Traitements actuels et émergents pour les patients COVID-19

La propagation pandémique de l'infection au COVID-19 a considérablement affecté les activités du système de santé mondial. De nombreux experts ont été contraints de suspendre certaines recherches en cours en faveur du développement et du test de nouveaux médicaments pour le traitement des patients atteints de coronavirus. La tâche principale des scientifiques était de sélectionner les médicaments existants et de créer de nouveaux médicaments efficaces simultanément à la création d'une base de preuves claires pour leur action positive.

Nous avons l'occasion d'examiner les médicaments les plus pertinents pour aujourd'hui utilisés pour COVID-19 .

Remdesivir

Un agent antiviral à large spectre qui inhibe l'ARN polymérase ARN-dépendante est inclus dans le protocole de traitement COVID-19 aux États-Unis, au Royaume-Uni et dans plusieurs pays européens. 

Des experts européens et britanniques ont autorisé l'utilisation du médicament par des enfants à partir de 12 ans, dont le poids est supérieur à 40 kg, ainsi que par des adultes atteints de pneumonie et nécessitant une oxygénothérapie. Aux États-Unis, les exigences de prescription pour le Remdesivir sont les mêmes, y compris les soins d'urgence pour les patients pédiatriques.    

Cependant, l'OMS n'approuve pas l'utilisation du Remdesivir chez les patients hospitalisés en tant que composant supplémentaire du schéma thérapeutique standard, quelle que soit la gravité de la pathologie. Cela est dû à l'absence d'effet du médicament sur la réduction de la mortalité par COVID-19, ou sur la disparition précoce des symptômes de la maladie, par rapport au traitement standard. [1]

Les vues des représentants des National Institutes of Health des États-Unis sont les suivantes :

• Le remdesivir est indiqué pour une utilisation indépendante (pour les patients ayant un besoin minimal d'oxygénothérapie) ou en association avec la dexaméthasone (pour les patients nécessitant une oxygénation supplémentaire).
• La nomination de Remdesivir en association avec la Dexaméthasone est recommandée pour les patients qui ont besoin d'une oxygénothérapie à haut débit ou d'une ventilation mécanique non invasive. S'il existe des indications pour la ventilation mécanique invasive ou l'oxygénothérapie par membrane extracorporelle, le médicament ne doit pas être prescrit.
• Il est possible de prescrire du Remdesivir aux patients qui ne nécessitent pas d'oxygénothérapie, mais qui ont une tendance à la progression de la pathologie.
• Il est recommandé d'utiliser le Remdesevir dans les 5 jours (ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, si cela se produit plus tôt). Il est permis de prolonger la durée du traitement jusqu'à 10 jours (en l'absence d'amélioration clinique prononcée).
• Le médicament ne doit pas être utilisé partout pour le traitement hospitalier de patients ne nécessitant pas d'oxygénation, avec des valeurs de saturation en oxygène supérieures à 94%.

En raison des recommandations contradictoires, avant d'utiliser ce médicament, vous devez vous familiariser avec les directives de traitement COVID-19 adaptées dans votre région. 

Imdevimab/Kasirivimab (REGN-COV2)

Un médicament intraveineux, un mélange d'anticorps d'immunoglobuline humaine G-1, actif contre l'agent causal du COVID-19, est à l'étude. Cependant, dans les cliniques américaines, le médicament est approuvé comme aide d'urgence pour les infections à coronavirus légères à modérément graves chez les adultes et les enfants. Le Royaume-Uni et les pays européens n'ont pas encore approuvé REGN-COV2, mais l'EPA continue d'étudier le matériau dans le cadre d'essais cliniques. 

Des études intermédiaires ont montré qu'Imdevimab/Kasirivimab réduit la charge virale du moment initial au septième jour, principalement chez les patients avec une réponse immunitaire non encore déclenchée, ou avec une charge virale initiale élevée. [2]

L'inefficacité du médicament a été prouvée lorsqu'il est utilisé chez des patients hospitalisés ou chez des patients nécessitant une oxygénation. La possibilité de prescrire un médicament dans les cas où il n'y a pas besoin d'oxygénation, ou chez les patients avec l'oxygénothérapie à faible débit nécessaire, est à l'étude. 

