Traitement de l'hypothyroïdie

La principale méthode de traitement de toutes les formes d'hypothyroïdie est la thérapie de substitution avec des médicaments thyroïdiens. Les préparations de TSH ont des propriétés allergiques et ne sont pas utilisées comme remède pour l'hypothyroïdie secondaire (hypophysaire). Ont récemment fait leur apparition sur l'efficacité des intranasale (400-800-1000 mg) ou intraveineuse (200-400 mg), l'administration TRH pendant 25-30 jours chez les patients ayant une stimulation endogène induite par défaut de l'hypothyroïdie secondaire et la sécrétion de TTG biologiquement moins actif.

La préparation de tireoidin domestique le plus courant est obtenue à partir d' une glande thyroïde séchée de bovins, sous forme de pilules à 0,1 ou 0,05, la quantité et le rapport des iodothyronines dans thyroidin varie considérablement dans les différents lots du médicament. Environ 0,1 g de thyroïdine contient 8-10 μg de T ₃ et 30-40 μg de T ₄. La composition instable du médicament rend difficile l'utilisation et l'évaluation de son efficacité, en particulier aux premiers stades du traitement, lorsque des doses minimales exactes sont nécessaires. L'efficacité du médicament est réduite, et parfois complètement éliminée, en raison de sa mauvaise absorption de la muqueuse du tractus gastro-intestinal.

Outre thyroidin en réseau pharmaceutique disponibles comprimés de thyroxine de 100 g T ₄, triiodothyronine - 20 et 50 microgrammes (Allemagne), ainsi que des préparations combinées: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g de T ₃ et 150 mg d'iodure de potassium) tireotom ( 40 pg de T ₄, T 10 g ₃ ) et forte de tireotom (120 g de T ₄, T 30 mcg ₃ ). Les produits combinés inhibent efficacement la sécrétion de TSH. La thérapie de remplacement de l' hypothyroïdisme est réalisée tout au long de la vie, à l' exclusion sous forme transitoire de la maladie, par exemple, thyréostatiques surdosage pendant le traitement ou le goitre toxique au début de la période post - opératoire après l' ablation chirurgicale de la glande thyroïde. À l' heure actuelle, les médicaments de la thyroïde utilisés dans le traitement du goitre toxique en combinaison avec tireostatikami pour éliminer leurs effets goitrogène et le surdosage, mais celui - ci ne sont pas toujours tout à fait réfléchie, souvent des hormones de la thyroïde est prescrit pour éliminer les effets toxiques et des doses inutilement élevées.

Le principe de base repose sur le traitement de l'hypothyroïdie douce et progressive, en particulier au début du traitement, la dose en fonction de l'âge des patients, la gravité de l'hypothyroïdie, la présence de maladies concomitantes et les caractéristiques du produit. C'est une erreur d'imaginer que le jeune âge des patients permet une utilisation active des préparations thyroïdiennes au tout début du traitement. Définir et limiter les tactiques médicales n'est pas tant l'âge (même si lui aussi), combien la gravité et la durée de la maladie sans traitement. Plus l'hypothyroïdie est lourde et plus les patients de tout âge sont sans traitement de substitution, plus leur sensibilité globale est élevée, en particulier la susceptibilité du myocarde aux préparations thyroïdiennes, et plus le processus d'adaptation doit être progressif. L'exception est les états comateux, quand des mesures urgentes sont nécessaires.

La triiodothyronine a 5 à 10 fois plus d'activité biologique que la thyroxine. Les premiers signes de son action apparaissent dans 4-8 heures, un maximum de 2-3 jours, l'élimination complète - après 10 jours. Lorsqu'il est administré par voie orale, 80-100% de la dose est absorbée. La rapidité de l'effet permet d'utiliser le médicament dans des situations critiques telles que le coma hypothyroïdien ou la menace de son développement. Au contraire, la triiodothyronine ne convient pas pour la monothérapie, car des techniques fréquentes et fractionnées sont nécessaires pour créer un niveau stable dans le sang. Cela augmente le risque d'effets cardiotropes négatifs, en particulier chez les patients âgés. Il est plus opportun d'utiliser de la thyroxine, et en son absence - des médicaments combinés ou de petites doses de T ₃ en combinaison avec de la thyroïdine. Etant donné que 80% de la T de circulation ₃ est formé par suite du métabolisme périphérique de la thyroxine et seulement 20% ont l' origine de la thyroïde, le traitement de thyroxine donne une plus grande approximation de la probabilité pour les vrais rapports physiologiques. Une formulation ainsi que triiodothyronine, est bien absorbé dans le tractus gastro - intestinal , mais, agissant lentement (demi-vie - 6-7 jours), dépourvu de nombreuses propriétés négatives de T ₃ et après administration par voie orale et intraveineuse. La dose initiale de T ₃ devrait être de l'ordre de 2-5 mcg thyroidin - 0.025-0.05 doses de T ₃ augmente initialement tous les 3-5 jours à 2-5 ug et thyroidin à tous les 7-10 g de 0,025 à 0,05 jours. Lors de l'utilisation de médicaments combinés, la dose initiale est de 1 / 4-1 / 8 comprimés. L'augmentation supplémentaire est encore plus lente - 1 toutes les 1-2 semaines jusqu'à ce que la dose optimale soit atteinte.

