Traitement de la schizophrénie délirante

Les efforts du psychiatre visent à obtenir une rémission stable, c'est-à-dire à éliminer les manifestations douloureuses qui limitent la liberté personnelle. Pour cela, il est indispensable d'établir une relation de confiance avec le patient et ses proches, et de coopérer avec eux (ce que l'on appelle la « compliance »). Cela contribue à une thérapie plus efficace, car le patient adhère de manière autonome et consciencieuse au schéma thérapeutique recommandé et aux restrictions de style de vie et de comportement nécessaires, et ses proches le soutiennent et le contrôlent.

Le traitement précoce de la schizophrénie est plus efficace. Une prise en charge thérapeutique de qualité dès le premier épisode permet d'obtenir une élimination rapide des symptômes psychopathologiques productifs (délires et hallucinations) et une rémission durable. Si le début du traitement est retardé, il est très difficile de stopper les épisodes ultérieurs de psychose délirante-hallucinatoire. Des doses plus élevées de neuroleptiques sont nécessaires, les symptômes deviennent résistants au traitement, l'aggravation des déficits est plus marquée, et le besoin d'hospitalisation et le risque d'invalidité rapide augmentent.

Il n'existe actuellement aucun protocole spécifique pour traiter la schizophrénie. Les médicaments et leurs doses sont choisis individuellement, et différentes approches thérapeutiques sont utilisées selon le stade de la maladie.

Chaque rechute ultérieure réduit les chances d'un pronostic favorable et augmente le risque de développer une résistance au traitement médicamenteux. Par conséquent, la prévention des rechutes est l'objectif principal du traitement. [ 1 ]

Le soulagement d'une exacerbation doit commencer dès l'apparition des premiers signes de délire. Généralement, le même médicament efficace lors de l'épisode précédent est prescrit, mais à des doses plus élevées.

Le pronostic est particulièrement favorable lorsqu'une maladie est diagnostiquée au stade prodromique. Aucun traitement médicamenteux n'est généralement prescrit, mais le patient est suivi par un psychiatre et coopère avec lui, ce qui garantit la prescription rapide de médicaments dès l'apparition des premiers symptômes. Dans notre cas, il s'agit de délire et d'hallucinations, symptômes dits productifs, qui sont actuellement traités par neuroleptiques.

Bien que de nombreux psychiatres aient récemment estimé que le traitement précoce devait débuter au moins un an avant le début du premier épisode psychotique, il n'existe en réalité toujours pas de critères clairs permettant de reconnaître le prélude à la maladie. Un traitement débuté dès l'apparition des premiers symptômes est donc essentiel, car il conditionne le pronostic de l'évolution ultérieure de la maladie. Comment soulager les hallucinations délirantes chez un patient schizophrène? Uniquement par des médicaments.

Les approches modernes du traitement de la schizophrénie préconisent une monothérapie, c'est-à-dire un traitement par un seul médicament. Cette approche minimise les effets secondaires, très importants pour les psychotropes et qui, utilisés en association, peuvent entraîner des interactions indésirables. Un autre argument en faveur de l'utilisation d'un seul médicament est l'absence de nécessité d'une surveillance régulière de la fonction cardiovasculaire. [ 2 ]

La plupart des psychiatres du monde entier considèrent les antipsychotiques atypiques comme les médicaments de choix en traitement initial. Ils sont plus facilement tolérés, ont un large spectre d'action et neutralisent l'apparition de symptômes déficitaires. Les antipsychotiques classiques sont également utilisés, mais principalement en deuxième intention. L'administration simultanée de deux ou plusieurs médicaments de cette classe est déconseillée, et la plupart des spécialistes considèrent la polythérapie comme dangereuse. Le risque de complications cardiovasculaires augmente, et l'effet sédatif combiné, le dysfonctionnement plaquettaire et d'autres effets secondaires sont également indésirables.

