Traitement des démangeaisons cutanées

La méconnaissance de la physiopathologie du prurit explique la difficulté de choisir une option thérapeutique efficace. En cas de prurit, toute mesure thérapeutique doit viser en priorité le traitement de la maladie sous-jacente. De plus, les facteurs déclenchants tels que la sécheresse cutanée, le contact avec des irritants, les mesures dégraissantes (pansements alcoolisés), la consommation de certains aliments (alcool, épices) et les variations de température ambiante doivent être évités. L'utilisation prolongée d'allergènes de contact potentiels (antihistaminiques, anesthésiques locaux) doit être évitée, ainsi que la doxépine (antihistaminique potentiel), utilisée avec succès en application locale dans la dermatite atopique, mais qui, en raison de sa structure chimique et de l'activité accrue des lymphocytes T, présente un fort degré de sensibilisation.

Des mesures d'accompagnement (éviter le stress, training autogène, aide d'un psychologue, correction de l'influence de l'environnement psychosocial; vêtements appropriés, douche, enveloppements humides; si nécessaire, lubrification de la peau avec de l'urée, qui a un effet antiprurigineux direct) peuvent soulager les démangeaisons.

Selon la maladie sous-jacente, il est conseillé d'inclure dans la prescription des corticostéroïdes, des anesthésiques (phénol, camphre, menthol, polidocanol), du clioquénol, du résorcinol, du goudron dans des bases appropriées. La neurostimulation électrique transcutanée ou l'acupuncture peuvent être utilisées en traitement d'appoint. Une nouveauté dans le traitement des démangeaisons est l'utilisation de la capsaïcine. La capsaïcine est un alcaloïde extrait du paprika (poivre).

Le traitement des démangeaisons repose sur trois aspects. Premièrement, l'approche causale consiste à éliminer l'agent pathogène spécifique. Si cela n'est pas possible, ou pas assez rapidement, on peut tenter d'atténuer les symptômes, par exemple en agissant sur la libération de médiateurs des démangeaisons. En cas d'échec, on peut tenter de moduler les facteurs aggravants des démangeaisons afin de rendre les symptômes tolérables.

Un traitement causal peut éliminer efficacement les symptômes des formes aiguës et modérées de démangeaisons, si les causes sont clairement identifiées. Ainsi, dans la plupart des cas, il est possible d'éliminer l'allergène responsable de l'urticaire aiguë ou d'autres exanthèmes allergiques (médicaments; allergènes alimentaires; pseudo-allergènes comme l'aspirine et les additifs alimentaires; irritants physiques comme le froid, la pression et les rayons UV). Il en va de même pour les allergènes de contact. Les parasites peuvent également être éliminés par l'application de produits appropriés, en usage externe ou interne. Chez certains patients présentant des tumeurs malignes à l'origine des démangeaisons, un traitement chirurgical ou médical réussi permet la disparition des symptômes, avec leur réapparition en cas de rechute. Dans les maladies lymphoprolifératives, selon des études récentes, les démangeaisons et la douleur elles-mêmes répondent à l'interféron alpha. Le traitement efficace d'autres maladies internes (insuffisance rénale chronique, maladie hépatique, diabète sucré) permet également de soulager, voire de faire disparaître, les démangeaisons. En cas de démangeaisons accompagnées de troubles névrotiques ou mentaux, une psychothérapie avec élimination des facteurs de stress ou un traitement par tranquillisants, hypnose ou acupuncture peuvent être efficaces.

En pratique clinique, dans de nombreuses maladies et processus pathologiques avec prurit d'origine inconnue, il est impossible d'éliminer la maladie sous-jacente ou d'éviter l'agent pathogène. C'est ici que commence l'art médical de soulager le prurit, soit en agissant sur l'action des médiateurs du prurit sur l'organe cible, les terminaisons nerveuses libres, soit en modulant la transmission du prurit le long des voies nerveuses périphériques et centrales.

L'histamine est le seul vecteur fiable du prurit identifié en conditions expérimentales et pathologiques. Par conséquent, dans la plupart des mastocytoses, le prurit et les éruptions papuleuses peuvent être traités par des antihistaminiques, mais les rougeurs réflexes sont moins efficaces. Les antihistaminiques plus anciens, à effet sédatif central, diffèrent peu, dans leur action sur le prurit et les éruptions vésiculaires, des nouveaux médicaments non sédatifs. Le prurit principalement induit par l'histamine survient dans l'urticaire aiguë et certaines formes d'urticaire chronique, ainsi que dans certaines formes d'urticaire physique, telles que l'urticaire mécanique et pigmentée, chez la plupart des patients atteints d'urticaire cholinergique. Les démangeaisons pendant la cicatrisation, après piqûres d'insectes et contact avec des plantes (par exemple, les orties) sont causées par les mastocytes ou l'histamine.

