Traitement de l'endocardite infectieuse

Le traitement de l'endocardite infectieuse repose sur un traitement antimicrobien de longue durée. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas de complications perturbant la biomécanique de la valve ou de micro-organismes résistants. En règle générale, les antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse. La durée du traitement étant de 2 à 8 semaines, les injections intraveineuses sont souvent réalisées en ambulatoire.

Toute source de bactériémie doit être traitée avec acharnement, notamment par l'excision chirurgicale des tissus nécrotiques, le drainage des abcès et le retrait des corps étrangers et des dispositifs infectés. Les cathéters intraveineux (en particulier les cathéters veineux centraux) doivent être remplacés. Si une endocardite se développe chez un patient porteur d'un cathéter veineux central nouvellement posé, celui-ci doit être retiré. Les micro-organismes présents sur les cathéters et autres dispositifs sont peu susceptibles de répondre au traitement antimicrobien, ce qui peut entraîner un échec thérapeutique ou une rechute. Si des perfusions continues sont utilisées plutôt qu'un bolus intermittent, l'intervalle entre les perfusions ne doit pas être trop long.

Schémas de traitement antibactérien pour l'endocardite infectieuse

Les médicaments et les doses dépendent du micro-organisme et de sa résistance à l'antibiothérapie. Avant l'identification du micro-organisme, le traitement initial repose sur un antibiotique à large spectre afin de couvrir tous les agents pathogènes probables. En règle générale, les patients porteurs de valves natives qui ne s'injectent pas de médicaments par voie intraveineuse reçoivent 500 mg/h d'ampicilline en intraveineuse continue, 2 g de nafcilline par voie intraveineuse toutes les 4 heures, et 1 mg/kg de gentamicine par voie intraveineuse toutes les 8 heures. Les patients porteurs de prothèses valvulaires reçoivent 15 mg/kg de vancomycine par voie intraveineuse toutes les 12 heures, 1 mg/kg de gentamicine toutes les 8 heures et 300 mg de rifampicine par voie orale toutes les 8 heures. Les personnes utilisant des injections intraveineuses de médicaments reçoivent 2 g de nafcilline par voie intraveineuse toutes les 4 heures. Quel que soit le schéma thérapeutique, les patients allergiques à la pénicilline doivent être traités par 15 mg/kg de vancomycine par voie intraveineuse toutes les 12 heures. Les personnes qui s'injectent des drogues par voie intraveineuse sont souvent non observantes, continuent de prendre leurs médicaments et ont tendance à quitter rapidement l'hôpital. Ces patients peuvent être traités par de courtes cures de médicaments par voie intraveineuse ou (moins préférablement) par voie orale. Pour l'endocardite droite causée par Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, la nafcilline 2 g par voie intraveineuse toutes les 4 heures associée à la gentamicine 1 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant 2 semaines est efficace, tout comme la ciprofloxacine orale 750 mg deux fois par jour associée à la rifampicine orale 300 mg deux fois par jour. L'endocardite gauche ne répond pas à des cures de 2 semaines.

