Traitement chirurgical du sepsis

Compte tenu de la gravité et des lésions poliorgannost chez les patients atteints de septicémie, en particulier le choc septique, y compris décompensation des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, le traitement de ces patients doit être effectuée dans des unités spécialisées, a toutes les méthodes de diagnostic, de suivi et de traitement, y compris les méthodes de désintoxication extracorporelle . Si les patients ne peuvent pas être transférés dans de telles unités, le traitement doit être effectué dans une unité ou une unité de soins intensifs. Une condition préalable est la disponibilité de l'unité d'exploitation.

Le traitement de la septicémie doit être conservateur-chirurgical, en incluant nécessairement les deux composants. Même à ce jour, les médecins continuent à se tromper en ce qui concerne la pertinence et la portée de l'intervention chirurgicale pour la septicémie et en particulier le choc septique. Ceci est principalement dû au refus de l'opération ou à la restriction de la portée de l'intervention chirurgicale en raison de l'état grave des patients et de la crainte que les patients «ne subissent pas de chirurgie». Dans le meilleur des cas, les interventions palliatives sont effectuées avec cette approche, dans d'autres - le traitement est réduit à une thérapie conservatrice vigoureuse, et tout d'abord - antibactérien.

Cependant, la question de la suppression ou réorganisation radicale du foyer purulent primaire chez les patients atteints de septicémie (ainsi que des foyers de piemicheskih, le cas échéant) ne sont pas en cours de discussion partout dans le monde. Ainsi, la rigueur et radical effectuent composant chirurgical traitement du sepsis gynécologique (hystérectomie à la forme de gisterogennoy de la septicémie, l'enlèvement abcès tubo-ovarien, le vidage des abcès extragénitales, l'élimination du tissu nécrotique tissu pelvien dans les paramètres excision adéquate bords de la plaie purulente ouvrant toutes les poches et les stries lorsque l'infection de la plaie), ainsi que le drainage adéquat dépend souvent des résultats, à savoir la vie est malade.

Tactiques chirurgicales

Il est maintenant généralement admis que les techniques chirurgicales de septicémie et même de choc septique doivent être actives, et qu'une composante chirurgicale désinfectante adéquate du traitement sert de garantie pour la survie de ces patients. Il faut se rappeler que les interventions palliatives chez les patients atteints d'une infection généralisée non seulement ne sauvent pas la situation, mais l'aggravent souvent.

Les tentatives de grattage de la cavité utérine chez les patients atteints de septicémie gisterogennym absolument contre-indications, comme pratiquement prises chez les patients des chances déjà minces à vie. L'élimination du tissu placentaire, l'ovule et l'endomètre pyo-nécrotique chez les patients atteints d'une infection généralisée (septicémie) n'a pas de sens et peut considérablement aggraver l'état du patient en raison du développement du choc septique, en particulier si l'entrée dans l'utérus est effectuée à une pression artérielle basse ou à curetage "prévention" du choc septique est réalisée par l'administration intraveineuse d'agents antibactériens qui favorisent la lyse massive des micro-organismes.

Livraison en temps opportun de l'hystérectomie - suppression d'un foyer primaire actif, les toxines et embolies infectées de qui pénètrent dans le sang en grande quantité - montré vital, même avec un état grave du patient (sauf atonale) est pas un obstacle, car il est le seul, mais pas garanti une chance d'éviter fatale résultat.

Dans la foudre et les formes aiguës de la sepsie hystérogène (lien direct avec le travail, l'avortement), tous les patients sont montrés hystérectomie après la préparation préopératoire et l'élimination du choc.

Avec la chirurgie, il ne faut pas tirer, de meilleurs résultats (survie) sont obtenus chez les patients opérés dans les 12 premières heures après l'admission. Un volume adéquat d'intervention chirurgicale est l'extirpation de l'utérus avec les tubes, l'assainissement et le drainage de la cavité abdominale. Pronostique bénéfique est la suppression de l'objectif principal « bloc » de l'infection, lorsque l'utérus est enlevé en même temps qu'un fœtus infectés, le placenta, ou des résidus de tissus placentaires (dans le cas où la livraison ou la fausse couche est produite précédemment).

