Traitement de l'hypothyroïdie

La principale méthode de traitement de toutes les formes d'hypothyroïdie est le traitement substitutif par des préparations thyroïdiennes. Les préparations de TSH ont des propriétés allergisantes et ne sont pas utilisées pour traiter l'hypothyroïdie secondaire (hypophysaire). Des études récentes ont évalué l'efficacité de l'administration intranasale (400-800-1000 mg) ou intraveineuse (200-400 mg) de TRH pendant 25 à 30 jours chez des patients atteints d'hypothyroïdie secondaire due à un défaut de stimulation endogène et de sécrétion de TSH biologiquement inactive.

Le médicament national le plus courant est la thyroïdine, obtenue à partir de glande thyroïde séchée de bovins sous forme de dragées de 0,1 ou 0,05 g. La quantité et le ratio d'iodothyronines dans la thyroïdine varient considérablement selon les lots. Environ 0,1 g de thyroïdine contient 8 à 10 µg de T₃ _et 30 à 40 µg de T₄ _. La composition instable du médicament complique son utilisation et l'évaluation de son efficacité, notamment aux premiers stades du traitement, lorsque des doses minimales précises sont nécessaires. L'efficacité du médicament est réduite, voire totalement neutralisée, notamment en raison de sa faible absorption par la muqueuse gastro-intestinale.

Outre la thyroïdine, le réseau de pharmacies propose des comprimés de thyroxine de 100 µg de T4 _, de triiodothyronine de 20 et 50 µg (Allemagne), ainsi que des associations médicamenteuses: Thyreocomb (70 µg de T4, 10 µg de T3 _et 150 mg d'iodure de potassium), Thyreotom (40 µg de T4 _, 10 µg de T3 ₎ et Thyreotom forte (120 µg de T4 _, 30 µg de T3 ₎. Les associations médicamenteuses inhibent plus efficacement la sécrétion de TSH. Le traitement substitutif de l'hypothyroïdie est assuré tout au long de la vie, à l'exclusion des formes transitoires de la maladie, par exemple en cas de surdosage d'antithyroïdiens lors du traitement d'un goitre toxique ou au début de la période postopératoire après une ablation chirurgicale de la thyroïde. Actuellement, les médicaments thyroïdiens sont utilisés dans le traitement du goitre toxique en association avec des médicaments antithyroïdiens pour éliminer leur effet goitrogène et leur surdosage, mais ce dernier n'est pas toujours fait de manière suffisamment réfléchie; les hormones thyroïdiennes sont souvent prescrites avant l'élimination des effets toxiques et à des doses injustifiées.

Le principe fondamental du traitement de l'hypothyroïdie repose sur une sélection prudente et progressive, notamment en début de traitement, de la dose en tenant compte de l'âge du patient, de la gravité de l'hypothyroïdie, de la présence de maladies concomitantes et des caractéristiques du médicament. Il est erroné de penser que le jeune âge des patients autorise une utilisation active des médicaments thyroïdiens dès le début du traitement. Le facteur déterminant et limitant de la stratégie médicale n'est pas tant l'âge (bien qu'il soit également important), mais la gravité et la durée de la maladie sans traitement. Plus l'hypothyroïdie est sévère et plus les patients, quel que soit leur âge, sont restés longtemps sans traitement substitutif, plus leur sensibilité globale, notamment celle du myocarde, aux médicaments thyroïdiens, est élevée, et plus l'adaptation doit être progressive. Les états comateux constituent une exception, nécessitant des mesures urgentes.

La triiodothyronine a une activité biologique 5 à 10 fois supérieure à celle de la thyroxine. Ses premiers signes d'action apparaissent après 4 à 8 heures, avec un maximum au 2e ou 3e jour, et son élimination complète après 10 jours. Par voie orale, 80 à 100 % de la dose est absorbée. Sa rapidité d'action permet d'utiliser ce médicament dans des situations critiques comme le coma hypothyroïdien ou la menace de son développement. En revanche, la triiodothyronine ne convient pas en monothérapie, car des doses fréquentes et fractionnées sont nécessaires pour stabiliser le taux sanguin. Dans ce cas, le risque d'effets cardiotropes négatifs augmente, notamment chez les patients âgés. Il est préférable d'utiliser la thyroxine, et à défaut, des médicaments combinés ou de faibles doses de T3 _en association avec la thyroïdine. Étant donné que 80 % de la T3 circulante _est formée par le métabolisme périphérique de la thyroxine et que seulement 20 % est d'origine thyroïdienne, le traitement par la thyroxine offre une forte probabilité de se rapprocher des valeurs physiologiques. Ce médicament, comme la triiodothyronine, est bien absorbé par le tube digestif, mais, agissant plus lentement (demi-vie de 6 à 7 jours), il est dépourvu de nombreuses propriétés négatives de la T3, _tant par voie orale que par voie intraveineuse. Les doses initiales de T3 _doivent être comprises entre 2 et 5 µg, celles de thyroïdine entre 0,025 et 0,05 g. Les doses de T3 _sont initialement augmentées tous les 3 à 5 jours de 2 à 5 µg et celles de thyroïdine de 0,025 à 0,05 g tous les 7 à 10 jours. En cas d'association médicamenteuse, la dose initiale est de 1/4 à 1/8 de comprimé. L'augmentation ultérieure est encore plus lente, une fois toutes les 1 à 2 semaines, jusqu'à l'obtention de la dose optimale.

