Traitement de l'infection par le VIH / SIDA

L'objectif du traitement de l'infection par le VIH est de prolonger au maximum la vie du patient et d'en préserver la qualité. L'espérance de vie sans traitement chez les enfants est inférieure à 6 mois dans 30 % des cas; avec un traitement, 75 % des enfants survivent jusqu'à 6 ans et 50 % jusqu'à 9 ans.

Il est nécessaire de mettre en œuvre une thérapie complexe et strictement individualisée pour les patients infectés par le VIH, avec une sélection rigoureuse des médicaments antirétroviraux et un traitement rapide des maladies secondaires. Le plan de traitement est élaboré en tenant compte du stade de la pathologie et de l'âge des patients.

Le traitement s'effectue dans trois directions:

• influence sur le virus à l’aide de médicaments antirétroviraux (étiotropes);
• chimioprophylaxie des infections opportunistes;
• traitement des maladies secondaires.

La prescription de médicaments antirétroviraux repose sur l'impact sur les mécanismes de réplication du VIH, qui sont directement liés aux périodes d'activité vitale du virus.

Il existe quatre classes de médicaments antirétroviraux qui inhibent la réplication virale à différents stades de son cycle de vie. Les deux premières classes comprennent les inhibiteurs nucléosidiques et non nucléosidiques de la transcriptase inverse. Ces médicaments perturbent le fonctionnement de l'enzyme virale, la transcriptase inverse, qui convertit l'ARN du VIH en ADN. La troisième classe comprend les inhibiteurs de protéase, qui agissent au stade de l'assemblage de nouvelles particules virales, empêchant la formation de virions complets capables d'infecter d'autres cellules hôtes. Enfin, la quatrième classe comprend les médicaments qui empêchent la fixation du virus aux cellules cibles: inhibiteurs de fusion, interférons, inducteurs d'interféron, comme le cycloféron (acridonacétate de méglumine).

La monothérapie est utilisée uniquement comme chimioprophylaxie de la transmission mère-enfant du virus au cours des 6 premières semaines de vie. Dans ce cas, la chimioprophylaxie d'un enfant né d'une femme infectée par le VIH débute dans les 8 à 12 premières heures de vie et est réalisée avec de l'azidothymidine. Le médicament en sirop est administré par voie orale à la dose de 2 mg/kg toutes les 6 heures. En cas d'impossibilité de prise orale, l'azidothymidine est administrée par voie intraveineuse à la dose de 1,6 mg/kg toutes les 6 heures. La chimioprophylaxie peut également être réalisée avec de la névirapine en sirop pendant les 72 premières heures de vie à la dose de 2 mg/kg (si la mère n'a pas reçu de chimioprophylaxie pendant la grossesse et/ou l'accouchement – dès le premier jour).

Dans tous les autres cas, des associations d'antirétroviraux de différentes classes doivent être utilisées pour traiter les enfants infectés par le VIH. La préférence est donnée à une thérapie combinée hautement active (agressive) comprenant trois médicaments, dont diverses associations d'inhibiteurs de la transcriptase inverse et d'inhibiteurs de protéase.

Le traitement antirétroviral est débuté en cas d'infection aiguë par le VIH sous une forme manifeste, ainsi qu'en cas de manifestations cliniques de l'infection par le VIH (catégories B, C selon le CDC), indépendamment de l'âge et de la charge virale.

Outre l'apparition de symptômes cliniques, des taux élevés ou en augmentation d'ARN du VIH et une diminution rapide du pourcentage de lymphocytes T CD4+ à des niveaux compatibles avec une immunosuppression modérée (catégorie immunitaire 2, CDC) peuvent constituer des indications thérapeutiques. Cependant, le taux d'ARN du VIH pouvant être considéré comme une indication absolue de traitement chez les jeunes enfants n'a pas été déterminé.