La neutralisation réussie des types circulants B.1.1.7 et B.1.351 de SARS-CoV-2 avec la préparation a été révélée.

Données publiées sur l'utilisation positive d'anticorps monoclonaux neutralisants afin de prévenir la maladie chez les personnes en contact avec des patients COVID-19 à domicile : selon les résultats de l'étude, la vaccination passive avec REGN-COV2 a permis de prévenir les symptômes pathologie dans 100 % des cas, et de diviser par deux les taux globaux d'infection symptomatique et asymptomatique. 

Avant de prescrire le médicament, assurez-vous de vous familiariser avec les caractéristiques du protocole de traitement local.

Bamlanivimab

Un autre représentant des anticorps monoclonaux neutralisants intraveineux - Bamlanivimab (LY-CoV555) - est à l'étude. Des experts américains ont déjà approuvé l'utilisation d'urgence du médicament dans les schémas thérapeutiques pour le COVID-19 léger à modéré pendant l'enfance et l'âge adulte. D'autres pays n'ont pas encore reçu l'approbation. [3]

Selon les recommandations des experts américains, l'utilisation de Bamlanivimab peut être indiquée chez les patients présentant un risque accru d'aggravation de la pathologie. Parmi les contre-indications figurent l'évolution sévère du COVID-19, le stade tardif de la maladie, ainsi que la pratique ambulatoire quotidienne.

Selon les dernières données, Bamlanivimab en association avec Etesevimab réduit la charge virale au 11ème jour (la monothérapie n'a pas montré un tel effet). Aucune neutralisation des pathologies circulantes de type B.1.1.7 et B.1.351 n'a été retrouvée. 

Selon les résultats de l'étude BLAZE-2, le médicament réduit de 80 % le risque d'infection dans la vie quotidienne (maison de retraite). [4]

Le médicament fait l'objet d'une prochaine étape de recherche, il ne peut donc pas être recommandé pour une prescription généralisée : il faut se concentrer sur des protocoles de traitement locaux.

Plasma de reconvalescence

Le sérum sanguin des personnes guéries du COVID-19 est un biomatériau contenant des anticorps prêts à l'emploi. Ce médicament est autorisé à être utilisé comme aide d'urgence pour les patients dans les services d'hospitalisation des cliniques américaines. D'autres pays continuent d'étudier le médicament, considérant le manque d'informations à son sujet.    

Selon les dernières données, le plasma des convalescents réduit la mortalité des patients hospitalisés de 9% (s'il a été prescrit dans les trois jours suivant le diagnostic) ou de 12% (s'il a été prescrit depuis 4 jours ou plus). Il existe des informations sur une augmentation de la clairance virale et une augmentation de l'amélioration clinique à la suite de l'utilisation de plasma provenant de patients qui ont été malades. L'effet positif de l'administration précoce du médicament sur la réduction de la progression de la pathologie et l'inhibition de sa transformation en une forme sévère a été prouvé. [5], 

À l'heure actuelle, des études supplémentaires sont en cours pour évaluer l'innocuité et l'efficacité du sérum de convalescence. [6]

Baricitinib

Le médicament qui supprime la Janus kinase - Baricitinib - empêche un dysfonctionnement dans la régulation de la production de cytokines inflammatoires. Aux États-Unis, le médicament est utilisé comme médicament d'urgence en association avec le Remdesivir, lorsque COVID-19 est suspecté ou confirmé chez des patients (enfants à partir de deux ans et adultes) qui ont besoin d'une oxygénation supplémentaire, d'une ventilation mécanique invasive ou d'une membrane extracorporelle. Oxygénothérapie. 

