Traitement du VIH / SIDA

Le but du traitement de l'infection par le VIH est de maximiser la vie du patient et de préserver sa qualité. L'espérance de vie sans traitement chez les enfants est inférieure à 6 mois dans 30% des cas, 75% des enfants survivent à 6 ans et jusqu'à 9 ans à 50%.

Il est nécessaire d'effectuer une thérapie complexe, strictement individualisée, des patients infectés par le VIH, avec une sélection rigoureuse des médicaments antirétroviraux, un traitement rapide des maladies secondaires. Le plan de traitement est construit en tenant compte du stade du processus pathologique et de l'âge des patients.

Le traitement est effectué dans trois directions:

• l'impact sur le virus à l'aide de médicaments antirétroviraux (étiotropes);
• la chimioprophylaxie des infections opportunistes;
• traitement des maladies secondaires.

Au cœur de la nomination des médicaments antirétroviraux est l'impact sur les mécanismes de la réplication du VIH, qui sont directement liés aux cycles de vie du virus.

Quatre classes de médicaments antirétroviraux sont utilisés pour inhiber la réplication du virus à différents stades de son cycle de vie. Les deux premières classes comprennent les inhibiteurs nucléosidiques et non nucléosidiques de la transcriptase inverse. Ces médicaments perturbent l'enzyme virale, la transcriptase inverse, qui convertit l'ARN du VIH en ADN. La troisième classe comprend des inhibiteurs de protéase qui agissent lors de l'assemblage de nouvelles particules virales, empêchant la formation de virions à part entière qui peuvent infecter d'autres cellules hôtes. Enfin, la quatrième classe comprend des médicaments qui empêchent la fixation du virus aux cellules cibles - inhibiteurs de fusion, interférons, inducteurs de l'interféron - cycloferon (acétate de méglumine-acridone).

Est utilisé uniquement Monothérapie comme une transmission de chimioprophylaxie du virus de la mère à l'enfant dans les 6 premières semaines de vie. Dans ce cas, chimioprophylaxie enfant né aux femmes infectées par le VIH qui commencent dans les premières 8-12 heures de la vie et portaient AZT. Une préparation de sirop administré par voie orale à une dose de 2 mg / kg toutes les 6 heures. A l'ingestion d'impossibilité azidothymidine injectée à raison de 1,6 mg / kg toutes les 6 heures. Chimioprophylaxie également être effectuée dans du sirop de névirapine pendant les 72 premières heures de vie, à raison de 2 mg / kg (si la mère n'a pas reçu la chimioprophylaxie pendant la grossesse et / ou à l'accouchement - avec des journées pervyg).

Dans tous les autres cas, dans le traitement des enfants infectés par le VIH, des combinaisons de médicaments antirétroviraux de diverses classes doivent être utilisées. La préférence est donnée à une combinaison de thérapie hautement active (agressive) avec trois médicaments, y compris diverses combinaisons d'inhibiteurs de la transcriptase inverse et d'inhibiteurs de la protéase.

Le traitement antirétroviral est initié avec une infection aiguë par le VIH sous sa forme manifeste, ainsi que dans les manifestations cliniques de l'infection par le VIH (catégories B, C et CDC) indépendamment de l'âge et de la charge virale.

En plus de l'apparition des symptômes cliniques des indications de destination pour le traitement peut être élevée ou augmentation des niveaux d'ARN du VIH, et une diminution rapide du pourcentage de lymphocytes T CD4 + à des niveaux compatibles avec une immunosuppression modérée (2ème catégorie immunitaire, CDC). Cependant, le taux d'ARN du VIH, qui pourrait être considéré comme une indication inconditionnelle du début du traitement, n'est pas déterminé chez les jeunes enfants.

Le critère de l'efficacité du traitement est l'augmentation des CD4 + lymphocytes T pas moins de 30% du niveau initial au bout de 4 mois de traitement chez les patients qui n'ont pas déjà reçu des médicaments anti-VIH, et une réduction de la charge virale par 10 fois après 1-2 mois de traitement. À 4 mois, la charge virale devrait diminuer d'au moins 1 000 fois et de 6 mois - à un niveau indétectable. En ce qui concerne les critères cliniques de l'efficacité du traitement, en raison de la dynamique lente de progression de la maladie ou l'apparition de la maladie secondaire dans les 4-8 premières semaines de traitement ne sont pas toujours un signe de son insuffisance et ne peut pas être suffisamment objectif.