Les chercheurs étrangers recommandent l'utilisation de la thyroxine, en commençant à 10-25 μg, en augmentant la dose de 25 μg toutes les 4 semaines (jusqu'à 100-200 μg). Dans les études comparatives, 25 Pg Ts est équivalent à 100 microgrammes de T4 avantageusement pour influencer les organes viscéraux (de) , mais non myocardiques au niveau de la sécrétion de TSH est moins dépendante de T ₃. L'élimination des désordres lipidiques sous l'influence de la T4 va parallèlement à la normalisation du niveau de TSH, et l'emporte souvent. Les régimes proposés sont purement indicatifs. Lorsqu'il est combiné avec l'hypothyroïdie et la grossesse, un traitement de remplacement complet doit être utilisé pour prévenir l'avortement et les malformations congénitales chez le fœtus.

Comme nous l'avons dit, la tachycardie et / ou l'hypertension ne devrait pas empêcher la nomination d'hormones, mais avec le début de la thérapie de la thyroïde augmente la sensibilité des récepteurs bêta-adrénergiques dans le myocarde aux catécholamines endogènes qui provoquent ou exacerbent la tachycardie. À cet égard, l'utilisation avec des hormones thyroïdiennes bêta-bloquants à petites doses (10-40 mg / jour) est nécessaire. Cette combinaison de médicaments réduit la sensibilité du système cardiovasculaire à la thérapie thyroïdienne et raccourcit le temps d'adaptation. Les bêta-bloquants chez les patients atteints d'hypothyroïdie ne sont utilisés qu'en association avec des hormones thyroïdiennes.

Dans l'hypothyroïdie secondaire, souvent associée à l'hypokorticisme, une augmentation rapide de la dose d'hormones thyroïdiennes peut provoquer une insuffisance surrénalienne aiguë. À cet égard, une thérapie de substitution avec des corticostéroïdes doit être administrée en même temps que la thyroïde ou la précéder quelque peu. De petites doses de glucocorticoïdes (cortisone 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg de prednisolone) peut être utile pour l'adaptation à l'hormone de la thyroïde dans les 2-4 premières semaines chez les patients souffrant d'hypothyroïdie sévère. Un effet particulièrement favorable des corticostéroïdes sur l'état général et les paramètres immunobiochimiques a été observé chez les patients atteints d'hypothyroïdie spontanée. Les maladies intercurrentes ne nécessitent pas l'interruption de la thérapie thyroïdienne. Dans le cas d'un infarctus du myocarde «récent», les hormones thyroïdiennes sont annulées en quelques jours et réaffectées à une dose plus faible. Il est plus opportun d'utiliser la thyroxine ou la thyroïdine, et non la triiodothyronine. Dans ce cas, la capacité des hormones thyroïdiennes à améliorer l'action des anticoagulants doit être envisagée.

La complexité du traitement du coma hypothyroïdien dépend non seulement du poids critique du patient et la nécessité de mesures thérapeutiques complexes, mais les patients d'âge souvent avancé avec une sensibilité élevée du myocarde aux médicaments de la thyroïde limite leur utilisation à des doses élevées. A faible équilibre métabolique facilement se produire glycosides cardiaques surdosage, les diurétiques, les tranquillisants et les autres. Le traitement coma hypothyroïdien basé sur l'utilisation combinée de fortes doses d'hormones de la thyroïde et des glucocorticoïdes. Il est recommandé de commencer le traitement par l'administration intraveineuse de 250 microgrammes de thyroxine toutes les 6 heures, ce qui conduit à des niveaux d'hormones plus élevés et la saturation dans les tissus périphériques pendant 24 heures. Ensuite, passer à des doses d'entretien (50-100 ug / jour). Toutefois, étant donné l'effet de la thyroxine apparaît plus tard et plus étendu dans le temps, la plupart des auteurs recommandent de commencer le traitement avec triiodothyronine, ce qui est beaucoup plus rapide manifeste son effet métabolique totale et pénètre rapidement dans le système nerveux central à travers la barrière hémato -encéphalique. La dose initiale de T ₃ est de 100 μg administrée par le tube gastrique, puis de 100-50-25 μg toutes les 12 heures, en variant la dose en fonction de l'élévation de la température corporelle et de la dynamique des symptômes cliniques. L'absorption retardée à travers la muqueuse du tractus gastro-intestinal impose la nécessité d'une administration intraveineuse de triiodothyronine. En l'absence de préparations finies, ils sont combinés à partir de comprimés. A. S. Efimov et al. Dans une description détaillée du coma hypothyroïdien, basée sur une analyse de la littérature, donner des recommandations spécifiques pour la préparation de la triiodothyronine pour l'administration par voie parentérale.

