Traitement de l'obésité

L'objectif principal du traitement de l'obésité est de réduire ou de prévenir la prise de poids, tout en réduisant impérativement le risque de maladies liées à l'obésité. En cas de maladie préexistante, un contrôle adéquat des troubles déjà développés est essentiel. Cela peut être réalisé en réduisant l'apport calorique des aliments en dessous des dépenses énergétiques quotidiennes. La base nutritionnelle repose sur une alimentation hypocalorique équilibrée, en réduisant la consommation de matières grasses à moins de 30 % de l'apport calorique quotidien, un apport suffisant en protéines (15 % de l'apport calorique quotidien) et en glucides (55 à 60 % de l'apport calorique quotidien), ainsi que des vitamines et des minéraux en fonction des besoins quotidiens. Il est important de limiter les sucres et les aliments riches en glucides facilement digestibles (melons, raisins, bananes, dattes); d'exclure les arômes et les substances extractives; de privilégier les aliments riches en fibres, qui favorisent une satiété rapide, accélèrent le transit intestinal et réduisent ainsi l'absorption des nutriments. L'inclusion de graisses végétales et la prise de repas fractionnés (5 à 6 fois par jour) sont indispensables. L'utilisation des jours de jeûne: fruits et légumes, poisson, viande, kéfir, etc.

Les régimes allégés contenant 500 à 800 kcal, par exemple avec une restriction drastique des glucides et une augmentation des apports en protéines ou en lipides, ne présentent aucun avantage par rapport à un régime hypocalorique équilibré. Les régimes allégés, avec une réduction importante des apports caloriques, sont recommandés pour de courtes périodes et en milieu hospitalier. En ambulatoire, la perte de poids recommandée est estimée à 800 à 1 000 g/semaine.

Le jeûne est utilisé de manière limitée, uniquement dans les hôpitaux en cas d'obésité sévère sous surveillance médicale attentive en raison de la possibilité de développer de graves complications: diminution des défenses de l'organisme et infections intercurrentes fréquentes, perte importante de protéines principalement par le tissu musculaire, modifications végétatives-vasculaires sévères, anémie, troubles nerveux et émotionnels et altération de la fonction hépatique et rénale.

La perte de poids initiale lors d'un régime hypocalorique est due à l'augmentation du métabolisme des glucides et à la perte de liquide. Avec une perte de poids plus importante, la majeure partie des dépenses énergétiques de l'organisme est couverte par l'accélération du métabolisme des graisses. On distingue donc deux phases de perte de poids: la phase I, rapide grâce au catabolisme du glycogène et des protéines et à l'excrétion d'eau; la phase II, lente grâce au catabolisme des graisses.

Dans le contexte de régimes restrictifs, le métabolisme de base diminue, ce qui contribue à la conservation de l'énergie et à l'efficacité des mesures diététiques. Par conséquent, pendant le traitement, il est nécessaire de réévaluer périodiquement l'apport calorique quotidien. Une condition indispensable à l'efficacité du traitement est la pratique d'exercices physiques pour augmenter le métabolisme de base en augmentant la mobilisation et le métabolisme des graisses, en maintenant, voire en augmentant, la synthèse des protéines dans les muscles squelettiques, tout en ralentissant leur destruction et en augmentant l'efficacité de l'insuline.

Le traitement médicamenteux est un élément important du traitement et est utilisé en association avec un régime hypocalorique dans le cadre d'une activité physique accrue. Il facilite le respect des recommandations diététiques et favorise une perte de poids plus rapide et plus intense. Il contribue également à maintenir le poids corporel atteint et à prévenir sa prise. Le traitement médicamenteux est indiqué chez les patients obèses (IMC > 30 kg/m² ⁾, ainsi que chez ceux dont l'IMC est > 27 kg/m² ^en association avec une obésité abdominale, une prédisposition héréditaire aux maladies associées à l'obésité, ainsi que chez les patients présentant un risque élevé de développer ou ayant déjà développé des maladies concomitantes (dyslipidémie, hyperinsulinémie, diabète de type II, hypertension artérielle, etc.). Le traitement médicamenteux est déconseillé aux enfants, aux femmes enceintes et allaitantes. Selon leur mécanisme d'action, les médicaments contre l'obésité peuvent être classés en trois groupes:

1. réduire la consommation alimentaire;
2. augmentation de la consommation d’énergie;
3. réduire l'absorption des nutriments.

