Options thérapeutiques actuelles et émergentes pour les patients atteints de COVID-19

La propagation de la pandémie de COVID-19 a eu un impact majeur sur le système de santé mondial. De nombreux experts ont été contraints de suspendre certaines recherches en cours au profit du développement et des tests de nouveaux médicaments pour traiter les patients atteints du coronavirus. La principale tâche des scientifiques est désormais de sélectionner les médicaments existants et d'en créer de nouveaux efficaces, tout en établissant une base de données probantes sur leurs effets positifs.

Nous avons l’occasion d’examiner les médicaments les plus pertinents utilisés aujourd’hui contre la COVID-19.

Remdesivir

Un agent antiviral à large spectre qui inhibe l’ARN polymérase dépendante de l’ARN a été inclus dans le protocole de traitement du COVID-19 aux États-Unis, au Royaume-Uni et dans plusieurs pays européens.

Des spécialistes européens et anglais ont autorisé l'utilisation du médicament chez les enfants de 12 ans et plus, pesant plus de 40 kg, ainsi que chez les adultes atteints de pneumonie nécessitant une oxygénothérapie. Aux États-Unis, les conditions de prescription du Remdesivir sont les mêmes, y compris pour les soins d'urgence chez les patients pédiatriques.

Cependant, l'OMS n'approuve pas l'utilisation du remdesivir chez les patients hospitalisés comme composant supplémentaire du schéma thérapeutique standard, quelle que soit la gravité de la pathologie. Cela s'explique par l'absence d'effet du médicament sur la réduction du taux de mortalité due à la COVID-19, ou sur la disparition précoce des symptômes de la maladie, par rapport au traitement standard. [ 1 ]

L’avis des représentants des National Institutes of Health des États-Unis est le suivant:

• Le remdesivir est indiqué pour une utilisation indépendante (chez les patients ayant un besoin minimal d'oxygénothérapie) ou en association avec la dexaméthasone (chez les patients nécessitant une oxygénation supplémentaire).
• L'utilisation du remdesivir en association avec la dexaméthasone est recommandée chez les patients nécessitant une oxygénothérapie à haut débit ou une ventilation mécanique non invasive. En cas d'indications pour une ventilation mécanique invasive ou une oxygénothérapie par membrane extracorporelle, ce médicament ne doit pas être prescrit.
• Le remdesivir peut être prescrit aux patients qui ne nécessitent pas d’oxygénothérapie mais qui sont sujets à une progression de la pathologie.
• Il est recommandé d'utiliser le Remdesivir pendant 5 jours (ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, si celle-ci survient plus tôt). Il est possible de prolonger le traitement jusqu'à 10 jours (en l'absence d'amélioration clinique significative).
• Le médicament ne doit pas être utilisé systématiquement pour le traitement hospitalier des patients qui ne nécessitent pas d’oxygénation, avec des valeurs de saturation en oxygène supérieures à 94 %.

En raison de recommandations contradictoires, les directives régionales spécifiques pour le traitement du COVID-19 doivent être consultées avant d’utiliser ce médicament.

Imdevimab/Casirivimab (REGN-COV2)

Le médicament intraveineux, un mélange d'anticorps d'immunoglobuline humaine G-1 actifs contre le pathogène de la COVID-19, fait l'objet de recherches plus approfondies. Cependant, dans les cliniques américaines, le médicament est approuvé comme traitement d'urgence des infections légères à modérées au coronavirus chez les adultes et les enfants. Le Royaume-Uni et les pays européens n'ont pas encore approuvé REGN-COV-2, mais l'Agence européenne des produits pharmaceutiques continue d'étudier ce médicament dans le cadre d'essais cliniques.

Des études intermédiaires ont montré que l’Imdevimab/Casirivimab réduit la charge virale de la valeur initiale au jour 7, principalement chez les patients présentant une réponse immunitaire immature ou une charge virale initiale élevée. [ 2 ]

Ce médicament s'est avéré inefficace chez les patients hospitalisés ou nécessitant une oxygénation. La possibilité de le prescrire dans les cas où l'oxygénation n'est pas nécessaire ou chez les patients nécessitant une oxygénothérapie à faible débit est à l'étude.