Une tâche non moins importante dans le traitement des patients infectés par le VIH est la suppression de la flore opportuniste (opportuniste), qui complique l'évolution de la maladie sous-jacente et menace la vie du patient. A cette fin, les médicaments antibactériens sont largement utilisés, y compris divers antibiotiques, sulfamides et autres.

Pour traiter l'infection par le VIH, une thérapie antirétrovirale spécifique est utilisée. Le but de la combinaison (très active) un traitement antirétroviral (ARV) VIH est la suppression maximale de la réplication virale à des niveaux indétectables au long terme au maximum, pour maintenir ou restaurer le système immunitaire, ainsi que la prévention de la progression de la maladie et les complications du VIH (infections opportunistes).

Le premier schéma de traitement correctement sélectionné donne le meilleur effet, et l'enfant peut y être pendant de nombreuses années. Avec des médicaments mal choisis, il est nécessaire de remplacer la thérapie. À chaque remplacement subséquent de médicaments, l'efficacité de la thérapie antirétrovirale est réduite de 20 à 30%.

Ceci est particulièrement important dans le traitement des enfants infectés par le VIH, car la quantité de médicaments antirétroviraux dans la pratique des enfants est limitée.

Actuellement, il existe les principales recommandations suivantes pour le traitement des enfants séropositifs dans le monde:

• "Recommandations sur la thérapie antivirale pour l'infection par le VIH chez les enfants" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Recommandations sur la thérapie antivirale pour l'infection par le VIH chez les enfants" PENTA, 2004 - Recommandations européennes;
• "Protocoles de l'OMS pour les pays de la CEI sur la fourniture de soins et de traitement pour le VIH et le SIDA", mars 2004.

Selon l'expérience de travail, les recommandations les plus progressistes sont les recommandations américaines basées sur les résultats des études cliniques les plus récentes. Les recommandations européennes résument l'expérience dans le traitement de l'infection par le VIH chez les enfants accumulés dans les pays européens. Les approches de la tactique du traitement du VIH dans les recommandations américaines et européennes sont très similaires.

Les indications absolues de l'apparition de la multithérapie sont les manifestations cliniques de l'infection par le VIH et / ou d'une immunodéficience sévère.

Au moment de décider de l'utilisation d'une thérapie spécifique, le médecin doit tenir compte du fait que la multithérapie est prescrite à l'enfant à vie (traitement continu), comprend au moins trois médicaments avec un régime 2 à 3 fois par jour. Par conséquent, le traitement HAART doit être administré uniquement en fonction des indications, en tenant compte des caractéristiques individuelles de chaque enfant et du déroulement de l'infection par le VIH dans chaque cas.

Ainsi, la multithérapie ne doit être attribuée à des spécialistes qualifiés que sur des indications absolues, en tenant compte de la préparation de la famille de l'enfant à l'initiation de la thérapie. La clé du succès de la thérapie antirétrovirale est le désir des parents de traiter leur enfant et le strict respect des prescriptions de leur médecin.

Une prescription déraisonnable de HAART peut réduire considérablement la qualité de vie d'un enfant.

Chez les enfants de la première année de vie, le principal critère de prescription est le degré d'immunosuppression. Le niveau de charge virale chez les nourrissons ne constitue pas une indication pour la nomination d'un HAART.

La quantité d'ARN du VIH chez les nourrissons est significativement plus élevée que chez les enfants plus âgés et les adultes, et les manifestations cliniques de l'infection par le VIH peuvent être assez rares. Le niveau de charge virale du VIH n'est pas un critère pronostique de l'évolution de la maladie chez les enfants de la première année de vie.

Dans le même temps, une immunodéficience sévère, quel que soit le niveau de charge virale, est un signe pronostic défavorable et constitue une indication pour la nomination d'un HAART.

