Traitement de la maladie de Willebrand

Comme toute maladie héréditaire, la maladie de von Willebrand ne peut pas être guérie; seul le traitement ou la prévention des manifestations de la maladie sont possibles.

Effet hémostatique spécifique (concentrés de facteur von Willebrand, desmopressine).

Les préparations de facteur de von Willebrand sont indiquées pour le type 3 et d’autres types graves de maladie de von Willebrand.

L'introduction du FFP dans la maladie de Willebrand à des fins hémostatiques n'est pas rationnelle en raison de sa concentration relativement faible en facteur de Willebrand. Le facteur VIII de coagulation sanguine (cryoprécipité) contient dix fois plus de facteur de Willebrand par unité de volume. Ses inconvénients sont un risque élevé d'infection par transfusion sanguine et la présence d'un grand nombre de substances de lestage, notamment celles à forte activité immunogène. Par conséquent, malgré son faible prix, son utilisation est irrationnelle.

Le plus efficace est l’utilisation de concentrés purifiés et inactivés par le virus (facteur VIII de coagulation sanguine + facteur von Willebrand).

Desmopressine

Un analogue synthétique de l'hormone antidiurétique vasopressine, la 1-désamino-8-D-arginine vasopressine (desmopressine), stimule la libération du facteur von Willebrand à partir du dépôt, entraînant une augmentation de sa concentration plasmatique. La desmopressine est particulièrement efficace dans la maladie de Willebrand de type 1, mais un effet est également possible dans le type 2A. Le médicament est administré une fois par jour par voie intraveineuse en perfusion à la dose de 0,3 µg/kg dans 50 à 100 ml de solution isotonique de chlorure de sodium pendant 20 à 30 minutes, ou par voie sous-cutanée à la même dose sans dilution. Il existe des sprays dosés contenant de la desmopressine hautement concentrée pour administration intranasale à la dose de 150 à 300 µg. Une utilisation prolongée (plusieurs jours consécutifs) entraîne la formation d'une tachyphylaxie due à la déplétion du facteur von Willebrand dans le dépôt. Non recommandé pour une utilisation chez les enfants de moins de 3 ans.

Antifibrinolytiques

L'acide aminocaproïque est administré par voie intraveineuse en perfusion à raison de 100 mg/kg pendant la première heure, puis de 30 mg/kg par heure. La dose quotidienne maximale est de 18 g. Il peut être administré par voie orale. L'acide tranexamique peut être administré par voie orale ou intraveineuse en perfusion à raison de 20 à 25 mg/kg toutes les 8 à 12 heures. Indications: saignements utérins, saignements des muqueuses buccales, saignements nasaux et gastro-intestinaux. L'acide tranexamique est généralement utilisé en association avec un traitement hémostatique spécifique, mais dans les cas légers, il peut être utilisé comme médicament principal.

En cas de saignement des voies urinaires, l'utilisation d'antifibrinolytiques est strictement contre-indiquée en raison du risque d'obstruction des voies urinaires par des caillots sanguins.

Médicaments hémostatiques locaux

Les médicaments hémostatiques locaux – colle de fibrine, acide aminométhylbenzoïque (éponge hémostatique avec amben) et autres – sont indiqués en chirurgie et en pratique dentaire. L'étamsylate (dicynone) est utilisé comme hémostatique complémentaire pour arrêter les saignements d'étiologies diverses, souvent efficaces pour prévenir les saignements de nez. Le médicament est administré par voie parentérale à une dose de 3 à 5 mg/kg 3 fois par jour. En cas d'administration par voie entérale, la dose peut être augmentée de 1,5 à 2 fois.

Complications du traitement de la maladie de von Willebrand

L'administration de facteur Willebrand à des fins hémostatiques chez les patients atteints de la maladie de Willebrand de type 3 entraîne la formation d'un inhibiteur (anticorps bloquants) dans 10 à 15 % des cas. En présence d'un inhibiteur, l'administration de concentrés de facteur Willebrand est contre-indiquée en raison du risque de réactions anaphylactiques post-perfusion.

Pour l'hémostase, il est possible d'utiliser un concentré activé recombinant de facteur VII (Eptacog alpha activé, NovoSeven) à une dose moyenne de 90 µg/kg toutes les 2 à 4 heures jusqu'à l'arrêt du saignement. L'utilisation d'antifibrinolytiques et d'autres méthodes visant à éliminer l'inhibiteur (administration d'hormones, plasmaphérèse, administration intraveineuse d'immunoglobulines, etc.) est indiquée.

Traitement de la maladie de von Willebrand acquise

Traitement symptomatique et/ou prévention des saignements. Dans certains cas, la desmopressine et le concentré de facteur VIII + facteur von Willebrand (facteur VIII de coagulation sanguine + facteur von Willebrand) sont efficaces. Un complexe coagulant anti-inhibiteur (Feiba Team 4 Immuno) et l'eptacog [alpha activé] (NovoSeven) peuvent être utilisés. Le traitement pathogénique inclut le traitement de la maladie sous-jacente.

Doses recommandées de préparations de facteur von Willebrand pour certaines situations cliniques chez les enfants

Nature du saignement	Dose, UI/kg	Nombre d'entrées	Niveau plasmatique requis
Chirurgies majeures, adénotonsillotomies (prévention des saignements)	50-70	Une fois par jour	>50% avant réparations
Interventions chirurgicales mineures (prévention des saignements)	30-60	Une fois par jour	>30-50% avant réparations
Interventions chirurgicales mineures (prévention des saignements)	30-60	Une fois par jour	>30-50% 2-3 jours
Saignements utérins	50-80	Une fois par jour	>50% avant la résiliation
Saignements de nez	30-60	Une fois	>30-50%