Le baricitinib associé au remdesivir est utilisé lorsqu'il est impossible d'administrer des corticostéroïdes aux patients hospitalisés non intubés qui ont besoin d'une oxygénothérapie. À l'heure actuelle, la monothérapie médicamenteuse n'a pas été approuvée. [7]

Les protocoles de traitement locaux peuvent différer d'une région à l'autre et d'un pays à l'autre, vous devez donc vous familiariser avec eux avant de commencer le traitement. [8]

Médicaments inhibiteurs de l'interleukine-6

Les inhibiteurs de l'interleukine-6 se lient aux récepteurs et inhibent la transmission des impulsions. L'interleukine-6 est une cytokine pro-inflammatoire. Avec le syndrome de libération de cytokines induit par COVID-19, il est recommandé aux patients de tester l'administration de ces médicaments - en particulier, Siltuximab, Tocilizumab. Ces médicaments ont reçu l'approbation dans un certain nombre de pays, mais sont classés comme « hors AMM ».

Les experts britanniques recommandent de prescrire de tels médicaments aux adultes gravement malades dans l'unité de soins intensifs atteints de pneumonie grave et nécessitant une assistance respiratoire. Cette recommandation est basée sur des informations prouvées sur une diminution de 24% des taux de mortalité avec l'utilisation de ces inhibiteurs de l'IL-6 tout au long de la journée à partir du moment où le patient est admis à l'hôpital informatique. Une réduction prononcée de la période de traitement hospitalier intensif a également été constatée : un effet similaire a été complété avec succès par l'utilisation de glucocorticoïdes. [9]

Il est possible de prescrire une dose unique de Tocilizumab en association à la Dexaméthasone aux personnes nécessitant une ventilation mécanique ou une oxygénothérapie à haut débit dans un contexte d'aggravation de l'insuffisance respiratoire. [10], [11]

Avantages des inhibiteurs de l'IL-6 :

• réduire le risque de ventilation mécanique chez les patients hospitalisés;
• réduire la mortalité sans augmenter le risque d'infection secondaire (par rapport au traitement standard).

Il n'est pas recommandé d'administrer des inhibiteurs de l'IL-6 aux patients qui ne nécessitent pas de transfert au service informatique.

Les inhibiteurs de l'interleukine-6 ne sont pas inclus dans tous les protocoles de traitement COVID-19, donc des schémas thérapeutiques approuvés localement doivent être utilisés.

Ivermectine

Un agent antiparasitaire doté d'un large éventail d'activités, l'ivermectine, s'est révélé efficace contre les infections à coronavirus en utilisant la technologie in vitro. Cependant, le médicament est actuellement en cours d'examen.  

Selon les résultats d'un certain nombre d'études qui n'ont pas encore fait l'objet d'une expertise, des faits contradictoires ont été constatés :

• selon certaines données, la prise d'ivermectine n'a pas d'effet cliniquement positif et, dans certains cas, aggrave même l'évolution de la pathologie;
• selon d'autres données, dans le contexte de l'ivermectine, la période symptomatique et la durée d'excrétion de l'agent pathogène du corps sont considérablement réduites, les marqueurs inflammatoires et les taux de mortalité diminuent.

Pour obtenir des résultats clairs et fiables, des essais cliniques plus puissants et plus étendus sont actuellement en cours, dont le déroulement sera annoncé prochainement. [12]

Anakinra

Un médicament injectable (i/v, s/c) qui inhibe l'interleukine-1 - Anakinra - est prescrit aux patients dans une version test pour le traitement du syndrome de libération de cytokines induit par COVID-19. Le médicament a été approuvé dans de nombreux pays, mais à l'heure actuelle, il n'existe aucune base de données probantes complète sur l'efficacité, l'innocuité et la faisabilité économique du traitement des patients avec ce médicament présentant des complications sous la forme d'une lymphohistiocytose hémophagocytaire secondaire. 

Un certain nombre d'études ont montré un taux de survie élevé pour les patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë et une inflammation sévère : elles ont ajouté l'Anakinra à des doses élevées à la ventilation mécanique non invasive et au traitement standard par Hydroxychloroquine, Lopinavir/Ritonavir. Il existe des preuves d'une diminution du besoin de ventilation mécanique invasive et d'une diminution de la mortalité chez les patients atteints d'une forme sévère de COVID-19 dans le contexte de l'utilisation d'Anakinra.  