Dans chaque cas spécifique, le choix du médicament est laissé à la discrétion du médecin. Pour garantir l'observance du traitement, il est actuellement recommandé d'impliquer le patient, ses proches et les spécialistes concernés dans le choix du médicament, non pas au moment de l'arrêt de la psychose aiguë, mais en cas d'utilisation préventive à long terme. Le médicament est prescrit en fonction du stade du traitement (soulagement de la psychose aiguë, stabilisation de l'état, traitement d'entretien ou préventif), de la gravité, de la structure et de la sévérité du syndrome principal, de la présence de maladies concomitantes et des contre-indications. Si le patient prend d'autres médicaments, leurs caractéristiques d'action sont analysées afin d'exclure les effets indésirables liés aux interactions médicamenteuses.

Les neuroleptiques dits atypiques, comparés aux neuroleptiques classiques, n'ont pas un effet aussi puissant sur les fonctions motrices du patient. C'est en raison de l'absence de troubles extrapyramidaux prononcés que leur action est qualifiée d'atypique, mais ils présentent également de nombreux effets secondaires. Leur utilisation entraîne des troubles cardiovasculaires, des anomalies de la formule sanguine, de l'obésité et d'autres troubles métaboliques. Le développement de troubles moteurs n'est même pas exclu. Néanmoins, le traitement débute généralement par des neuroleptiques de deuxième génération.

Des études ont montré que des neuroleptiques atypiques tels que l'olanzapine, la rispéridone et l'amisulpiride étaient encore plus efficaces que les neuroleptiques classiques pour soulager les symptômes positifs, en particulier le syndrome délirant-hallucinatoire. Ils réduisent également les symptômes négatifs et contribuent même à restaurer les capacités cognitives et l'émotivité.

L'olanzapine peut être prescrite en cas de syndrome délirant-hallucinatoire sévère, notamment lorsqu'il s'accompagne d'un trouble affectif, car ce médicament possède un puissant effet sédatif. Sous olanzapine, les patients développent une augmentation de l'appétit, qui s'accompagne d'une prise de poids rapide et de complications, par exemple le diabète. Les effets secondaires typiques de ce médicament, cependant peu fréquents, sont une diminution du nombre de neutrophiles dans le sang (cellules kamikazes qui absorbent les bactéries), des modifications à court terme de l'activité des transaminases hépatiques et une dyskinésie tardive.

La rispéridone, comparée au médicament précédent, possède une activité antipsychotique modérée, mais supérieure à celle des médicaments classiques. Elle est souvent utilisée pour prévenir les exacerbations. Les effets secondaires les plus fréquents en cas d'utilisation prolongée sont l'hyperprolactinémie et les convulsions. Immédiatement après le début du traitement, une hyperexcitation, des insomnies et des céphalées peuvent survenir, qui disparaissent avec le temps. [ 3 ]

L'amisulpiride est utilisé à fortes doses (0,6-1 g) pour réduire les symptômes productifs. Ce médicament est efficace dans les affections traditionnellement pharmacorésistantes: délire chronique systématisé, obsessions. Une efficacité thérapeutique statistiquement significative est constatée dès la fin de la première semaine, et la pertinence des expériences délirantes est sensiblement réduite à la fin de la deuxième ou de la troisième semaine. L'effet antipsychotique de l'amisulpiride s'associe à des effets antidépresseurs et antidépresseurs, et les effets secondaires sont minimes, grâce à sa grande sélectivité, bloquant sélectivement les récepteurs dopaminergiques (D2 et D3) du système limbique et régulant l'équilibre dopaminergique, contrairement aux deux médicaments mentionnés ci-dessus, qui ont une forte affinité pour les récepteurs sérotoninergiques. De plus, il n'a aucune affinité pour les récepteurs cholinergiques, de sorte que les effets anticholinergiques (sécheresse buccale, vision trouble, constipation, difficultés à avaler, etc.) ne sont pas typiques de ce médicament. En général, sa prise peut perturber le sommeil, entraîner un excès d'appétit et provoquer des effets paradoxaux: anxiété, hyperexcitabilité. L'amisulpiride, comme d'autres neuroleptiques, peut augmenter le taux de prolactine, ce qui peut entraîner des troubles sexuels.