Il a été démontré que le médicament neutralisait avec succès les types B.1.1.7 et B.1.351 du SRAS-CoV-2 en circulation.

Des données ont été publiées sur l'utilisation positive d'anticorps monoclonaux neutralisants pour prévenir la maladie chez les personnes ayant eu des contacts familiaux avec des patients atteints de COVID-19: selon l'étude, la vaccination passive avec REGN-COV2 a prévenu la pathologie symptomatique dans 100 % des cas et a réduit de moitié les taux globaux d'infection symptomatique et asymptomatique.

Avant de prescrire un médicament, il est impératif de se familiariser avec les spécificités du protocole de traitement local.

Bamlanivimab

Un autre représentant des anticorps monoclonaux neutralisants intraveineux, le bamlanivimab (LY-CoV555), est en phase de recherche. Des experts américains ont déjà approuvé l'utilisation d'urgence de ce médicament dans le cadre de schémas thérapeutiques pour les formes légères et modérées de la COVID-19 chez les enfants et les adultes. D'autres pays n'ont pas encore reçu d'autorisation. [ 3 ]

Selon les recommandations des spécialistes américains, l'utilisation du bamlanivimab peut être indiquée chez les patients présentant un risque accru d'aggravation de la pathologie. Les contre-indications incluent une forme grave de la COVID-19, un stade avancé de la maladie, ainsi qu'une pratique ambulatoire quotidienne.

Selon les données les plus récentes, le bamlanivimab associé à l'étésévimab réduit la charge virale dès le 11e jour (la monothérapie n'a pas montré cet effet). Aucune neutralisation des types pathologiques circulants B.1.1.7 et B.1.351 n'a été détectée.

Selon les résultats de l’étude BLAZE-2, le médicament réduit de 80 % le risque d’infection à domicile (maison de retraite). [ 4 ]

Le médicament est actuellement dans une autre étape de recherche, il ne peut donc pas être recommandé pour une utilisation généralisée: il faut se concentrer sur des protocoles de traitement locaux.

Plasma convalescent

Le sérum sanguin des personnes guéries de la COVID-19 est un biomatériau contenant des anticorps prêts à l'emploi. Ce médicament est autorisé comme traitement d'urgence pour les patients hospitalisés dans les cliniques américaines. D'autres pays continuent d'étudier ce médicament, jugeant les informations à son sujet insuffisantes.

Selon les données les plus récentes, le plasma de convalescents réduit le taux de mortalité des patients hospitalisés atteints de COVID-19 de 9 % (s'il est prescrit dans les trois jours suivant le diagnostic) ou de 12 % (s'il est prescrit au quatrième jour ou plus). Des données font état d'une augmentation de la clairance virale et des taux d'amélioration clinique grâce à l'utilisation de plasma de convalescents. L'effet positif d'une administration précoce du médicament sur la réduction de la progression de la pathologie et l'inhibition de sa transformation en forme grave a été démontré. [ 5 ]

Des études supplémentaires sont actuellement menées pour évaluer la sécurité et l’efficacité du sérum de convalescence. [ 6 ]

Baricitinib

Le baricitinib, inhibiteur de la Janus kinase, prévient la perturbation de la régulation de la production de cytokines inflammatoires. Aux États-Unis, ce médicament est utilisé en traitement d'urgence, en association avec le remdesivir, en cas de COVID-19 suspectée ou confirmée chez les patients (enfants à partir de deux ans et adultes) nécessitant une oxygénation complémentaire, une ventilation mécanique invasive ou une oxygénothérapie par membrane extracorporelle.

