Traitement du cancer du rein avec métastases aux poumons

En Ukraine, le cancer du rein se classe au 8e rang en termes de morbidité oncologique chez les hommes et au 12e rang chez les femmes. La situation est aggravée par le fait qu'au moment du traitement initial, 32 à 34 % des patients présentent des métastases à distance (Ml), et que chez 30 à 40 % des patients opérés radicalement, ces métastases apparaissent ultérieurement. Ainsi, plus de la moitié des patients atteints d'un cancer du rein sont confrontés au problème des métastases à distance.

Le plus souvent, les métastases à distance du cancer du rein se développent dans les poumons. Les patients atteints de cette pathologie peuvent être divisés en deux groupes:

• patients présentant des métastases pulmonaires détectées lors de la consultation initiale (Ml);
• patients ayant subi une néphrectomie radicale et dont les métastases pulmonaires se sont développées plus tard (MO).

Historiquement, le traitement du cancer du rein métastatique a connu plusieurs étapes: la première étape consistait uniquement en l’ablation chirurgicale des métastases; la deuxième, à partir du milieu des années 1970, impliquait un traitement combiné, comprenant une intervention chirurgicale et une immunothérapie ultérieure; la troisième étape, depuis 2006, impliquait un traitement combiné, qui impliquait souvent une intervention chirurgicale et une thérapie ciblée (TT).

L'utilisation de thérapies ciblées a démontré une efficacité suffisante, ce qui a conduit certains spécialistes à s'interroger sur l'opportunité d'interventions chirurgicales pour ce groupe de patients. Cependant, la plupart des chercheurs continuent de penser que l'association d'un traitement chirurgical et d'une thérapie ciblée donne les meilleurs résultats.

Au Centre régional antitumoral de Donetsk, 16 patients ont été opérés d'un cancer du rein et ont également bénéficié d'une ablation chirurgicale de métastases pulmonaires. Chez 6 d'entre eux, des métastases pulmonaires ont été détectées dès le diagnostic (Ml), et chez 10 (MO), elles sont apparues quelque temps après un traitement radical.

Traitement chirurgical des métastases pulmonaires en M1

Parmi les 6 patients atteints de MI 5, une néphrectomie palliative avec résection pulmonaire (lobectomie, ablation tumorale, résection atypique) a été réalisée, et un patient a subi une résection pulmonaire seule (lobectomie) sans néphrectomie palliative. Un patient de ce groupe, ayant subi une néphrectomie palliative, est décédé en postopératoire après une lobectomie des suites d'une embolie pulmonaire. Deux patients sont décédés beaucoup plus tard des suites d'une progression tumorale, ayant vécu en moyenne 19,9 mois. Deux patients ayant subi une néphrectomie et une résection pulmonaire sont toujours en vie et ont vécu respectivement 2,0 et 44,5 mois.

Une mention spéciale doit être faite au traitement de 2 patients atteints d'un cancer du rein métastatique primitif (Ml).

Le patient A., né en 1946, a reçu un diagnostic de calcinome du rein droit T3N0M1 (pulmonum) en 2003. Une néphrectomie palliative a été réalisée. Conclusion histologique: carcinome rénal peu différencié, hyperplasie du tissu lymphoïde au niveau des ganglions lymphatiques. Le patient a ensuite bénéficié de deux cycles d'immunothérapie par Reaferon à 6 millions d'unités. Cependant, une évolution défavorable a été constatée dans le contexte de l'immunothérapie et, au cours des cinq années suivantes, il a subi cinq interventions chirurgicales pour retirer des métastases pulmonaires (quatre résections atypiques et une lobectomie). Actuellement, le patient est en vie et ne présente aucun signe de maladie persistante.