Le critère d'efficacité du traitement est une augmentation du nombre de lymphocytes T CD4+ d'au moins 30 % du taux initial 4 mois après le début du traitement chez les patients n'ayant jamais reçu de médicaments antirétroviraux, et une diminution de la charge virale de 10 fois après 1 à 2 mois de traitement. À 4 mois, la charge virale devrait être réduite d'au moins 1 000 fois et à 6 mois, devenir indétectable. Concernant les critères cliniques d'efficacité du traitement, compte tenu de la lenteur de l'infection par le VIH, la progression de la maladie ou l'apparition d'une maladie secondaire au cours des 4 à 8 premières semaines de traitement ne sont pas toujours un signe d'inadéquation et ne peuvent être suffisamment objectifs.

Une tâche tout aussi importante dans le traitement des patients infectés par le VIH est la suppression de la flore opportuniste qui complique l'évolution de la maladie sous-jacente et menace la vie du patient. Les médicaments antibactériens, notamment divers antibiotiques et sulfamides, sont largement utilisés à cette fin.

Un traitement antirétroviral spécifique est utilisé pour traiter l'infection par le VIH. L'objectif du traitement antirétroviral combiné (HAART) de l'infection par le VIH est de supprimer au maximum la réplication virale jusqu'à un niveau indétectable pendant la période la plus longue possible, de préserver ou de restaurer les fonctions du système immunitaire et de prévenir la progression de la maladie et le développement de complications de l'infection par le VIH (infections opportunistes).

Un premier traitement correctement choisi donne les meilleurs résultats et l'enfant peut le suivre pendant de nombreuses années. Un mauvais choix de médicaments nécessite un changement de traitement. Chaque changement de médicament entraîne une réduction de 20 à 30 % de l'efficacité du traitement antirétroviral.

Ceci est particulièrement important dans le traitement des enfants infectés par le VIH, car le nombre de médicaments antirétroviraux dans la pratique pédiatrique est limité.

Actuellement, les principales recommandations suivantes pour le traitement des enfants infectés par le VIH existent dans le monde:

• « Recommandations pour le traitement antiviral de l'infection par le VIH chez les enfants » États-Unis, Atlanta, CDC 24/03/2005;
• « Recommandations pour le traitement antiviral de l'infection par le VIH chez les enfants » PENTA, 2004 - Recommandations européennes;
• « Protocoles de l’OMS pour les pays de la CEI sur la fourniture de soins et de traitements pour l’infection par le VIH et le SIDA », mars 2004.

D'après l'expérience, les recommandations américaines, fondées sur les résultats des études cliniques les plus récentes, sont considérées comme les plus avancées. Les recommandations européennes synthétisent l'expérience acquise dans les pays européens en matière de traitement de l'infection par le VIH chez les enfants. Les approches thérapeutiques des recommandations américaines et européennes sont très similaires.

Une indication absolue pour l’initiation d’un traitement antirétroviral est la présence de manifestations cliniques d’une infection par le VIH et/ou d’une immunodéficience sévère.

Lors du choix d'un traitement spécifique, le médecin doit tenir compte du fait que le traitement antirétroviral (HAART) est prescrit à l'enfant à vie (traitement continu) et comprend au moins trois médicaments à raison de 2 à 3 prises par jour. Par conséquent, le HAART ne doit être prescrit que selon les indications, en tenant compte des caractéristiques individuelles de chaque enfant et de l'évolution de l'infection par le VIH dans chaque cas.

Ainsi, le traitement antirétroviral multithérapie ne doit être prescrit par un spécialiste qualifié que pour des indications absolues, lorsque la famille de l'enfant est prête à débuter le traitement. La clé du succès du traitement antirétroviral réside dans la volonté des parents de traiter leur enfant et dans leur strict respect des prescriptions du médecin.

La prescription injustifiée de HAART peut réduire considérablement la qualité de vie de l’enfant.

Chez les enfants de moins d'un an, le principal critère de prescription est le degré d'immunosuppression. La charge virale chez les nourrissons n'est pas une indication de prescription d'un traitement antirétroviral hautement actif.

La quantité d'ARN du VIH chez les nourrissons est significativement plus élevée que chez les enfants plus âgés et les adultes, et les manifestations cliniques de l'infection par le VIH peuvent être assez rares. La charge virale du VIH n'est pas un critère pronostique de l'évolution de la maladie chez les enfants au cours de leur première année de vie.

Dans le même temps, une immunodéficience sévère, quel que soit le niveau de charge virale, constitue un signe pronostique défavorable et constitue une indication pour la prescription d'un traitement antirétroviral.