Le baricitinib est utilisé en association avec le remdesivir lorsque les corticostéroïdes ne peuvent être administrés aux patients hospitalisés non intubés nécessitant une oxygénothérapie. La monothérapie par ce médicament n'est pas encore approuvée. [ 7 ]

Les protocoles de traitement locaux peuvent varier d’une région à l’autre et d’un pays à l’autre, veuillez donc les examiner en détail avant de commencer le traitement. [ 8 ]

Médicaments inhibiteurs de l'interleukine-6

Les inhibiteurs de l'interleukine-6 se lient aux récepteurs et inhibent la transmission de l'influx nerveux. L'interleukine-6 est une cytokine pro-inflammatoire. En cas de syndrome de relargage de cytokines induit par la COVID-19, il est recommandé aux patients de suivre un essai clinique avec ces médicaments, notamment le siltuximab et le tocilizumab. Ces médicaments ont été approuvés dans plusieurs pays, mais figurent sur la liste des médicaments « hors AMM ».

Les experts britanniques recommandent de prescrire ces médicaments aux patients adultes en état critique en unité de soins intensifs, atteints d'une pneumonie sévère et nécessitant une assistance respiratoire. Cette recommandation s'appuie sur des données avérées faisant état d'une réduction de 24 % de la mortalité grâce à l'utilisation de ces inhibiteurs de l'IL-6 dans les 24 heures suivant l'admission du patient en unité de soins intensifs. Une réduction significative de la durée d'hospitalisation en soins intensifs a également été constatée: cet effet est complété avec succès par l'utilisation de glucocorticoïdes. [ 9 ]

Une dose unique de Tocilizumab en association avec la Dexaméthasone peut être administrée aux personnes nécessitant une ventilation mécanique ou une oxygénothérapie à haut débit en raison d'une aggravation de l'insuffisance respiratoire. [ 10 ], [ 11 ]

Avantages des inhibiteurs de l’IL-6:

• réduire le risque de ventilation mécanique chez les patients hospitalisés;
• réduire la mortalité sans augmenter le risque d’infection secondaire (par rapport au traitement standard).

L’administration d’inhibiteurs de l’IL-6 aux patients qui ne nécessitent pas de transfert en unité de soins intensifs n’est pas recommandée.

Les inhibiteurs de l’interleukine-6 ne sont pas inclus dans tous les protocoles de traitement de la COVID-19, il convient donc d’envisager des schémas thérapeutiques approuvés localement.

Ivermectine

L'ivermectine, un antiparasitaire à large spectre, a démontré son efficacité contre l'infection à coronavirus grâce à une technologie in vitro. Cependant, des tests complémentaires sont actuellement en cours.

Plusieurs études, qui n’ont pas encore été évaluées par des experts, ont révélé des faits contradictoires:

• Selon certaines données, la prise d’ivermectine n’a pas d’effet cliniquement positif et, dans certains cas, aggrave même l’évolution de la pathologie;
• Selon d'autres données, dans le contexte de l'ivermectine, la période symptomatique et la durée d'élimination de l'agent pathogène du corps sont considérablement réduites, les marqueurs inflammatoires et les taux de mortalité sont réduits.

Pour obtenir des résultats clairs et fiables, des essais cliniques plus puissants et plus étendus sont actuellement menés, dont les progrès seront rendus publics dans un avenir proche. [ 12 ]

Anakinra

Anakinra, un médicament injectable (IV, SC) inhibiteur de l'interleukine-1, est prescrit aux patients en version expérimentale pour le traitement du syndrome de libération de cytokines induit par la COVID-19. Ce médicament a été approuvé dans de nombreux pays, mais il n'existe actuellement aucune preuve complète de son efficacité, de sa sécurité et de sa faisabilité économique pour le traitement des patients présentant une complication, à savoir une lymphohistiocytose hémophagocytaire secondaire.

Plusieurs études ont montré un taux de survie plus élevé chez les patients atteints d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë et d'une inflammation sévère: ils recevaient de l'anakinra à doses plus élevées en association avec une ventilation mécanique non invasive et un traitement standard par hydroxychloroquine, lopinavir/ritonavir. L'utilisation d'anakinra a démontré une réduction du recours à la ventilation mécanique invasive et une diminution de la mortalité chez les patients atteints d'une forme grave de la COVID-19.

