Traitement de la pyélonéphrite

Le traitement de la pyélonéphrite doit être complet, à long terme, individuel, visant à éliminer la cause dans chaque cas spécifique.

Avant de commencer le traitement de la pyélonéphrite, il est nécessaire:

• éliminer les facteurs qui aggravent l'évolution de la maladie (obstruction des voies urinaires, diabète sucré, grossesse, etc.);
• déterminer le type d’agent pathogène, sa sensibilité aux antibiotiques et aux médicaments de chimiothérapie;
• clarifier l'état de l'urodynamique (absence ou présence de troubles du passage de l'urine);
• déterminer le degré d'activité du processus infectieux et inflammatoire;
• évaluer la fonction rénale.

Une pyélonéphrite aiguë sans signes d'obstruction nécessite un traitement immédiat par antibiotiques. En cas de pyélonéphrite obstructive, le traitement commence par la restauration du transit urinaire par la pose d'une sonde, d'un stent ou d'une néphrostomie. Sans restauration du transit urinaire, l'utilisation d'antibiotiques est dangereuse (risque élevé de choc bactériémique).

Lire aussi:

• Antibiotiques pour la pyélonéphrite

Le traitement de la pyélonéphrite chronique est classiquement divisé en deux étapes:

• traitement lors d'une exacerbation (pratiquement pas différent dans ses principes du traitement de la pyélonéphrite aiguë);
• traitement anti-rechute.

Tactiques de traitement pour la pyélonéphrite

Habituellement, le traitement de la pyélonéphrite (après exclusion des troubles urinaires) débute avant l'obtention des résultats de l'examen bactériologique de la culture isolée des urines et la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques (antibiothérapie empirique). Dans cette approche empirique, les facteurs déterminants sont la localisation, la nature (aiguë ou chronique) et la gravité du processus infectieux. Après réception des résultats de l'examen microbiologique, le traitement doit être ajusté.

L'hospitalisation est nécessaire pour le traitement d'une pyélonéphrite sévère et compliquée. Le traitement débute généralement par une administration parentérale d'antibiotiques. Après normalisation de la température corporelle (dans les 3 à 5 jours), le traitement peut être poursuivi par des antibactériens par voie orale (thérapie par paliers). Quel que soit l'état fonctionnel des reins, la première dose de médicament (dose de saturation) est administrée en totalité, puis ajustée en fonction de la fonction rénale.

Il existe des agents de première intention ou de choix, considérés comme optimaux, et des agents de deuxième intention ou alternatifs.

La durée du traitement antibiotique est de 10 à 14 jours pour la pyélonéphrite aiguë et de 10 à 21 jours pour l'exacerbation de la pyélonéphrite chronique. Une fois le traitement terminé, un test urinaire de contrôle, incluant un examen bactériologique, est nécessaire. Si l'agent infectieux persiste, un nouveau traitement antibiotique est prescrit, en tenant compte de la sensibilité de l'agent pathogène. Pendant le traitement, il est nécessaire de boire au moins 1,5 litre de liquide par jour.

Traitement de la pyélonéphrite pendant la grossesse et l'allaitement

Chez les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite aiguë ou d’exacerbation d’une pyélonéphrite chronique, l’antibiothérapie doit être réalisée en milieu hospitalier.

Le traitement commence par des médicaments parentéraux. On passe ensuite à des médicaments oraux. Les médicaments de choix sont l'ampicilline (non indiquée en cas de risque de fausse couche), l'amoxicilline + acide clavulanique, les céphalosporines (céfotaxime, ceftriaxone, céfuroxime, etc.). En cas de pyélonéphrite sévère et de détection de Klebsiella ou de Pseudomonas aeruginosa, résistants aux pénicillines (y compris la carbénicilline) et aux céphalosporines, l'utilisation de gentamicine est justifiée (au troisième trimestre).

Les carbapénèmes sont les médicaments de réserve.

Tout au long de la grossesse, le traitement par antibiotiques tétracyclines et fluoroquinolones est contre-indiqué.

Dans les cas plus légers de pyélonéphrite, des préparations d'acide nalidixique, des dérivés de 8-oxyquinoléine (nitroxoline) et des nitrofuranes (furadonine, furazidine) peuvent être utilisés.

La durée du traitement doit être d'au moins 14 jours (5 jours d'administration parentérale du médicament, puis par voie orale) et, si nécessaire, une période plus longue.

Dans le groupe de patients à risque de développer une pyélonéphrite gestationnelle, des exacerbations de pyélonéphrite chronique avec bactériurie asymptomatique, il est conseillé de prescrire la préparation à base de plantes Canephron N, 2 dragées ou 50 gouttes 3 fois par jour en cures de 10 jours chaque mois de gestation ou, si nécessaire, en continu.

Pendant l’allaitement, des céphalosporines (céfaclor, céftributen), de la nitrofurantoïne, de la furazidine et de la gentamicine peuvent être prescrites.

L’utilisation de fluoroquinolones et de cotrimoxazole est contre-indiquée.

Traitement de la pyélonéphrite chez les personnes âgées

Chez les patients âgés, l’incidence des infections des voies urinaires, y compris la pyélonéphrite sénile, augmente considérablement en raison de facteurs de complication:

• hyperplasie de la prostate chez l'homme;
• réduction des niveaux d'œstrogènes chez les femmes pendant la ménopause.

Ceci doit être pris en compte lors du traitement médicamenteux ou chirurgical de la prostate chez l'homme et de l'utilisation locale intravaginale ou périurétrale de crèmes hormonales contenant des œstrogènes (ovestin) chez la femme.

Le traitement antibactérien de la pyélonéphrite doit être effectué en présence de signes cliniques d'infection bactérienne; ne recherchez pas une guérison bactériologique complète, en particulier en cas de bactériurie asymptomatique, car cela est peu probable et nécessite de longs traitements avec risque de complications médicamenteuses.

Le traitement antibactérien de la pyélonéphrite unirénale est réalisé selon la méthode généralement acceptée. Dans ce cas, il est nécessaire d'évaluer attentivement la néphrotoxicité des médicaments (éviter la prescription d'aminosides, de céphalosporines de première génération et de carbapénèmes).