Les médicaments du premier groupe (phentermine, mazindol (teronac), fenfluramine (minifage), dexfenfluramine (izolipan), sibutramine, fluoxétine, phénylpropanolamine (trimex)) agissent principalement sur le système sérotoninergique, stimulant la libération de sérotonine dans l'espace synaptique et/ou inhibant sa recapture. La stimulation des structures sérotoninergiques entraîne une suppression de l'appétit et une diminution de la quantité de nourriture ingérée. Les médicaments du deuxième groupe (éphédrine/caféine, sibutramine) augmentent l'activité du système nerveux sympathique. La sibutramine a un effet combiné et stimule non seulement l'activité sérotoninergique, mais aussi l'activité adrénergique. Par conséquent, la prise de ce médicament s'accompagne d'une diminution de l'appétit et d'une augmentation de la dépense énergétique. Effets secondaires possibles des médicaments de ces groupes: sécheresse buccale, nausées, diarrhée, irritabilité, étourdissements, troubles du sommeil, hypertension artérielle pulmonaire primitive (dexphenfluramine), valvulopathie (fenfluramine/phentermine), légère augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque (sibutramine). Le médicament du troisième groupe (Xenical), inhibiteur spécifique à action prolongée des lipases gastriques et pancréatiques, prévient la dégradation et l'absorption ultérieure des graisses alimentaires. Ce médicament a un effet thérapeutique sur le tractus gastro-intestinal et n'a pas d'effet systémique. Effets secondaires de Xenical: écoulement anal huileux, selles grasses, augmentation de la fréquence ou de l'envie de déféquer. Ces effets sont des manifestations du mécanisme d'action du médicament et surviennent généralement en début de traitement (2 à 3 premières semaines) et sont directement liés à la quantité de graisses ingérées par les patients avec les aliments. Le médicament est contre-indiqué chez les patients présentant un syndrome de malabsorption chronique et une hypersensibilité à Xenical ou à ses composants.

Les hormones thyroïdiennes sont principalement indiquées chez les patients présentant des signes d' hypothyroïdie. Dans les autres cas, la prescription de médicaments thyroïdiens est décidée au cas par cas, en fonction de l'âge et des maladies concomitantes. Compte tenu de la diminution du taux de T3 endogène _chez les patients suivant un régime hypocalorique, la prescription d'hormones thyroïdiennes peut être considérée comme justifiée dans de nombreux cas. Des doses élevées sont généralement utilisées (thyroïdine 0,3 g, triiodothyronine 60-80 µg, thyrotom 2 à 3 comprimés par jour), mais uniquement en milieu hospitalier, sous surveillance du pouls et de l'ECG. Il est important de rappeler qu'une perte de poids liée à l'administration de fortes doses d'hormones thyroïdiennes peut survenir en raison de leur effet catabolique.

Chez certaines femmes, la fonction ovarienne se rétablit spontanément avec la perte ou la normalisation du poids. Le plus souvent, un traitement médicamenteux est nécessaire pour normaliser le cycle menstruel et l'ovulation. Le traitement des femmes obèses et atteintes du syndrome des ovaires polykystiques est particulièrement complexe. Le traitement est réalisé sous la supervision d'un gynécologue et comprend des examens diagnostiques fonctionnels (température rectale).

Pour restaurer l'ovulation, le citrate de clomifène (clostilbegit) est utilisé à raison de 50 à 150 mg par jour du 5e au 7e jour du cycle pendant 5 à 7 jours. L'efficacité du traitement est évaluée après 6 cycles consécutifs. Pour stimuler l'ovulation, en plus du clomifène, des médicaments contenant de la FSH sont prescrits: la gonadotrophine humaine ménopausique (Pergonal-500). L'utilisation de luliberine exogène est efficace.

Les œstrogènes-gestagènes synthétiques (bisécurine, non-ovlon, ovidon, rigevidon) sont largement utilisés dans le traitement du syndrome des ovaires polykystiques chez les femmes en surpoids: à partir du 6e jour des règles spontanées ou induites, 1 comprimé par jour pendant 21 jours. Dans certains cas, ces médicaments peuvent contribuer à la prise de poids. La progestérone et les gestagènes synthétiques (Narcolut) sont également utilisés.

Pour réduire l'hirsutisme, l'utilisation d'un antiandrogène, l'Androcur, associé à des œstrogènes (le médicament « Diana »), est efficace. Un certain effet peut être obtenu en utilisant du véroshpiron à raison de 150 à 200 mg/jour, prescrit uniquement pendant la deuxième phase du cycle menstruel afin d'éviter les pertes acycliques.

Si le traitement conservateur est inefficace, une résection cunéiforme des deux ovaires est réalisée.

Dans certains cas, il est justifié de prescrire de la gonadotrophine chorionique aux hommes présentant un excès de poids corporel et un dysfonctionnement sexuel à une dose de 1000 à 1500 UI par voie intramusculaire tous les deux jours pendant 1 à 1,5 mois avec des pauses de 4 à 6 semaines pendant 1 à 1,5 mois.

Les patients présentant un excès de poids corporel et une tolérance altérée aux glucides sans pathologie cardiovasculaire concomitante se voient prescrire des biguanides (metformine), qui réduisent la résistance à l'insuline et la production de glucose par le foie et ont un faible effet anorexigène.

L'utilisation de diurétiques est décidée au cas par cas. En cas de complications concomitantes, un traitement symptomatique est prescrit. L'apport hydrique est limité à 1,2-1,5 l/jour. Des laxatifs sont prescrits. En cas d'obésité de degré IV, des traitements chirurgicaux sont utilisés.

Pronostic, capacité de travail. Chez les patients présentant une obésité de degré III-IV, la capacité de travail est réduite. Dans la plupart des cas, le pronostic d'amélioration significative et de perte de poids est favorable. En cas de progression de la maladie et de maladies concomitantes graves, le pronostic est défavorable.