Ce médicament peut être bénéfique dans le syndrome de libération de cytokines s'il est administré le plus tôt possible. Dans les cas légers à modérés d'infection au coronavirus, l'utilisation d'Anakinra est déconseillée.

Immunoglobuline pour administration intraveineuse

Il s'agit d'un bioproduit sanguin fabriqué à partir de plasma de personnes en bonne santé. L'immunoglobuline agit comme un immunomodulateur, supprimant une réponse immunitaire excessive. Ce produit a été approuvé dans de nombreux pays, bien que ses données probantes soient jugées quelque peu limitées (principalement par manque de temps). [ 13 ]

Une analyse rétrospective a démontré que l’utilisation d’immunoglobulines intraveineuses en complément pendant les deux premiers jours suivant l’hospitalisation permet de réduire le besoin de ventilation mécanique et de raccourcir la période de traitement. [ 14 ]

En raison du manque de preuves suffisantes, l’immunoglobuline ne peut pas encore être considérée comme un traitement recommandé: la décision concernant son utilisation doit être conforme au protocole thérapeutique local accepté. [ 15 ]

Cellules souches

L'étude de l'activité immunomodulatrice des cellules souches mésenchymateuses a débuté activement. Les scientifiques pensent qu'elles sont capables de réduire l'ampleur des lésions du système respiratoire et de supprimer le processus d'inflammation immunitaire à médiation cellulaire. [ 16 ]

Actuellement, les cellules souches mésenchymateuses provenant de donneurs adultes sont étudiées comme biopréparation thérapeutique pour le syndrome de détresse aiguë modéré à sévère chez les patients nécessitant une ventilation mécanique. [ 17 ]

Interférons

Les experts discutent de la possibilité d'utiliser des interférons aux propriétés antivirales. En attendant de disposer de données probantes complètes, il n'est pas recommandé d'utiliser des interférons chez les patients atteints de formes graves et critiques de la COVID-19. [ 18 ]

À l’heure actuelle, les points suivants sont connus:

• L'interféron β-1a n'a pas montré d'efficacité particulière.
• Il a été démontré que l’interféron β-1a inhalé augmente les chances d’optimisation clinique et accélère la récupération.
• Le peginterféron λ a montré une diminution de la charge virale et une augmentation de la fréquence des prélèvements nasopharyngés négatifs au jour 7 chez les patients atteints de COVID-19 léger à modéré.

Avant d’utiliser des interférons, il est important d’obtenir un avis conformément au protocole de traitement de la région concernée.

Vitamines

Certains experts soulignent l'intérêt de prescrire des suppléments de vitamine D. Bien que les données probantes sur ce médicament soient extrêmement limitées, des méta-analyses ont montré que ces suppléments peuvent potentiellement réduire la gravité de la maladie. Des doses plus élevées d'ergocalciférol ont significativement réduit la fréquence des admissions en unité de soins intensifs et ont contribué à optimiser l'évolution de la maladie. [ 19 ]

Les suppléments de vitamine C ont généralement un effet positif sur l'évolution des pathologies virales. Cependant, les preuves de l'efficacité de l'acide ascorbique dans les formes graves et critiques de la COVID-19 sont insuffisantes. [ 20 ]

Un essai pilote randomisé a montré que l'injection intraveineuse de fortes doses d'acide ascorbique pouvait améliorer l'oxygénation et réduire la mortalité chez les patients gravement malades. Cependant, ces travaux ont été jugés de mauvaise qualité.[ 21 ],[ 22 ]

Il n’existe pas suffisamment de preuves de l’efficacité de médicaments tels que le Lopinavir/Ritonavir (inhibiteurs de protéase oraux) et l’Hydroxychloroquine/Chloroquine (médicaments antirhumatismaux, anti-inflammatoires et immunomodulateurs). [ 23 ] L’OMS ne peut pas recommander l’utilisation de médicaments dont les preuves d’efficacité et de sécurité sont faibles ou modérées.