De la performance technique de l'opération, en particulier la nature de la perte de sang, la fiabilité de l'hémostase et l'adéquation du drainage, le cours de la période postopératoire, et souvent aussi le taux de survie, dépend. Le gain de temps ne peut être obtenu que par la présence d'une équipe d'exploitation hautement qualifiée et bien coordonnée, et non par la hâte, qui s'accompagne d'une hémostase négligente et d'autres défauts chirurgicaux.

Caractéristiques de l'intervention chirurgicale chez ces patients:

• Il est conseillé de n'utiliser que la laparotomie inférieure-médiane.
• L'opération nécessite une révision en profondeur non seulement la pelvienne et de la cavité abdominale, mais l'espace rétropéritonéale, surtout si les résultats peropératoires dans la portée et la gravité ne sont pas comparables avec le tableau clinique et ne sont pas compatibles avec la conclusion provisoire pré-opératoire. Dans de tels cas, il est logique de faire attention à la recherche d'une source vraie, qui peut être, par exemple, une pancréatite destructrice.
• Les erreurs se détériorent certainement état du patient, sont les suivants: incision utérine et l'élimination du fœtus et le placenta pendant la chirurgie, ainsi que l'utérus de fixation d'outils tranchants pénétrant dans la cavité (pinces de type tire-bouchon Museo). La manipulation des données plus facile d'entretien de l'opération en réduisant la taille de l'utérus, mais dans ce cas, en particulier dans le premier cas, le sang pénètre dans un grand nombre de thromboplastines autres et embolies septiques, ce qui pourrait entraîner une forte dégradation jusqu'à un choc septique et la mort du patient.
• Il est conseillé d'utiliser la technique de la suppression de l'utérus "bloc", pour lequel à de grandes tailles de l'utérus, il est nécessaire de prolonger l'incision de la paroi abdominale antérieure.
• La fixation de l'utérus avant le début de toutes les manipulations est réalisée par deux longues pinces de Kocher, superposées sur les côtes de l'utérus. Les pinces empêchent l'entrée des toxines dans le sang, assurent la fonction hémostatique, elles peuvent en outre être reliées entre elles et utilisées comme "support".
• Les clamps sur les ligaments doivent être appliqués de telle manière que leurs extrémités soient dans les zones avasculaires, ceci est particulièrement important en présence de grands plexus veineux, parfois varicosés; la perte de sang dans ce cas est minime.
• Une grande attention devrait être accordée à la minutie de l'hémostase. Opérations réalisées dans la phase de syndrome d'hypocoagulation DIC, accompagnées d'un saignement accru et de la formation d'hématomes, elles prennent souvent du temps en raison du besoin d'hémostase supplémentaire. S'il y a saignement dans le paramètre, si le vaisseau saignant n'est pas visible, l'hémostase temporaire doit être effectuée en appuyant ou en appliquant des clamps mous. Après la palpation, et dans certains cas de révision visuelle de l'uretère, un vaisseau est ligaturé. La ligature des vaisseaux utérins et des vaisseaux individuels dans le paramètre est généralement suffisante.
• Dans certains cas avec saignement continu, il est plus opportun et plus sûr de faire une ligature de l'artère iliaque interne du côté approprié. Pour ce faire, il est nécessaire d'élargir largement les paramètres pour s'orienter dans les particularités de la topographie de l'espace rétropéritonéal. Il faut se rappeler que la ligature de l'artère iliaque interne - une action responsable et le recours à c'est seulement en cas de nécessité extrême, car dans ce domaine sont des structures vitales, telles que les grands vaisseaux du bassin - les artères iliaques générales, externes et internes et les veines correspondantes, dont le plus grand danger pour la manipulation est la veine iliaque interne, la paroi latérale jouxtant les parois postérieure et latérale de l'artère iliaque interne, et la paroi postérieure - tous intimement Tricotée avec périoste pelvienne (de sorte que le pansement ses veines tentatives sont toujours infructueuses). Pour préserver trophisme des tissus (principalement de la vessie et le croupion) la ligature de l'artère iliaque interne avantageux de produire la plus faible possible un espace de décharge à partir du puits de forage principal, à savoir Ci-dessous le site de l'artère vestibulaire supérieure de celui-ci. Si cela est impossible pour quelque raison que ce soit, le pansement est effectué immédiatement après la séparation de l'artère iliaque interne et de l'artère commune. Il est nécessaire palpatoire et visuellement encore une fois de s'assurer que l'artère iliaque interne est bandée, et non externe et non générale (de tels cas sont décrits dans la pratique). Dans les situations douteuses, ainsi qu'en l'absence d'expérience dans la réalisation de telles manipulations, un spécialiste en chirurgie vasculaire devrait être invité à prendre un travail. Avantageusement preparovochnymi ciseaux aponévrotiques pour couper la feuille (cover) recouvrant le récipient, le récipient tangentiellement amené sous la double aiguille Deschamps et l'attacher ligature non absorbable durable sans croisement correspondant. Il est important de se rappeler que, dans la zone d'opération est également l'uretère, fixe, en règle générale, à la feuille postérieure du ligament large, mais parfois (hématome, manipulation de paramètres) se trouvant librement dans les paramètres. Pour éviter toute blessure, uretère règle stricte devrait être non seulement son palpatoires avec la ligature de l'artère iliaque interne, mais aussi une inspection visuelle, car une grande veine à presser peut donner des symptômes « clic », semblable à celui qui donne uretère palpatoire.
• Très rarement, seule la ligature bilatérale des artères iliaques internes est efficace, ce qui aggrave indubitablement les conditions de réparation, mais est le seul moyen de sauver le patient.
• L'absence de saignement capillaire au cours de la chirurgie est un signe défavorable (spasme et thrombose des vaisseaux périphériques). Après une opération pratiquement sans effusion de sang dans ce cas, des saignements peuvent survenir, nécessitant souvent une réapparotomie, une hémostase et un drainage supplémentaires. Le chirurgien doit se rappeler que même avec le contrôle technique de l'opération est effectuée chez les patients septiques à l'avenir peut apparaître vnugribryushnogo des saignements et des saignements d'une blessure associée à la progression de la DIC et le développement de l'anticoagulation. Pour contrôler une éventuelle hémorragie intra-abdominale chez ces patients doit toujours être, même avec la perte de sang minime, laissant le dôme vaginal ouvert et éviter d'imposer des points aveugles fréquents sur la peau et le fascia qui permettra d'identifier le temps des contusions étendues galéale. L'opération est complétée par l'assainissement et le drainage de la cavité abdominale. Dans la période post-opératoire dans les 1-3 jours, un ADP est effectué, ce qui permet de réduire l'intoxication et d'éliminer l'exsudat de la cavité abdominale. Avec l'admission tardive des patients (courant subaigu de septicémie hystérogène, chroniosepsie), lorsque le rôle du foyer primaire est réduit, le traitement chirurgical est indiqué dans les cas suivants:
  • présence d'un processus purulent dans les appendices ou de la cellulose du petit bassin;
  • la détection de pus ou de sang dans la cavité abdominale;
  • suspicion de perforation utérine ancienne;
  • la présence d'arthrite évolutive, qui ne s'arrête pas pendant le traitement;
  • processus purulent actif dans le foyer primaire;
  • l'apparition de signes d'irritation du péritoine.