Indications du traitement antirétroviral multithérapie chez les enfants de moins de 12 mois (Lignes directrices pour le traitement antirétroviral de l'infection par le VIH chez les enfants, CDC 2005)

Catégories cliniques	Lymphocytes CD4	Charge virale	Recommandations
Présence de symptômes (catégories cliniques A, B ou C)	< 25 % (catégorie immunologique 2 et pi 3)	N'importe lequel	Traiter
Stade asymptomatique (catégorie I)	> 25 % (catégorie immunologique 1)	N'importe lequel	La possibilité d'une thérapie est envisagée

Indications pour l'initiation du traitement antirétroviral chez les enfants de plus d'un an

Catégorie: Chinois	Lymphocytes CD4	Charge virale	Recommandations
SIDA (catégorie clinique C)	< 15 % (catégorie immunologique 2 ou 3)	N'importe lequel	Traiter
Présence de symptômes (catégories cliniques A, B ou C)	15%-25% (catégorie immunologique 2)	> 100 000 copies/ml	La possibilité d'une thérapie est envisagée
Stade asymptomatique (catégorie N)	> 25 % (catégorie immunologique I)	< 100 000 copies/ml	Pas besoin de thérapie

Chez les enfants de plus d'un an, lors de la prescription d'un traitement antirétroviral, outre le degré d'immunosuppression, la charge virale est également prise en compte. Selon des données américaines et européennes, le risque de développer le sida et de mourir dans l'année dans cette tranche d'âge augmente fortement avec une charge virale supérieure à 100 000 copies/ml.

Une thérapie antivirale combinée est administrée aux enfants atteints du VIH depuis 1997.

Le traitement médicamenteux de l’infection par le VIH comprend un traitement de base (qui est déterminé par le stade de la maladie et le niveau de lymphocytes CD4), ainsi qu’un traitement des maladies secondaires et concomitantes.

Actuellement, le principal élément du traitement du VIH est le traitement antirétroviral, qui permet de contrôler l'évolution de la maladie, c'est-à-dire de stopper sa progression malgré l'impossibilité d'une guérison complète. Le traitement antirétroviral doit être suivi à vie, de manière continue.

Conditions de prescription du traitement antirétroviral (directives PENTA pour la thérapie antirétrovirale, 2004)

Bébés

1. Clinique
   • Commencer chez tous les nourrissons au stade B ou C du CDC (SIDA)
2. Marqueurs de substitution
   • Commencer tous les nourrissons avec CD4 < 25-35 %
   • Il est recommandé de commencer avec une charge virale > 1 million de copies/ml

Enfants âgés de 1 à 3 ans

1. Clinique
   • Commencer tous les enfants au stade C (SIDA)
2. Marqueurs de substitution
   • Commencer tous les enfants avec CD4 < 20 %
   • Il est recommandé de commencer avec une charge virale > 250 000 copies/ml

Enfants de 4 à 8 ans

1. Clinique
   • Commencer tous les enfants au stade C (SIDA)
2. Marqueurs de substitution
   • Commencer tous les enfants avec CD4 < 15 %
   • Il est recommandé de commencer avec une charge virale > 250 000 copies/ml

Enfants de 9 à 12 ans

1. Clinique
   • Commencer tous les enfants au stade C (SIDA)
2. Marqueurs de substitution
   • Commencer tous les enfants avec CD4 < 15 %
   • Il est recommandé de commencer avec une charge virale > 250 000 copies/ml

Adolescents de 13 à 17 ans

1. Clinique
   • Commencer tous les enfants au stade C (SIDA)
2. Marqueurs de substitution
   • Commencer pour tous les adolescents avec un taux d'anticorps CD4 de 200 à 350 cellules/ ^mm3

Pendant le traitement, des examens sont effectués pour contrôler son efficacité et sa sécurité. Ces examens sont systématiquement effectués 4 et 12 semaines après le début du traitement, puis toutes les 12 semaines.