Indications de HAART chez les enfants de moins de 12 mois (Lignes directrices pour le traitement antirétroviral de l'infection à VIH chez les enfants, CDC 2005)

Catégories cliniques	Lymphocytes T CD4	Charge virale	Recommandations
Présence de symptômes (catégories cliniques A, B ou C)	<25% (catégorie immunologique 2 et pi 3)	Tout	Traiter
Stade asymptomatique (catégorie I)	> 25% (catégorie immunologique 1)	Tout	La possibilité de thérapie

Indications pour le traitement antirétroviral précoce chez les enfants> 1 an

Catégories cliniques	Lymphocytes T CD4	Charge virale	Recommandations
SIDA (catégorie clinique C)	<15% (catégorie immunologique 2 ou 3)	Tout	Traiter
Présence de symptômes (catégories cliniques A. B ou C)	15% -25% (catégorie immunologique 2)	> 100 000 copies / ml	La possibilité de thérapie
Stade asymptomatique (catégorie N)	> 25% (catégorie immunologique I)	<100 000 copies / ml	Il n'y a pas besoin de thérapie

Chez les enfants âgés de plus de 1 an avec la nomination de HAART, en plus du degré d'immunosuppression, le niveau de charge virale est également pris en compte. Selon les États-Unis et l'Europe, le risque de développer le sida et la mort au cours de l'année dans ce groupe d'âge augmente considérablement avec une charge virale de plus de 100 000 copies / ml.

La thérapie antivirale combinée pour les enfants avec le VIH a commencé à être réalisée depuis 1997.

Le traitement médicamenteux contre l'infection par le VIH comprend une thérapie de base (qui est déterminée par le stade de la maladie et le taux de lymphocytes CD4), ainsi que le traitement des maladies secondaires et concomitantes.

Actuellement, la principale composante du traitement anti-VIH est la thérapie antirétrovirale, avec laquelle il est possible de parvenir à une évolution contrôlée de la maladie, c'est-à-dire que malgré l'impossibilité de guérison complète, il est possible d'arrêter la progression de la maladie. La thérapie antirétrovirale devrait être administrée pour la vie, un cours continu.

Conditions de prescription de HAART (Guide PENTA sur la thérapie antirétrovirale, 2004)

Nourrissons

1. Clinique
   • Démarrer tous les nourrissons au stade B ou C (SIDA) par CDC
2. Marqueurs de substitution
   • Commencer tous les bébés avec CD4 <25-35%
   • Il est recommandé de commencer avec une charge virale> 1 million d'exemplaires / ml

Enfants âgés de 1 à 3 pp

1. Clinique
   • En commençant par tous les enfants au stade C (SIDA)
2. Marqueurs de substitution
   • Démarrer tous les enfants avec CD4 <20%
   • Il est recommandé de commencer avec une charge virale> 250 000 copies / ml

Enfants âgés de 4-8 ans

1. Clinique
   • En commençant par tous les enfants au stade C (SIDA)
2. Marqueurs de substitution
   • Démarrer tous les enfants avec CD4 <15%
   • Il est recommandé de commencer avec une charge virale> 250 000 copies / ml

Enfants âgés de 9-12 ans

1. Clinique
   • Démarrer tous les enfants et le stade C (SIDA)
2. Marqueurs de substitution
   • Démarrer tous les enfants avec CD4 <15%
   • Il est recommandé de débuter avec une charge virale> 250 000 copies / ml

Adolescents âgés de 13-17 ans

1. Clinique
   • En commençant par tous les enfants au stade C (SIDA)
2. Marqueurs de substitution
   • Démarrer tous les adolescents avec CD4 abs. La quantité de 200-350 cellules / mm ³

Pendant le traitement, des enquêtes sont menées, dont le but est de surveiller son efficacité et sa sécurité. D'une manière planifiée, ces examens sont effectués 4 et 12 semaines après le début du traitement, puis toutes les 12 semaines.