Schémas antibiotiques pour l'endocardite

Micro-organisme	Médicaments / Doses pour adultes	Médicaments / Doses pour les adultes allergiques aux médicaments à base de pénidilline
Streptocoques sensibles à la pénicilline (CMI de la pénicilline G < 0,1 μg/ml), y compris la plupart des S. viridans	Benzylpénicilline (pénicilline G sel de sodium stérile) 12 à 18 millions d'unités par jour par voie intraveineuse continue ou 2 à 3 millions d'unités toutes les 4 heures pendant 4 semaines, ou pendant 2 semaines si le patient reçoit simultanément de la gentamicine 1 mg/kg* par voie intraveineuse (jusqu'à 80 mg) toutes les 8 heures	Ceftriaxone 2 g une fois par jour par voie intraveineuse pendant 4 semaines, ou la même dose pendant 2 semaines si le patient reçoit simultanément de la gentamicine 1 mg/kg* par voie intraveineuse (jusqu'à 80 mg) toutes les 8 heures. Les médicaments sont administrés par cathéter veineux central (possibilité d'administration en ambulatoire). Le patient ne doit pas présenter d'anaphylaxie aux pénicillines. Vancomycine 15 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 12 heures pendant 4 semaines.
Streptocoques relativement résistants à la pénicilline (CMI pénicilline G > 0,1 μg/ml), y compris les entérocoques et certaines autres souches de streptocoques	Gentamicine 1 mg/kg* IV toutes les 8 heures plus benzylpénicilline (pénicilline G sel de sodium stérile) 18 à 30 millions d'unités par jour IV ou ampicilline 12 g/jour IV en continu ou 2 g toutes les 4 heures pendant 4 à 6 semaines ++	Désensibilisation aux pénicillines. Vancomycine 15 mg/kg IV (jusqu'à 1 g) toutes les 12 heures plus gentamicine 1 mg/kg* IV toutes les 8 heures pendant 4 à 6 semaines
Pneumocoques ou streptocoques du groupe A	Benzylpénicilline (pénicilline G sel de sodium stérile) 12 à 18 millions d'UI par jour par voie intraveineuse continue pendant 4 semaines si les micro-organismes sont sensibles aux pénicillines. Vancomycine 15 mg/kg IV toutes les 12 heures pendant 4 semaines pour les pneumocoques avec pénicilline G CMI > 2 mcg/ml	Ceftriaxone 2 g une fois par jour par voie intraveineuse pendant 4 semaines via un cathéter veineux central (peut être utilisé en ambulatoire), s'il n'y a pas d'antécédents d'anaphylaxie aux pénicillines. Vancomycine 15 mg/kg IV toutes les 12 heures pendant 4 semaines
Souches de Staphylococcus aureus résistantes à l'oxacilline et à la nafcilline	Vancomycine 15 mg/kg IV toutes les 12 heures - seul cet antibiotique, si la valve native est atteinte, gentamicine 1 mg/kg* IV toutes les 8 heures pendant 2 semaines, rifampicine par voie orale 300 mg toutes les 8 heures si la valve prothétique est atteinte pendant 6 à 8 semaines y sont ajoutés
Microorganismes du groupe NACEK	Ceftriaxone 2 g une fois par jour par voie intraveineuse pendant 4 semaines. Ampicilline 12 g/jour IV en continu ou 2 g toutes les 4 heures plus gentamicine 1 mg/kg* IV toutes les 8 heures pendant 4 semaines	Ceftriaxone 2 g une fois par jour par voie intraveineuse pendant 4 semaines, ou pendant 2 semaines si le patient reçoit simultanément 1 mg/kg* de gentamicine par voie intraveineuse (jusqu'à 80 mg) toutes les 8 heures. Le patient ne doit pas avoir d'antécédents d'anaphylaxie à la pénicilline.
Bactéries du groupe intestinal	Antibiotiques B-lactamines si la sensibilité est prouvée (par exemple, ceftriaxone 2 g IV q12-24 h ou ceftazidime 2 g IV q8 h) plus un aminoside (par exemple, gentamicine 2 mg/kg* IV q8 h) pendant 4 à 6 semaines
Pseudomonas aeruginosa	Céftazidime 2 g IV q8h ou céfépime 2 g IV q8h ou imipénème 500 mg IV q6h plus tobramycine 2,5 mg/kg q8h pendant 6 à 8 semaines; l'amikacine 5 mg/kg q12h remplace la tobramycine si les bactéries sont sensibles	Céftazidime 2 g IV q8h ou céfépime 2 g IV q8h plus tobramycine 2,5 mg/kg q8h pendant 6 à 8 semaines; l'amikacine 5 mg/kg q12h remplace la tobramycine si les bactéries sont sensibles uniquement à la kamikacine
Souches de Staphylococcus aureus résistantes à la pénicilline	Pour les patients présentant des lésions des valves natives du côté gauche: oxacilline ou nafcilline 2 g par voie intraveineuse toutes les 4 heures pendant 4 à 6 semaines. Pour les patients présentant des lésions des valves natives du côté droit: oxacilline ou nafcilline 2 g IV toutes les 4 heures pendant 2 à 4 semaines plus gentamicine 1 mg/kg* IV toutes les 8 heures pendant 2 semaines Pour les patients porteurs d'une prothèse valvulaire: oxacilline ou nafcilline 2 g IV toutes les 4 heures pendant 6 à 8 semaines plus gentamicine 1 mg/kg* IV toutes les 8 heures pendant 2 semaines plus rifampicine par voie orale 300 mg toutes les 8 heures pendant 6 à 8 semaines	Céfazoline 2 g IV toutes les 8 heures pendant 4 à 6 semaines si le staphylocoque est sensible à l'oxacilline ou à la nafcilline et sans antécédents d'anaphylaxie aux pénicillines. Céfazoline 2 g IV toutes les 8 heures pendant 2 à 4 semaines plus gentamicine 1 mg/kg* IV toutes les 8 heures pendant 2 semaines. Céfazoline 2 g IV toutes les 8 heures pendant 4 à 6 semaines plus gentamicine 1 mg/kg* IV toutes les 8 heures pendant 2 semaines plus rifampicine par voie orale 300 mg toutes les 8 heures pendant 6 à 8 semaines. Vancomycine 15 mg/kg IV toutes les 12 heures - seul cet antibiotique, si la valve native est atteinte, gentamicine 1 mg/kg* IV toutes les 8 heures pendant 2 semaines, rifampicine par voie orale 300 mg toutes les 8 heures si la valve prothétique est atteinte pendant 4 à 6 semaines y sont ajoutés