Les antihistaminiques non sédatifs suppriment complètement les démangeaisons chez 70 % des patients atteints d'urticaire chronique, et les autres patients présentent une amélioration. Chez les patients atteints d'eczéma, la plupart des études contrôlées ne montrent aucune réponse aux différents antihistaminiques. Les antihistaminiques, qui agissent également sur la libération de médiateurs par les mastocytes et la migration des éosinophiles, présentent, au contraire, une certaine efficacité dans la dermatite atopique (cétirizine, loratadine). En général, les antihistaminiques sont classés comme peu efficaces, voire inefficaces, dans le traitement des démangeaisons liées à l'eczéma. Les antihistaminiques locaux ont une action limitée dans ces mêmes maladies et doivent être évités chez les enfants en raison des effets secondaires systémiques potentiels (sensibilisation de contact) en cas d'application sur de grandes surfaces.

Le faible effet des antihistaminiques dans de nombreuses dermatoses inflammatoires contraste avec la réponse rapide aux démangeaisons des glucocorticoïdes, qui suppriment d'autres paramètres inflammatoires ainsi que les symptômes de démangeaisons. En l'absence de contre-indications, les corticostéroïdes sont utilisés par voie systémique dans les maladies aiguës (urticaire aiguë, eczéma de contact aigu). En revanche, ils sont contre-indiqués dans les maladies chroniques, sauf pour le traitement à court terme des exacerbations.

La photochimiothérapie (PUVA) peut réduire le prurit dans certaines maladies mastocytaires et inflammatoires. Parmi les exemples, on peut citer le prurigo nodulaire, le prurit paranéoplasique, l'urticaire pigmentaire et le syndrome hyperéosinophilique. Dans la photourticaire, la thérapie UV est davantage utilisée pour « durcir » la peau ou induire une tolérance. L'effet de la thérapie UV est de courte durée, légèrement supérieur à la durée du traitement, et la PUVA elle-même peut provoquer un prurit chez certains patients.

La cyclosporine A est efficace, même à faible dose (5 mg/kg de poids corporel par jour), contre l'eczéma, l'urticaire et la dermatite atopique, soulageant les démangeaisons. Cependant, elle n'est pas parfaite, car les rechutes surviennent rapidement après l'arrêt du médicament. De plus, c'est un agent potentiellement néphrotoxique.

En cas de cholestase intrahépatique avec diminution des acides biliaires endogènes sériques, en particulier de l'acide cholique, suite à un traitement par cholestyramine ou acide ursodésoxycholique, les démangeaisons chroniques associées à la phosphatase alcaline sont significativement réduites. Selon les données les plus récentes, chez l'adulte et l'enfant, les démangeaisons cholestatiques répondent bien à la rifampicine, bien que ses effets secondaires importants, les éventuels effets croisés avec d'autres médicaments et le coût relativement élevé du traitement doivent être pris en compte. L'effet relativement positif de la cholestyramine est mentionné, et il peut être encore renforcé par l'utilisation simultanée d'une thérapie UV. Les antagonistes de la morphine (naloxone, nalméfène) et la plasmaphérèse sont modérément efficaces. Les interventions chirurgicales (drainage du liquide biliaire – stomie, transplantation hépatique si indiquée) améliorent considérablement les symptômes des démangeaisons.

Dans le traitement des démangeaisons, en plus des mesures modulatrices générales, il est important de réduire l'inflammation. Peu importe la méthode: par l'utilisation de glucocorticoïdes externes ou, dans les cas très graves, par un traitement systémique à la ciclosporine. Il est important de réduire l'infiltration des lymphocytes T, entraînant la libération de médiateurs inflammatoires dans l'épiderme. La xérose atopique constitue un autre aspect du traitement et nécessite l'utilisation de substances fixant l'eau. L'urée est donc fondamentalement indiquée, ainsi que le goudron, qui apaise les démangeaisons et réduit l'hyperprolifération des kératinocytes et la lichénification. Les démangeaisons en cas d'inflammation cutanée aiguë et de dermatite atopique chronique doivent être traitées différemment. Les stades subaigus peuvent être traités par rayonnement UV, mais il arrive que l'irradiation UVA supprime l'inflammation et les démangeaisons même en phase aiguë. Si des antihistaminiques sont utilisés, ils le seront principalement le soir et uniquement avec des sédatifs.

Il est recommandé aux patients présentant des démangeaisons cutanées de traiter les affections concomitantes. Un régime alimentaire est prescrit, excluant les allergènes trophiques obligatoires et individuels: blanc d'œuf, bouillon de viande, chocolat, épices, sucreries, alcool; la consommation de sel de table, de produits fumés et en conserve est limitée. Le lait fermenté et les produits végétaux sont indiqués.

