Traitement de la maladie d'Icenko-Cushing

Traitement de la maladie d'Itsenko-Cushing. Des méthodes pathogénétiques et symptomatiques sont utilisées pour traiter la maladie. Les méthodes pathogénétiques visent à normaliser la relation hypophyso-surrénalienne, tandis que les méthodes symptomatiques visent à compenser les troubles métaboliques.

La normalisation de la production d'ACTH et de cortisol est obtenue par irradiation hypophysaire, adénomectomie chirurgicale ou inhibiteurs du système hypothalamo-hypophysaire. Certains patients subissent une ablation d'une ou des deux glandes surrénales et se voient prescrire des inhibiteurs de la biosynthèse hormonale dans le cortex surrénalien. Le choix de la méthode dépend du degré d'expression et de la gravité des manifestations cliniques de la maladie.

Actuellement, dans le traitement de la maladie d'Itsenko-Cushing, l'adénomectomie transsphénoïdale, réalisée par microchirurgie, est privilégiée dans le monde entier. Cette méthode, considérée comme l'une des principales méthodes de traitement pathogénique de cette maladie grave, donne un résultat clinique positif rapide et conduit à une rémission complète chez 90 % des patients, avec restauration des fonctions hypothalamo-hypophyso-surrénaliennes.

Dans les cas de gravité légère à modérée de la maladie, on utilise une irradiation de la région interpituitaire - radiothérapie externe: gammathérapie (dose 40-50 Gy) et faisceau de protons (dose 80-100 Gy par cure).

L'utilisation de particules de protons lourds pour l'irradiation de l'hypophyse permet d'augmenter la dose, de réduire significativement la charge de rayonnement sur les tissus environnants et de réaliser une seule séance au lieu de 20 à 30 lors d'une gammathérapie. L'avantage de la protonthérapie est une rémission plus rapide de la maladie et un taux de guérison élevé (90 %). L'irradiation de la région interstitielle-hypophysaire entraîne la disparition de la plupart des manifestations cliniques de la maladie, voire de certains symptômes. Ces changements surviennent 6 à 12 mois après la fin du traitement.

Dans les cas graves de la maladie, l'ablation chirurgicale des deux glandes surrénales se déroule en deux temps. Après l'ablation d'une glande surrénale et la cicatrisation de la plaie chirurgicale, la deuxième étape est réalisée: l'ablation de la deuxième glande surrénale avec autotransplantation de sections de cortex surrénalien dans le tissu sous-cutané. L'autotransplantation de cortex est réalisée afin de réduire la dose de traitement hormonal substitutif, qui est à vie chez les patients ayant subi une surrénalectomie totale bilatérale. Environ un tiers des patients développent un syndrome de Nelson à différents moments après l'ablation des glandes surrénales, caractérisé par la croissance d'une tumeur hypophysaire, une hyperpigmentation cutanée sévère et une forme labile d'insuffisance surrénalienne. Ces dernières années, grâce au développement de nouvelles méthodes thérapeutiques, le nombre de patients ayant subi une ablation des glandes surrénales a fortement diminué.

Dans la plupart des cas de gravité modérée de la maladie, un traitement combiné est utilisé: ablation chirurgicale d'une glande surrénale et radiothérapie de la région intervertébrale-hypophysaire.

Le traitement médicamenteux comprend une thérapie visant à réduire la fonction de l'hypophyse et des glandes surrénales sous l'influence de médicaments inhibant la sécrétion d'ACTH et de substances bloquant la biosynthèse des corticostéroïdes dans le cortex surrénalien. Le premier groupe comprend la réserpine, la diphénine, la cyproheptadine et la bromocriptine (parlodel), le second l'élipten et le chloditan.

La réserpine à la dose de 1 mg/jour est prescrite pendant 3 à 6 mois afin de normaliser la tension artérielle et de réduire l'activité hypophysaire. Avec ce traitement combiné, la rémission de la maladie est plus précoce. En complément de la radiothérapie, on utilise également de la cyproheptadine à la dose de 80 à 100 mg ou du parlodel à la dose de 5 mg/jour pendant 6 à 12 mois. Les inhibiteurs du système hypothalamo-hypophysaire ne sont pas recommandés en monothérapie ni avant une irradiation hypophysaire, car ces médicaments n'entraînent pas toujours une amélioration clinique durable de la maladie et ne réduisent pas la radiosensibilité des adénomes hypophysaires.

Les médicaments inhibant la biosynthèse des hormones surrénales, l'Elipten et le Chloditan, sont utilisés en complément d'autres traitements. En cas de rémission incomplète après radiothérapie ou en association avec une surrénalectomie unilatérale, le Chloditan est prescrit à la dose de 3 à 5 g/jour jusqu'à normalisation de la fonction corticosurrénale, puis une dose d'entretien (1 à 2 g) est maintenue pendant une période prolongée (6 à 12 mois). L'Elipten et le Chloditan sont également utilisés pour la normalisation temporaire de la fonction corticosurrénale en prévision de l'ablation d'une ou des deux glandes surrénales chez les patients gravement malades. L'Elipten est prescrit à la dose de 1 à 1,5 g/jour.