En même temps que l'hormone de la thyroïde ou de gavage de goutte à goutte toutes les 2-3 heures sont administrés 10 à 15 mg de prednisone ou 25 mg de l'eau et soluble dans l'hydrocortisone par voie intramusculaire - 50 mg d'hydrocortisone 3-4 fois par jour. Après 2-4 jours, la dose est progressivement réduite.

Le complexe de mesures anti-choc comprend l'introduction de 5% de glucose, des substituts plasmatiques, de l'angiotensine. Ne pas utiliser la norépinéphrine, qui en combinaison avec des médicaments thyroïdiens augmente l'insuffisance coronarienne. L'introduction de liquide doit être limitée (pas plus de 1000 ml / jour) pour prévenir la congestion cardiaque et l'aggravation de l'hyponatrémie. Cependant, ce dernier est corrigé par une dose suffisante de glucocorticoïdes. Glycosides cardiaques sont présentés, mais en raison de la sensibilité accrue du myocarde, les symptômes de leur surdosage apparaissent facilement. Pour éliminer l'acidose et améliorer la ventilation pulmonaire, l'oxygénation est indiquée, et dans les cas graves, la respiration contrôlée. Pour éviter une perte de chaleur supplémentaire, un réchauffement passif est recommandé en enveloppant avec des couvertures, une augmentation lente de la température ambiante (de 1 ° C par heure) n'est pas supérieure à 25 ° C. Le chauffage de la surface active (réchauffeurs, réflecteurs) n'est pas recommandé, car la vasodilatation périphérique aggrave l'hémodynamique des organes internes. Après restauration de la conscience, amélioration de l'état général, normalisation de la fréquence cardiaque et de la respiration, la dose nécessaire de préparations thyroïdiennes est laissée, et les glucocorticoïdes sont progressivement annulés.

Chez les patients souffrant d'athérosclérose, l'hypertension, l'angine de poitrine et l'infarctus du myocarde ne devrait pas demander une indemnisation intégrale pour l'insuffisance de la thyroïde: la préservation de l'hypothyroïdie pulmonaire est dans une certaine mesure une garantie d'une surdose de médicaments. En outre, la normalisation du taux d'hormones thyroïdiennes et thyroïdiennes dans le sang n'est pas une fin en soi, bien que la vitesse et le degré de diminution de la TSH puissent indiquer le taux de compensation et l'adéquation de la dose.

Un certain nombre d'études indique que les récepteurs myocardiques significativement plus sensibles à l' hormone thyroïdienne, en particulier T ₃ que les récepteurs hypophysaires. Par conséquent, les symptômes d'une surdose clinique se produisent beaucoup plus tôt que la normalisation du taux de TSH dans le sang. Lors de la sélection d'une dose adéquate et l'évaluation de l'efficacité devrait se concentrer sur la dynamique des symptômes cliniques, l'ECG, l'amélioration du spectre des lipides, la normalisation du temps du réflexe d'Achille. Avant la stabilisation de la dose d'ECG, la surveillance est effectuée après chaque augmentation. Au témoignage, les médicaments de dilatation coronaire, les glycosides cardiaques sont utilisés. Cependant, il faut se rappeler que les hormones thyroïdiennes réduisent la sensibilité du myocarde aux glycosides cardiaques et que l'hypothyroïdie due au métabolisme retardé provoque facilement des symptômes de surdose. La réévaluation de la rémunération devrait être effectuée au moins une fois par an, en particulier chez les patients âgés. Il devrait prendre en compte un certain nombre de points qui modifient la stabilité de la compensation. Ainsi, en hiver, le besoin de médicaments thyroïdiens augmente, mais avec l'âge (plus de 60 ans), au contraire, diminue. Pour obtenir une compensation, cela prend 3-6 mois. La dose quotidienne de thyroxine est 1-2 comprimés, thyreo-comba - 1.5-2.5 comprimés, thyreotomy - 2-4 comprimés. Chez les patients présentant une résistance périphérique aux hormones thyroïdiennes, la dose quotidienne est significativement plus élevée que d'habitude.

Le pronostic pour la vie est favorable. Les premiers symptômes de l'efficacité de la thérapie thyroïdienne apparaissent déjà à la fin de la première semaine comme une diminution de la frilosité, parfois une augmentation de la diurèse. Cependant, la rétention hydrique peut persister même après la restauration de l'état euthyroïdien et indiquer une production insuffisante de vasopressine. La récupération de 50% d'efficacité et d'effets lipolytiques sur l'activité physique et la noradrénaline intraveineuse est réalisée dans les 6-9 premières semaines avec une dose de 80-110 μg de thyroxine, le plus souvent non définitive.

Ces données doivent être prises en compte lors de l'évaluation de la capacité de travail des patients et ne pas les obliger à retourner au travail dans les cas difficiles. Avec l'hypothyroïdie compensée, la capacité de travail, en règle générale, est préservée.