Il convient de noter qu'en cas de métastases bilatérales pulmonaires, la réalisation de plusieurs interventions (néphrectomie cytoréductrice et thoracotomies successives de différents côtés avec ablation des métastases pulmonaires) est considérée, à juste titre, comme un processus long et douloureux. Avec l'avènement et le développement des interventions thoracoscopiques, les métastasectomies thoracoscopiques bilatérales en un temps se sont largement répandues. Parallèlement, notre expérience montre qu'avec une révision peropératoire visuelle et palpatoire minutieuse, il est parfois possible de détecter un nombre significativement plus important de petites métastases qu'avec la TDM. La détection de ces métastases semble également difficile avec la vidéothoracoscopie.

Traitement chirurgical des métastases pulmonaires en M0

Dix patients atteints d'un cancer du rein (CR) ont subi une résection pulmonaire (énucléation tumorale, résection atypique, lobectomie, pleuropulmonectomie) en clinique pour des métastases apparues après un délai de 6 à 242 mois (20,2 ans) après le traitement radical. En moyenne, les métastases ont été détectées après 88,8 mois (7,4 ans).

Parmi les 10 patients de ce groupe, 8 sont vivants et 2 sont décédés suite à la progression tumorale. L'espérance de vie moyenne des deux patients décédés est de 34,2 mois à compter du diagnostic et de 11 mois après la résection pulmonaire.

Chez 8 patients actuellement en vie, le temps après la résection pulmonaire variait de 12 jours à 993 jours (32,7 mois), avec une moyenne de 17,7 mois.

Cinq patients ont subi deux et trois résections pulmonaires à un intervalle de 1 à 5 mois. Parmi eux, trois sont en vie et ont vécu en moyenne 24,3 mois (2,0 ans) après la première résection pulmonaire.

La durée moyenne de survie des patients diagnostiqués avec un cancer du rein (CR), qui ont reçu un traitement radical et qui ont ensuite développé des métastases pulmonaires mais n'ont pas subi de résection pulmonaire, était de 18,4 mois après néphrectomie (9 patients sont décédés en raison de la progression tumorale).

Le cas du patient K., qui a subi une néphrectomie radicale pour un carcinome du rein droit T3N0M0, est particulièrement remarquable. Trois ans plus tard, des métastases ont été découvertes dans les deux poumons. Plusieurs métastases ont été retirées des deux poumons, une par une. Un an plus tard, la métastase du sinus maxillaire a été retirée. Il suit actuellement un traitement ciblé; il n'existe aucune donnée sur l'évolution de la maladie.

Outre le traitement chirurgical, tous les patients ont reçu une immunothérapie, principalement de l'intron-A à des doses de 6 à 9 millions d'unités tous les deux jours, la dose de traitement étant comprise entre 30 et 60 millions d'unités. Le nombre de traitements variait de 3 à 5. Trois patients ont reçu une thérapie ciblée par Nexavar. Aucune complication grave n'a été observée avec l'immunothérapie et la thérapie ciblée. Cependant, l'absence de facteurs pronostiques quant à son efficacité constitue un inconvénient majeur du traitement conservateur.

À la suite du traitement et de l’observation à long terme, les conclusions suivantes peuvent être tirées.

En présence de métastases du cancer du rein aux poumons (Ml), la néphrectomie palliative et l'ablation chirurgicale des métastases pulmonaires peuvent non seulement prolonger la vie des patients, mais aussi en guérir certains.

Si le cancer du rein métastase aux poumons, plusieurs interventions chirurgicales sont justifiées.

En présence de métastases dans les deux poumons, la réalisation d'opérations thoracoscopiques bilatérales en un temps réduit le nombre d'opérations et améliore la qualité de vie des patients.

Le recours à une thérapie ciblée, et lorsque cela n’est pas possible, à l’immunothérapie, peut améliorer les résultats du traitement chirurgical.

Professeur agrégé A. G. Kudryashov, professeur A. Yu. Popovich, docteur en médecine Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Traitement du cancer du rein avec métastases pulmonaires // Revue médicale internationale - n° 4 - 2012