Des chercheurs étrangers recommandent d'utiliser la thyroxine, en commençant par 10 à 25 µg, puis en augmentant la dose de 25 µg toutes les 4 semaines (jusqu'à 100 à 200 µg). Des études comparatives ont montré que 25 µg de T3 équivalaient à 100 µg de T4, principalement en termes d'effet sur les organes viscéraux (myocarde), mais pas sur la sécrétion de TSH, qui dépend moins de T3 _. L'élimination des troubles lipidiques sous l'influence de T4 s'accompagne d'une normalisation du taux de TSH, et souvent même la précède. Les schémas proposés sont purement indicatifs. En cas d'association d'hypothyroïdie et de grossesse, un traitement substitutif complet est nécessaire pour prévenir les avortements et les malformations congénitales chez le fœtus.

Comme mentionné précédemment, la tachycardie et/ou l'hypertension artérielle ne doivent pas empêcher l'administration d'hormones. Cependant, avec l'instauration d'un traitement thyroïdien, la sensibilité des récepteurs bêta-adrénergiques du myocarde aux catécholamines endogènes augmente, ce qui provoque ou aggrave la tachycardie. Dans ce contexte, l'utilisation de bêta-bloquants à faibles doses (10 à 40 mg/jour) en association avec les hormones thyroïdiennes est nécessaire. Cette association médicamenteuse réduit la sensibilité du système cardiovasculaire au traitement thyroïdien et raccourcit le temps d'adaptation. Chez les patients souffrant d'hypothyroïdie, les bêta-bloquants ne sont utilisés qu'en association avec les hormones thyroïdiennes.

En cas d'hypothyroïdie secondaire, souvent associée à un hypocorticisme, une augmentation rapide de la dose d'hormones thyroïdiennes peut entraîner une insuffisance surrénalienne aiguë. Dans ce cas, un traitement substitutif par corticoïdes doit être prescrit simultanément ou légèrement avant le traitement thyroïdien. De faibles doses de glucocorticoïdes (25 à 50 mg de cortisone, 4 mg de polcortolone, 5 à 10 mg de prednisolone) peuvent être utiles pour l'adaptation aux hormones thyroïdiennes au cours des 2 à 4 premières semaines chez les patients atteints d'hypothyroïdie sévère. Un effet particulièrement favorable des corticoïdes sur l'état général et les paramètres immunobiochimiques a été observé chez les patients atteints d'hypothyroïdie spontanée. Les maladies intercurrentes ne nécessitent pas d'interruption du traitement thyroïdien. En cas d'infarctus du myocarde récent, les hormones thyroïdiennes sont arrêtées plusieurs jours avant et prescrites à nouveau à dose plus faible. Il est plus approprié d'utiliser de la thyroxine ou de la thyroïdine plutôt que de la triiodothyronine. Dans ce cas, il faut prendre en compte la capacité des hormones thyroïdiennes à renforcer l’effet des anticoagulants.

La complexité du traitement du coma hypothyroïdien dépend non seulement de la gravité de l'état du patient et de la nécessité de mesures thérapeutiques complexes, mais aussi de l'âge souvent avancé des patients, chez qui la sensibilité élevée du myocarde aux médicaments thyroïdiens limite leur utilisation à fortes doses. Un déséquilibre métabolique peut facilement entraîner un surdosage de glycosides cardiaques, de diurétiques, de tranquillisants, etc. Le traitement du coma hypothyroïdien repose sur l'administration combinée de fortes doses d'hormones thyroïdiennes et de glucocorticoïdes. Il est recommandé de commencer le traitement par thyroxine intraveineuse à raison de 250 µg toutes les 6 heures, ce qui entraîne une augmentation et une saturation du taux d'hormones dans les tissus périphériques en 24 heures. Passer ensuite à des doses d'entretien (50-100 µg/jour). Cependant, l'effet de la thyroxine étant plus tardif et plus prolongé dans le temps, la plupart des auteurs recommandent de débuter le traitement par la triiodothyronine, dont l'effet métabolique général est nettement plus rapide et qui pénètre plus rapidement le système nerveux central à travers la barrière hémato-encéphalique. La dose initiale de T3 ₍ 100 µg) est administrée par sonde gastrique, puis des doses supplémentaires de 100-50-25 µg sont ajoutées toutes les 12 heures, en fonction de l'augmentation de la température corporelle et de l'évolution des symptômes cliniques. La lente absorption de la triiodothyronine par la muqueuse gastro-intestinale nécessite une administration intraveineuse. En l'absence de médicaments prêts à l'emploi, ils sont combinés sous forme de comprimés. Dans une description détaillée du coma hypothyroïdien, basée sur une analyse de la littérature, AS Efimov et al. fournissent des recommandations spécifiques pour la préparation de la triiodothyronine pour administration parentérale.