* Calculer le poids idéal, et non le poids réel, si le patient est obèse. Lors de la prescription de vancomycine, sa concentration sérique doit être surveillée si la dose dépasse 2 g en 24 heures. ⁺⁺ Si l'endocardite entérococcique dure plus de 3 mois et provoque de larges végétations ou des végétations sur les prothèses valvulaires, le traitement doit être poursuivi pendant plus de 6 semaines. Certains cliniciens ajoutent 1 mg/kg de gentamicine IV toutes les 8 heures pendant 3 à 5 jours chez les patients porteurs d'une valve native.

Chirurgie cardiaque pour pathologie valvulaire

Le traitement chirurgical (débridement, réparation ou remplacement valvulaire) est souvent indiqué en cas d'abcès, d'infection persistante malgré un traitement antimicrobien (hémocultures positives persistantes ou emboles récurrentes) ou de régurgitation valvulaire sévère.

Le moment de l'intervention chirurgicale relève d'un jugement clinique. Si l'insuffisance cardiaque causée par une lésion potentiellement corrigible s'aggrave (notamment due à Staphylococcus aureus, à des bactéries Gram négatives ou à des champignons), un traitement chirurgical peut être nécessaire immédiatement après un traitement antimicrobien de 24 à 72 heures. Chez les patients porteurs de prothèses valvulaires, un traitement chirurgical peut être nécessaire dans les situations suivantes:

• L'ETT démontre une fente valvulaire ou la présence d'un abcès périvalvulaire;
• un dysfonctionnement valvulaire provoque une insuffisance cardiaque;
• des embolies répétées ont été détectées;
• L’infection est causée par des micro-organismes résistants aux antibiotiques.

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Réponse au traitement de l'endocardite infectieuse

Après le traitement initial, les patients atteints d'endocardite streptococcique sensible à la pénicilline se sentent généralement mieux et leur fièvre disparaît en 3 à 7 jours. La fièvre peut persister pour des raisons autres qu'une infection (par exemple, allergie médicamenteuse, phlébite, infarctus embolique). Les patients atteints d'endocardite staphylococcique répondent généralement plus lentement au traitement.

La récidive survient dans la plupart des cas en 4 semaines. Parfois, une antibiothérapie répétée est efficace; dans d'autres cas, un traitement chirurgical de l'endocardite infectieuse est nécessaire. Chez les patients sans prothèse valvulaire, la récidive de l'endocardite après 6 semaines est généralement due à une nouvelle infection plutôt qu'à une rechute. Même après un traitement antimicrobien efficace, des emboles stériles et une rupture valvulaire peuvent survenir jusqu'à un an.

Prévention de l'endocardite infectieuse

Une prophylaxie antimicrobienne est recommandée chez les patients présentant un risque élevé et modéré d'endocardite infectieuse avant toute intervention associée à une bactériémie et à une endocardite infectieuse ultérieure. Dans la plupart des cas, une dose unique administrée peu avant l'intervention est efficace.