Les groupes suivants de médicaments antirétroviraux sont utilisés:

1. Préparations bloquant le processus de transcription inverse (synthèse d'ADN viral sur la matrice d'ARN viral) - Inhibiteurs de la transcriptase inverse, Parmi eux, on distingue deux groupes de médicaments:
   • des analogues nucléosidiques (NRTI) nucléosides molécule modifiée) incorporer dans le brin d'ADN synthétisé et d'arrêter la poursuite de son assemblage: azidothymidine (AZT), phosphazide (P-AZT), la stavudine (d4T), didazonin (ddl), la zalcitabine (ddC), la lamivudine ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • analogues non-nucléosidiques (NNRTIs) bloquant l'enzyme virale nécessaire à la transcription inverse - transcriptase inverse: éfavirenz (EFV), névirapine (NVP).
2. Les médicaments qui inhibent la formation de protéines complètes du VIH et, finalement, l'assemblage de nouveaux virus - inhibiteurs proteaey (IL) du VIH: sakvinanir (SQV), l'indinavir (IDV), le nelfinavir (NFV), le ritonavir (RTV), le lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Les médicaments qui affectent les récepteurs utilisés par le virus pour infiltrer le VIH dans la cellule hôte sont des inhibiteurs de fusion.

Beaucoup de ces médicaments sont utilisés sous différentes formes posologiques (y compris celles destinées au traitement des jeunes enfants). En outre, les préparations combinées contenant deux médicaments ou plus dans un comprimé (capsule) sont enregistrées.

La combinaison de deux INTI est la base de divers schémas thérapeutiques antirétroviraux.

Pour les enfants, des schémas thérapeutiques sont recommandés, y compris 2 INTI et 1 IP ou 2 INTI et 1 NNI0T.

Lors de la sélection du régime de traitement optimal pour un patient particulier est pris en compte: l'efficacité et la toxicité des médicaments, la possibilité de combiner ensemble, la tolérance par le patient, la facilité de la prise de médicaments - essoufflement combinaison de réception des médicaments antirétroviraux avec des médicaments qui sont utilisés (ou à appliquer est possible) pour le traitement de les maladies secondaires et associées du patient.

Des critères cliniques et de laboratoire sont utilisés pour évaluer l'efficacité de HAART.

Parmi les critères de laboratoire pour évaluer l'efficacité du traitement, le plus instructif est le taux de lymphocytes CD4 et la concentration d'ARN du VIH.

Avec une HAART correctement sélectionnée, le taux d'ARN-VIH devrait diminuer d'environ 10 fois 4-3 semaines après son initiation, et après 12-24 semaines de traitement, il est inférieur au niveau de détection (inférieur à 400 ou 50 copies par ml). Le nombre de lymphocytes CD4 est également augmenté de 12 à 24 semaines après l'apparition de la multithérapie.

De plus, avec une HAART efficace, le taux d'ARN du VIH devrait être inférieur au niveau de détection, mais des augmentations ne dépassant pas 1000 copies / ml sont possibles. Ni l'augmentation du niveau de lymphocytes CD4 régressent les maladies secondaires.

Si multithérapie est inefficace et il ne concerne pas les violations de l'administration du médicament, la prise de médicaments et antagonistes, etc., nous recommandons de procéder à un test de résistance du virus aux médicaments, et la nomination d'un nouveau régime de traitement basé sur les résultats de ce test.

Prévision

Très lourd. Aux formes cliniquement exprimées, la létalité est d'environ 50%. Du diagnostic à la mort, de 2-3 mois à 2 ans et plus. En aucun cas, les fonctions immunitaires normales sont restaurées spontanément ou sous l'influence du traitement. Parmi les patients diagnostiqués avant 1982, environ 90% sont décédés jusqu'à présent. Cependant, on a récemment rapporté un pronostic plus favorable, en particulier dans le cas d'une infection par le VIH du second type. Les patients atteints de sarcome de Kaposi ont un meilleur pronostic que les patients ayant des infections opportunistes. On pense que les patients atteints de sarcome de Kaposi ont moins de dommages au système immunitaire.

Le pronostic chez les enfants est plus grave que chez les adultes. Les enfants meurent d'infections opportunistes et rarement du sarcome de Kaposi et d'autres blastomes.