En même temps que les hormones thyroïdiennes, on administre 10 à 15 mg de prednisolone ou 25 mg d'hydrocortisone hydrosoluble par perfusion ou par sonde gastrique toutes les 2 à 3 heures, et 50 mg d'hydrocortisone par voie intramusculaire 3 à 4 fois par jour. Après 2 à 4 jours, la dose est progressivement réduite.

Les mesures antichocs comprennent l'administration de glucose à 5 %, de substituts plasmatiques et d'angiotensine. La noradrénaline est déconseillée, car elle aggrave l'insuffisance coronarienne en association avec des médicaments thyroïdiens. L'administration de liquides doit être limitée (pas plus de 1 000 ml/jour) afin de prévenir une surcharge cardiaque et une aggravation de l'hyponatrémie. Cette dernière est toutefois corrigée par une dose suffisante de glucocorticoïdes. Les glycosides cardiaques sont indiqués, mais en raison de la sensibilité accrue du myocarde, les symptômes d'un surdosage apparaissent facilement. L'oxygénation est indiquée pour éliminer l'acidose et améliorer la ventilation pulmonaire, et dans les cas graves, la respiration contrôlée. Pour prévenir toute perte de chaleur supplémentaire, une isolation passive est recommandée: enveloppez-vous dans des couvertures et augmentez progressivement la température ambiante (de 1 °C par heure) jusqu'à 25 °C maximum. Le chauffage actif des surfaces (coussins chauffants, réflecteurs) est déconseillé, car la vasodilatation périphérique aggrave l'hémodynamique des organes internes. Une fois la conscience rétablie, l'état général s'améliore, le rythme cardiaque et la respiration reviennent à la normale, la dose requise de médicaments thyroïdiens est maintenue et les glucocorticoïdes sont progressivement arrêtés.

Chez les patients atteints d'athérosclérose, d'hypertension, d'angine de poitrine et d'infarctus du myocarde, la compensation complète de l'insuffisance thyroïdienne ne doit pas être obtenue: le maintien d'une hypothyroïdie légère garantit, dans une certaine mesure, la prévention d'un surdosage médicamenteux. La normalisation des taux sanguins d'hormones thyréostimulantes et d'hormones thyroïdiennes n'est pas non plus une fin en soi, bien que la vitesse et l'ampleur de la diminution de la TSH puissent indiquer le taux de compensation et l'adéquation de la dose.

Plusieurs études indiquent que les récepteurs myocardiques sont beaucoup plus sensibles aux hormones thyroïdiennes, en particulier à la T3 _, que les récepteurs hypophysaires. Par conséquent, les symptômes de surdosage clinique apparaissent bien avant la normalisation des taux de TSH dans le sang. Pour choisir la dose adéquate et évaluer son efficacité, il convient de se concentrer sur la dynamique des symptômes cliniques, l'ECG, l'amélioration du spectre lipidique et la normalisation du temps de réflexe achilléen. Jusqu'à stabilisation de la dose, une surveillance ECG est effectuée après chaque augmentation. Si nécessaire, des vasodilatateurs coronariens et des glycosides cardiaques sont utilisés. Cependant, il convient de rappeler que les hormones thyroïdiennes réduisent la sensibilité du myocarde aux glycosides cardiaques et qu'en cas d'hypothyroïdie, en raison d'un métabolisme lent, les symptômes de surdosage apparaissent facilement. Une réévaluation de la compensation doit être effectuée au moins une fois par an, en particulier chez les patients âgés. Plusieurs facteurs modifiant la stabilité de la compensation doivent être pris en compte. Ainsi, en hiver, le besoin de médicaments thyroïdiens augmente, mais avec l'âge (plus de 60 ans), il diminue au contraire. Pour obtenir une compensation, 3 à 6 mois sont nécessaires. La dose quotidienne de thyroxine est de 1 à 2 comprimés, celle de Thyro-Comb de 1,5 à 2,5 comprimés et celle de Thyrotom de 2 à 4 comprimés. Chez les patients présentant une résistance périphérique aux hormones thyroïdiennes, la dose quotidienne est nettement supérieure à la normale.

Le pronostic vital est favorable. Les premiers symptômes de l'efficacité du traitement thyroïdien apparaissent dès la fin de la première semaine: diminution de la frilosité, parfois augmentation de la diurèse. Cependant, une rétention hydrique peut persister même après le rétablissement de l'état euthyroïdien et indiquer une production insuffisante de vasopressine. La restauration de 50 % de la capacité de travail et l'effet lipolytique sur l'activité physique et l'administration intraveineuse de noradrénaline surviennent au cours des 6 à 9 premières semaines avec une dose de thyroxine de 80 à 110 µg, généralement non définitive.

Ces données doivent être prises en compte lors de l'évaluation de la capacité de travail des patients et éviter d'imposer un retour au travail dans les cas graves. En cas d'hypothyroïdie compensée, la capacité de travail est généralement préservée.