Les manifestations de la septicémie ou le choc septique chez les patients avec les formations inflammatoires purulentes des organes pelviens de toute gravité ou de toute localisation servent d'indications vitales pour le traitement chirurgical.

En règle générale, le développement de la septicémie chez les patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens entraîne un traitement conservateur extrêmement prolongé (pendant des mois et parfois plusieurs années), souvent avec des interventions palliatives répétées.

Avec un traitement chirurgical après la mise en scène diagnostic de la septicémie ne doit pas être retardée, comme si elles sont stockées dans les foyers purulente du corps de la maladie à tout moment peut compliquer le choc septique, peut-être une forte progression disponible dans l'échec de la septicémie multiviscérale et l'apparition de complications thromboemboliques. Chacune de ces complications de la septicémie est lourde d'issue fatale.

Les patients atteints de sepsis montrent examen rapide utilisé principalement pour préciser le degré et la forme de multiples détection de défaillance d'organes et extragénitale piemicheskih lésions purulentes et un traitement complexe est à la fois la préparation pré-opératoire. En règle générale, avec l'apparition d'un traitement intensif, l'état du patient s'améliore. Ce temps est opportun pour l'utilisation pour le traitement chirurgical.

Avec le développement du choc septique, le traitement chirurgical est initié après une préparation préopératoire courte mais intensive, qui comprend tous les moments pathogéniques d'impact sur le choc et l'évacuation du patient du choc.

Le traitement conservateur des patients atteints de septicémie consiste en un traitement intensif, affectant pathogéniquement les principaux facteurs dommageables.

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