Traitement du cholangiocarcinome

Le traitement du cholangiocarcinome est chirurgical

Si le cholangiocarcinome est localisé dans la partie distale du système biliaire, il peut être excisé; le taux de survie à un an est d'environ 70 %. Si la localisation est plus proximale, l'ablation tumorale est associée à une résection hépatique pouvant aller jusqu'à une lobectomie; dans ce cas, la bifurcation de la voie biliaire principale est excisée et une anastomose hépatico-jéjunale bilatérale est réalisée.

Certains auteurs préconisent l'ablation du lobe caudé, car 2 à 3 canaux biliaires de ce lobe se jettent dans les canaux hépatiques directement à proximité du lieu de leur confluence, et par conséquent la probabilité qu'ils soient affectés par une tumeur est élevée.

La proportion de cholangiocarcinomes résécables dans les centres spécialisés est passée de 5 à 20 % dans les années 1970 à 40 % ou plus dans les années 1990. Ceci est dû à un diagnostic et une orientation plus précoces des patients vers ces centres, à un examen préopératoire plus précis et complet, et à une intervention chirurgicale plus radicale. La complexité de l'intervention est due à la nécessité d'exérèse de la tumeur au sein de tissus sains. La survie moyenne après résection étendue du cholangiocarcinome de la porte hépatique est de 2 à 3 ans; la qualité de vie est relativement bonne pendant la majeure partie de cette période. Avec la résection locale des tumeurs Bismuth de types I et II, la mortalité périopératoire ne dépasse pas 5 %. Pour les lésions de type III, une résection hépatique est nécessaire, ce qui entraîne des taux de mortalité et de complications plus élevés.

La transplantation hépatique pour le cholangiocarcinome est inefficace car dans la plupart des cas, les rechutes surviennent au début de la période postopératoire.

Les interventions chirurgicales palliatives comprennent la formation d'une anastomose du jéjunum avec le canal du segment III du lobe gauche, généralement accessible malgré la lésion du hile hépatique par la tumeur. Dans 75 % des cas, l'ictère peut être éliminé en au moins 3 mois. En cas d'impossibilité de créer une anastomose avec le canal du segment III (atrophie, métastases), une anastomose intrahépatique droite avec le canal du segment V est réalisée.

Méthodes palliatives radiochirurgicales et endoscopiques de traitement du cholangiocarcinome

Avant la chirurgie et dans les tumeurs non résécables, la jaunisse et les démangeaisons peuvent être éliminées par la mise en place d'un stent endoscopique ou percutané.

En cas d'échec de la pose d'un stent endoscopique, celui-ci est associé à une pose percutanée, ce qui permet un succès dans près de 90 % des cas. La complication précoce la plus fréquente est l'angiocholite (7 %). La mortalité à 30 jours varie de 10 à 28 % selon la taille de la tumeur dans le hile hépatique; la survie moyenne est de 20 semaines.

La pose d'un stent transhépatique percutané est également efficace, mais présente un risque plus élevé de complications, notamment de saignements et de fuites biliaires. Les stents et les treillis métalliques, après mise en place par un cathéter de 5 ou 7 F, atteignent un diamètre de 1 cm; ils sont plus coûteux que les stents en plastique, mais leur perméabilité dans les sténoses périampullaires est maintenue plus longtemps. Ces stents peuvent être utilisés pour les sténoses de la région hilaire. Les premières études ont montré que, dans ce cas, ils présentent à peu près les mêmes avantages que les stents en plastique, mais que le chirurgien doit être plus expérimenté lors de leur pose.

Aucune évaluation comparative des interventions palliatives chirurgicales et non chirurgicales n'a été réalisée. Chaque approche présente des avantages et des inconvénients. Les méthodes non chirurgicales doivent être utilisées dans les groupes à haut risque lorsque la survie espérée est faible.

Le drainage biliaire peut être associé à une radiothérapie interne utilisant des fils guides en iridium 192 ou des aiguilles au radium. L'efficacité de cette méthode thérapeutique n'a pas été prouvée. L'utilisation de cytostatiques est inefficace. La radiothérapie à distance, selon des études rétrospectives, présente une certaine efficacité, non confirmée par des essais randomisés. Le traitement symptomatique vise à corriger la cholestase chronique.

Pronostic du cholangiocarcinome

Le pronostic dépend de la localisation de la tumeur. Lorsqu'elles sont distales, les tumeurs sont plus souvent résécables que lorsqu'elles sont localisées dans la porte hépatique.

Le pronostic des tumeurs plus différenciées est meilleur que celui des tumeurs indifférenciées. Le pronostic est plus favorable pour les cancers polypoïdes.

Le taux de survie sans résection est de 50 % à 1 an, de 20 % à 2 ans et de 10 % à 3 ans. Ces données montrent que certaines tumeurs se développent lentement et métastasent à un stade avancé. L'ictère peut être traité chirurgicalement ou par stenting endoscopique ou percutané. Le risque vital est moins lié au degré de malignité de la tumeur qu'à sa localisation, qui peut la rendre non résécable. Après l'exérèse tumorale, l'espérance de vie moyenne des patients augmente, ce qui rend nécessaire un examen approfondi avant toute intervention chirurgicale.