Les antipsychotiques classiques sont également utilisés dans le traitement de la schizophrénie, notamment paranoïaque, car ils réduisent efficacement les manifestations délirantes et hallucinatoires. Ils sont souvent prescrits lorsque la maladie se manifeste par une agitation psychomotrice et que son origine n'est pas encore élucidée. S'ils sont efficaces et bien tolérés chez un patient spécifique, ils sont également utilisés en traitement d'entretien. Il est déconseillé de changer de médicament sans raison valable.

Les neuroleptiques classiques préviennent les rechutes du syndrome délirant-hallucinatoire, mais ne réduisent pratiquement pas les modifications déficitaires. Cependant, dans la forme paranoïaque de la maladie, elles sont quasiment imperceptibles, surtout aux stades initiaux. De plus, les médicaments classiques n'ont pas d'effet antidépresseur et peuvent même provoquer une augmentation de l'anxiété, une humeur dépressive et l'apparition de symptômes négatifs. Parmi les neuroleptiques classiques, le flupentixol, le zuclopenthixol et l'halopéridol sont considérés comme les plus sûrs et les plus efficaces pour stopper le délire et les hallucinations, mais ils provoquent également de nombreux effets secondaires, notamment extrapyramidaux, surtout à fortes doses.

Il n'existe aucune contre-indication absolue à la prescription de neuroleptiques dans la schizophrénie, hormis une allergie fulminante sévère. Les contre-indications relatives incluent la grossesse, les maladies cardiovasculaires décompensées, l'insuffisance hépatique et rénale sévère, l'hypotension, les néoplasies prolactino-dépendantes, le glaucome, la leucopénie, l'adénome de la prostate, l'intoxication aiguë par des médicaments à action centrale et le syndrome neuroleptique malin.

Le développement des effets secondaires est individuel et dépend de l’âge du patient, de la prédisposition génétique au développement de certaines affections, de la présence de pathologies concomitantes et des caractéristiques pharmacodynamiques d’un patient particulier.

Les neuroleptiques peuvent provoquer de nombreux effets secondaires et près d’un tiers des patients les ressentent de manière assez sévère. [ 4 ]

Les troubles extrapyramidaux sont la complication neurologique la plus fréquente liée à la prise de neuroleptiques. Ils justifient la recherche constante de nouveaux médicaments, car ils compliquent considérablement l'évolution de cette maladie déjà grave et réduisent la qualité de vie du patient, et sont également un motif de refus de traitement. Ils peuvent se manifester par n'importe quel symptôme de ce spectre: tremblements des membres et de tout le corps; spasmes et contractions musculaires; apparition d'une agitation motrice interne et externe, mouvements saccadés et chaotiques, assimilables aux symptômes d'akathisie, de tics, d'athétose, de chorée; stéréotypies; parfois, un spectre complet de symptômes neurologiques se développe: syndrome parkinsonien d'origine médicamenteuse. La manifestation la plus grave de cet effet secondaire est le syndrome neuroleptique malin. L'apparition de troubles moteurs est associée à une modification de l'activité dopaminergique du cerveau. La prise de neuroleptiques de première génération, en particulier d'halopéridol, entraîne souvent le développement de complications extrapyramidales. Cependant, la prise de médicaments plus récents ne garantit pas l'absence de cet effet. Le risque de développement de cet effet est encore plus élevé lors de l'association d'un neuroleptique avec des antidépresseurs, des cholinomimétiques, des anticonvulsivants, des antiarythmiques et d'autres médicaments à action centrale nécessaires pour soulager les symptômes accompagnant le délire et les hallucinations, car ces derniers peuvent eux-mêmes entraîner l'apparition de troubles moteurs. [ 5 ]

Les principaux effets secondaires des médicaments de nouvelle génération sont des effets négatifs sur le système cardiovasculaire, des effets plus prononcés sur les processus métaboliques et le métabolisme hormonal, ce qui entraîne l'obésité, l'hyperprolactinémie, le dysfonctionnement sexuel et le développement du diabète.