Le médicament peut être bénéfique dans le syndrome de libération de cytokines, à condition qu'il soit administré le plus tôt possible. Avec une évolution légère ou modérée de l'infection à coronavirus, l'utilisation d'Anakinra est peu pratique.

Immunoglobuline pour administration intraveineuse

Il s'agit d'un produit sanguin biologique fabriqué à partir du plasma de personnes en bonne santé. L'immunoglobuline agit comme un immunomodulateur qui supprime une réponse immunitaire trop active. Le produit a été approuvé dans de nombreux pays, bien que sa base de preuves soit considérée comme quelque peu limitée (principalement en raison du manque de temps). [13]

Une analyse rétrospective a montré que l'utilisation auxiliaire d'immunoglobulines intraveineuses pendant les 2 premiers jours après l'admission du patient à l'hôpital permet de réduire le besoin de ventilation mécanique et de raccourcir la durée du traitement. [14]

Faute de preuves suffisantes, l'immunoglobuline ne peut pas encore être considérée comme un agent recommandé : la décision de l'utiliser doit être conforme au protocole thérapeutique local accepté. [15]

Cellules souches

L'étude de l'activité immunomodulatrice des cellules souches mésenchymateuses a été activement lancée. Les scientifiques pensent qu'ils peuvent réduire le degré de dommages au système respiratoire et supprimer le processus d'inflammation immunitaire à médiation cellulaire. [16], 

Actuellement, les cellules souches mésenchymateuses de donneurs adultes sont étudiées comme produit biologique thérapeutique pour le syndrome de détresse aiguë modéré et sévère chez les patients nécessitant une ventilation mécanique. [17]

Interférons

Les experts discutent de la possibilité d'utiliser des interférons aux propriétés antivirales. Jusqu'à ce qu'une base de preuves complète soit atteinte, il n'est pas recommandé d'utiliser des interférons chez les patients atteints d'une forme grave et critique de COVID-19. [18]

A l'heure actuelle, les points suivants sont connus :

• L'interféron -1a n'a pas été particulièrement efficace.
• Il a été démontré que l'interféron -1a inhalé augmente les chances d'optimisation clinique et accélère la récupération.
• Le peginterféron λ a montré une diminution de la charge virale et une augmentation de la fréquence des frottis nasopharyngés négatifs au jour 7 chez les patients atteints de COVID-19 léger à modéré.

Avant d'utiliser des interférons, il est important d'obtenir des conseils conformément au protocole de traitement de la région respective.  

Vitamines

Certains experts soulignent la faisabilité de prescrire des suppléments de vitamine D. Bien que la base de données probantes pour ce médicament soit extrêmement limitée, il a été constaté par méta-analyse que ces suppléments ont le potentiel de réduire la gravité de la maladie. Des doses plus élevées d'ergocalciférol ont significativement réduit la fréquence d'admission en unité de soins intensifs et ont permis d'optimiser l'évolution de la maladie.   [19], 

La supplémentation en vitamine C a généralement un effet positif sur l'évolution des pathologies virales. Cependant, les preuves de l'efficacité de l'acide ascorbique dans les cas graves et critiques de COVID-19 sont insuffisantes. [20]

Un projet pilote randomisé a déterminé que l'injection intraveineuse de fortes doses d'acide ascorbique améliore potentiellement l'oxygénation et réduit la mortalité chez les patients gravement malades. Néanmoins, ce travail est reconnu comme insuffisamment complet. [21], [22]

Lopinavir / Ritonavir (inhibiteurs de protéase oraux) [23]et Hydroxychloroquine / Chloroquine (agents anti-inflammatoires et immunomodulateurs antirhumatismaux) n'ont pas reçu de preuves suffisantes d'efficacité . [24]L'OMS ne peut pas recommander des médicaments avec une confiance faible ou moyenne dans l'efficacité et l'innocuité.