Les groupes de médicaments antirétroviraux suivants sont utilisés:

1. Les médicaments qui bloquent le processus de transcription inverse (synthèse de l'ADN viral sur la matrice de l'ARN viral) sont des inhibiteurs de la transcriptase inverse. On distingue deux groupes de médicaments:
   • analogues nucléosidiques (INTI) molécules nucléosidiques modifiées) qui sont incorporées dans la chaîne d'ADN synthétisée et arrêtent son assemblage ultérieur: azidothymidine (AZT), phosphazide (F-AZT), stavudine (d4T), didazonine (ddl), zalcitabine (ddC), lamivudine (ZTC), abzcavir (ABC), combivir;
   • analogues non nucléosidiques (INNTI) qui bloquent l'enzyme virale nécessaire à la transcription inverse - la transcriptase inverse: éfavirenz (EFV), névirapine (NVP).
2. Médicaments qui bloquent le processus de formation de protéines complètes du VIH et, en fin de compte, l'assemblage de nouveaux virus - inhibiteurs de la protéase du VIH (IP): saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Les médicaments qui agissent sur les récepteurs utilisés par le virus pour pénétrer la cellule hôte sont des inhibiteurs de fusion.

Nombre de ces médicaments sont utilisés sous différentes formes galéniques (y compris celles destinées au traitement des jeunes enfants). De plus, des associations médicamenteuses contenant deux ou plusieurs médicaments dans un même comprimé (capsule) ont été homologuées.

L’association de deux médicaments INTI constitue la base de divers schémas thérapeutiques antirétroviraux.

Pour les enfants, des schémas thérapeutiques comprenant 2 INTI et 1 IP ou 2 INTI et 1 NNRT sont recommandés.

Lors du choix du schéma thérapeutique optimal pour un patient spécifique, les éléments suivants sont pris en compte: l'efficacité et la toxicité des médicaments, la possibilité de les combiner entre eux, la tolérance du patient aux médicaments, la commodité de la prise des médicaments - la brièveté de la dose, la combinaison de médicaments antirétroviraux avec des médicaments utilisés (ou pouvant être utilisés) pour traiter les maladies secondaires et concomitantes du patient.

Des critères cliniques et de laboratoire sont utilisés pour évaluer l’efficacité du HAART.

Parmi les critères de laboratoire permettant d’évaluer l’efficacité du traitement, les plus informatifs sont le taux de lymphocytes CD4 et la concentration d’ARN du VIH.

Avec un traitement antirétroviral bien choisi, on peut s'attendre à une diminution du taux d'ARN du VIH d'environ dix fois en 4 à 3 semaines après le début du traitement, et à un niveau inférieur au seuil de détection (inférieur à 400 ou 50 copies par ml) en 12 à 24 semaines. Le nombre de lymphocytes CD4 augmente également 12 à 24 semaines après le début du traitement.

À l'avenir, avec un traitement antirétroviral efficace, le taux d'ARN du VIH devrait être inférieur au seuil de détection, mais des augmentations ne dépassant pas 1 000 copies/ml sont possibles. À mesure que le taux de lymphocytes CD4 augmente, les maladies secondaires régressent.

Si le HAART est inefficace et que cela n'est pas dû à des violations du schéma thérapeutique, à la prise de médicaments antagonistes, etc., il est recommandé d'effectuer un test de résistance aux médicaments pour le virus et de prescrire un nouveau schéma thérapeutique en fonction des résultats de ce test.

Prévision

Très grave. Dans les formes cliniquement exprimées, le taux de mortalité est d'environ 50 %. Du diagnostic au décès, il s'écoule de 2 à 3 mois à 2 ans, voire plus. En aucun cas, les fonctions immunitaires normales ne se rétablissent spontanément ou sous l'effet d'un traitement. Parmi les patients identifiés avant 1982, environ 90 % sont décédés à ce jour. Cependant, des rapports récents font état d'un pronostic plus favorable, notamment en cas d'infection par le VIH de type 2. Les patients atteints de sarcome de Kaposi ont un meilleur pronostic que les patients atteints d'infections opportunistes. On estime que le système immunitaire des patients atteints de sarcome de Kaposi est moins endommagé.

Le pronostic est plus grave chez l'enfant que chez l'adulte. Les enfants décèdent d'infections opportunistes et, plus rarement, du sarcome de Kaposi et d'autres blastomatoses.