En tant que traitement symptomatique, on peut utiliser des sédatifs (valériane, agripaume, tranquillisants); des antihistaminiques (suprastine, fenkarol, diazoline, éroline, loratadine); des désensibilisants (hémodez, préparations à base de calcium, thiosulfate de sodium); des anesthésiques (solution de novocaïne à 0,5 %, solution de trimécaïne à 1 %); des entérosorbants (belosorb, charbon actif, polysorb, polyphepan).

Traitement local. L'application topique comprend les poudres, les solutions hydroalcooliques, les suspensions agitées, les pâtes et les pommades. L'effet antiprurigineux dépend de la forme galénique. Les agents suivants, de compositions diverses, ont un effet antiprurigineux local: menthol à 0,5-2 %; thymol à 1-2 %; anesthésine à 1-2 %; phénol (acide carbolique) à 1-2 %; alcools (résorcinol à 1-2 %, salicylique à 1-2 %, camphre; éthylique à 30-70 % ); solutions d'acide citrique à 1-2 %; infusions de camomille et de plantes médicinales. En l'absence d'effet, les zones prurigineuses peuvent être lubrifiées brièvement avec des pommades corticoïdes (locoid, elokom, advantan, flucinar, fluorocort).

L'action antiprurigineuse est assurée par les bains d'hydrogène sulfuré; les bains à la décoction d'écorce de chêne, la succession (50-100 g), le son (300-500 g par bain); les bains de mer; les bains à l'extrait de pin, au sel marin et à l'amidon. Température de l'eau: 38 °C, durée: 15-20 minutes, 10-20 bains par cure.

L'hypnose, l'électrosommeil, l'acupuncture, la ponction laser, la thérapie magnétique, la thérapie UHF, la réflexothérapie biorythmique et la phonophorèse à l'hydrocortisone sont présentés.

Chez les patients à prédisposition atopique, les rétinoïdes peuvent provoquer des démangeaisons au lieu de les atténuer. Cependant, dans le lichen plan, le lichen scléreux et le lichen atrophique, les démangeaisons disparaissent en quelques jours, même à faibles doses (étrétinate ou isotréténoïne 10 à 20 mg par jour). Les manifestations cutanées, en revanche, ne répondent pas nécessairement au médicament. Il en va de même pour un traitement topique par crème à base d'œstrogènes à 2 % ou de testostérone.

Pour traiter les démangeaisons périanales généralisées, il convient d'abord d'éliminer la cause de la maladie et de normaliser l'hygiène de la région anale. Il convient d'éviter les aliments irritants tels que les agrumes et les épices. Il est ensuite recommandé d'injecter 5 % de phénol dans de l'huile d'amande dans le tissu sous-cutané de l'anus distal; cette méthode permet une guérison dans 90 % des cas.

Si la cause des démangeaisons est inconnue ou si les options thérapeutiques mentionnées ci-dessus ont été épuisées, des mesures de soulagement peuvent être utilisées. Cela comprend, en premier lieu, des soins cutanés réguliers avec des agents externes huileux, surtout chez les personnes âgées. Chez les patients souffrant de démangeaisons aquagéniques, c'est le traitement de choix.

Les patients peuvent réduire considérablement les démangeaisons grâce au training autogène. Il est conseillé de demander aux patients souffrant de démangeaisons comment ils se lavent habituellement. Un lavage trop fréquent à l'eau chaude et une utilisation excessive de savon entraînent une diminution de la lubrification naturelle de la peau et un dessèchement cutané, favorisant ainsi les démangeaisons. L'air chaud et sec des appareils de chauffage et la chaleur des draps sont des facteurs aggravant l'état du patient. Les patients signalent souvent un soulagement des démangeaisons nocturnes après une douche froide. Il est également nécessaire d'appliquer une lubrification cutanée supplémentaire.

En résumé, les démangeaisons ne sont contrôlées que dans une mesure limitée par les agents pharmacologiques modernes. Font exception les réactions urticariennes, qui répondent bien aux antihistaminiques, et les options thérapeutiques récemment découvertes pour traiter les démangeaisons chroniques liées à l'insuffisance rénale et aux maladies hépatiques. Les démangeaisons liées à l'eczéma chronique répondent aux corticostéroïdes, mais leurs effets secondaires sont inacceptables pour un traitement à long terme. En général, la recherche de la cause des démangeaisons est essentielle à la réussite d'une thérapie ciblée. De plus, chez la plupart des patients, les démangeaisons peuvent être soulagées par une utilisation judicieuse des méthodes et agents thérapeutiques actuellement disponibles.