sont probablement pas plus efficaces que le gel de métronidazole.

Observation de suivi

Le suivi n’est pas nécessaire pour les hommes et les femmes dont les symptômes disparaissent après le traitement ou qui étaient initialement asymptomatiques.

Des infections causées par des souches de T. vaginalis moins sensibles au métronidazole peuvent survenir. Cependant, la plupart de ces organismes ont été éliminés après l'administration de doses plus élevées. En cas de non-respect du schéma thérapeutique, le patient doit être traité à nouveau selon le schéma suivant: métronidazole 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours. Si le traitement reste inefficace, le patient doit recevoir 2 g de métronidazole une fois par jour pendant 3 à 5 jours.

Les patients chez qui l'infection est confirmée par culture et dont le traitement selon les protocoles recommandés dans cette ligne directrice a échoué, et chez qui une réinfection a été exclue, doivent être orientés vers un spécialiste; une consultation est disponible auprès des CDC. Un test de sensibilité au métronidazole pour T. vaginalis est nécessaire pour évaluer ces cas.

NB! La FDA a approuvé Flagyl 375™ (deux fois par jour pendant 7 jours) pour le traitement de la trichomonase, en raison de sa similarité pharmacocinétique avec le métronidazole 250 mg (trois fois par jour pendant 7 jours). Cependant, aucune donnée clinique ne permet d'étayer cette similarité.

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Gestion des partenaires sexuels

Les partenaires sexuels doivent être traités. Il convient de conseiller aux patients d'éviter les rapports sexuels jusqu'à la guérison. En l'absence de confirmation microbiologique de la guérison, cela signifie que le traitement doit être terminé et que le patient et ses partenaires ne présentent plus de symptômes.

Notes spéciales

Allergies, intolérances et effets secondaires

Il n'existe pas d'alternative thérapeutique efficace au métronidazole. Une désensibilisation peut être prescrite aux patients allergiques au métronidazole.

Grossesse

Les patients peuvent être traités avec du métronidazole à une dose unique de 2 g.

Infection par le VIH

Les personnes infectées par le VIH et atteintes de trichomonase doivent recevoir le même traitement que les patients non infectés par le VIH.