Dans la maladie d'Itsenko-Cushing, un traitement symptomatique est également nécessaire, visant à compenser et à corriger le métabolisme des protéines, des électrolytes et des glucides, la pression artérielle et l'insuffisance cardiovasculaire. Il est nécessaire de traiter l'ostéoporose, les complications purulentes, la pyélonéphrite et les troubles mentaux. Les stéroïdes anabolisants sont largement utilisés; le plus souvent, le rétabolil est administré à raison de 0,5 g par voie intramusculaire une fois tous les 10 à 15 jours, selon la gravité des troubles dystrophiques. Pour le traitement de l'alcalose hypokaliémique, il est conseillé d'associer des préparations à base de potassium et de véroshpiron. En cas de diabète stéroïdien, les biguanides sont utilisés, parfois en association avec des sulfamides. L'insuline est prescrite avant la chirurgie. L'insuffisance cardiovasculaire nécessite un traitement parentéral par glycosides cardiaques ou digitaliques. L'utilisation de diurétiques doit être limitée. En cas de manifestations septiques, des antibiotiques à large spectre sont prescrits, en tenant compte de la sensibilité.

Le traitement symptomatique de l'ostéoporose est un enjeu crucial, car les modifications osseuses s'inversent lentement et ne surviennent pas chez tous les patients, notamment à l'adolescence et après 50 ans. Le traitement de l'ostéoporose corticoïde doit être abordé selon trois axes: accélérer l'absorption intestinale des sels de calcium, favoriser leur fixation par la matrice osseuse et restaurer la composante protéique du tissu osseux. L'augmentation de l'absorption du calcium est obtenue par la prescription de dérivés de la vitamine D3 _, notamment Oxydevita, ou du médicament alpha-D3 Teva.

Pour traiter l’ostéoporose stéroïdienne, on utilise des médicaments qui réduisent la résorption osseuse et stimulent la formation osseuse.

Le premier groupe comprend les préparations de calcitonine et les bisphosphonates.

Les calcitonines, en plus de leur effet inhibiteur sur la résorption osseuse, ont également un effet analgésique prononcé. Actuellement, le médicament le plus utilisé est Miacalcic, disponible sous deux formes: en ampoules pour injections intramusculaires et sous-cutanées de 100 unités et en flacons pour pulvérisation nasale de 200 unités. Les traitements par calcitonines durent 2 à 3 mois, à intervalles réguliers, puis le médicament est à nouveau prescrit. Pendant les interruptions de traitement par calcitonine, des bisphosphonates sont utilisés, le plus souvent le Kydofon (médicament à usage domestique) ou l'alendronate (Fosamax). Des préparations à base de calcium (500 à 1 000 mg par jour) sont obligatoirement ajoutées aux deux types de traitement.

Les médicaments qui stimulent la formation osseuse comprennent des composés contenant des sels de fluorure (ossine, tridine) et des stéroïdes anabolisants.

L'un des mécanismes d'action néfastes d'un excès de glucocorticoïdes sur le tissu osseux est la suppression de la fonction ostéoblastique et la réduction de la formation osseuse. L'utilisation des fluorures, ainsi que des stéroïdes anabolisants, dans l'ostéoporose stéroïdienne repose sur leur capacité à favoriser la formation osseuse.

En cas d'immunodéficience développée dans le contexte de la maladie d'Itsenko-Cushing, il est recommandé d'administrer de la thymaline ou de la T-activine, qui agissent sur le système immunitaire en accélérant la différenciation et la maturation des lymphocytes T. En tant que biostimulant, la thymaline améliore les processus réparateurs, active l'hématopoïèse et augmente la production d'interféron alpha par les leucocytes segmentés et d'interféron y par les lymphocytes T. Le traitement s'effectue en cures de 20 jours, deux fois par an.

Le pronostic dépend de la durée, de la gravité de la maladie et de l'âge du patient. Si la maladie est de courte durée, si elle est légère et si l'âge du patient est inférieur à 30 ans, le pronostic est favorable. Après un traitement efficace, la guérison est observée.

Dans les cas modérés, avec une longue évolution après la normalisation de la fonction du cortex surrénalien, des troubles irréversibles du système cardiovasculaire, de l'hypertension, un dysfonctionnement rénal, un diabète sucré et de l'ostéoporose persistent souvent.

À la suite d'une surrénalectomie bilatérale, une insuffisance surrénalienne chronique se développe, par conséquent, une thérapie de remplacement constante et une surveillance dynamique, ainsi que la prévention du développement du syndrome de Nelson sont nécessaires.

Avec la régression complète des symptômes de la maladie, la capacité de travail est préservée. Il est conseillé aux patients d'éviter les quarts de nuit et les travaux physiques pénibles. Après une surrénalectomie, la capacité de travail est souvent perdue.

Prévention de la maladie d'Itsenko-Cushing

La prévention de la forme hypophysaire de la maladie d'Itsenko-Cushing est problématique, car sa cause n'a pas été entièrement étudiée. La prévention de l'hypercorticisme fonctionnel dans l'obésité et l'alcoolisme consiste à prévenir la maladie sous-jacente.