Les enquêtes menées auprès des patients montrent qu’ils ont du mal à tolérer des effets tels qu’une sédation excessive, une perte de force, une léthargie, une somnolence, des pertes de mémoire et des difficultés de concentration.

Les effets anticholinergiques n'améliorent pas non plus la qualité de vie: sécheresse buccale, troubles de la vision et vidage de la vessie pouvant aller jusqu'à la dysurie. Les neuroleptiques, notamment la clozapine, peuvent modifier le bilan sanguin, provoquant d'autres troubles somatiques. La notice d'utilisation du médicament contient une longue liste de complications possibles. Les pathologies somatiques apparaissant lors du traitement de la schizophrénie sont parfois très graves, et pourtant, selon les enquêtes, les patients sont davantage préoccupés par les effets secondaires liés aux troubles mentaux. L'agitation, l'insomnie et l'anxiété sont soulagées par de courtes cures de benzodiazépines (phénazépam, diazépam).

Compte tenu des effets secondaires du traitement et de la nécessité d'un traitement continu et à long terme, la prescription et la posologie du médicament sont primordiales et nécessitent une approche personnalisée pour chaque patient. À l'heure actuelle, la schizophrénie ne peut être totalement guérie; l'objectif principal du traitement est d'obtenir et de maintenir un effet thérapeutique durable. En cas d'exacerbations fréquentes de la psychose, l'utilisation à vie d'un neuroleptique efficace peut être recommandée.

Les observations des chercheurs montrent qu'un arrêt soudain et spontané du traitement (ce qui est fréquent: effets secondaires douloureux, refus de changer de mode de vie et d'abandonner les mauvaises habitudes, etc.) entraîne généralement une exacerbation, qui survient rapidement et dans les semaines qui suivent. Par conséquent, la motivation pour un traitement à long terme et le respect des recommandations médicales sont considérés comme essentiels dans le traitement de la schizophrénie.

Différentes méthodes sont utilisées pour influencer la conscience du patient: diverses méthodes de psychothérapie, un soutien constant du patient de la part des membres de la famille, des services sociaux et du personnel médical, qui doivent essayer de toutes leurs forces de maintenir ou de rétablir le statut social et professionnel du patient.

Il a été constaté que les personnes diagnostiquées schizophrènes bénéficiant d'un soutien complet de tous les côtés possibles ont moins besoin de neuroleptiques, notamment à forte dose, que les patients dont l'assistance se limite à la pharmacothérapie. Parallèlement, une relation inverse peut également être observée: les personnes bénéficiant d'un traitement médicamenteux adéquat sont plus enclines à coopérer et à respecter les restrictions, acceptent de consulter un psychothérapeute et ne refusent pas diverses formes d'assistance, ce qui améliore les résultats de leur traitement.

La psychothérapie est essentielle pour l'observance thérapeutique, le traitement, la réadaptation et la prévention des exacerbations de la schizophrénie. Elle se décline sous différentes formes: individuelle, familiale et de groupe. Elle est débutée le plus tôt possible, l'objectif principal étant de surmonter la stigmatisation ou l'étiquette de schizophrène. Le traitement d'un patient schizophrène est généralement directif, mais le médecin doit éviter toute pression manifeste sur le patient afin de ne pas provoquer de réaction de rejet, d'anxiété et de peur. Il est déconseillé de changer de psychothérapeute avec lequel une relation de confiance a été établie. [ 6 ]

Différentes méthodes de travail avec le patient sont utilisées: psychanalytique, existentielle, centrée sur le client, thérapie cognitivo-comportementale, hypnothérapie, ergothérapie, zoothérapie, et leurs combinaisons. Associée à un soutien social (aide à la formation, à l'emploi, amélioration des conditions de logement), cette approche globale garantit des résultats thérapeutiques relativement satisfaisants.