Traitement chirurgical de la septicémie

Compte tenu de la gravité et des atteintes multiviscérales des patients atteints de sepsis, et plus particulièrement de choc septique, incluant une décompensation cardiovasculaire et respiratoire, leur prise en charge doit être effectuée dans des services spécialisés disposant de toutes les méthodes de diagnostic, de surveillance et de traitement, y compris la détoxification extracorporelle. En cas d'impossibilité de transfert vers ces services, le traitement doit être effectué en unité de soins intensifs ou en unité de soins intensifs. La disponibilité d'un bloc opératoire est indispensable.

Le traitement du sepsis doit être à la fois conservateur et chirurgical, incluant nécessairement les deux composantes. Aujourd'hui encore, les médecins continuent de se tromper sur la pertinence et la portée de l'intervention chirurgicale en cas de sepsis, et plus particulièrement de choc septique. Cela consiste principalement à refuser la chirurgie ou à en limiter la portée en raison de la gravité de l'état des patients et de la crainte de ne pas survivre à l'opération. Dans le meilleur des cas, cette approche privilégie les interventions palliatives; dans le reste du temps, le traitement se limite à un traitement conservateur intensif, principalement antibactérien.

Cependant, la question de l'ablation radicale ou de l'assainissement du foyer purulent primaire chez les patientes atteintes de sepsis (ainsi que des foyers pyémiques, le cas échéant) n'est plus débattue à l'échelle mondiale. Ainsi, l'issue de la maladie, c'est-à-dire la survie de la patiente, dépend souvent de la rigueur et de la radicalité du traitement chirurgical du sepsis gynécologique (extirpation de l'utérus en cas de sepsis hystérogène, ablation des abcès tubo-ovariens, vidange des abcès extragénitaux, ablation du tissu purulent-nécrotique du pelvis en cas de paramétrite, excision adéquate des bords de la plaie purulente avec ouverture de toutes les poches et fuites en cas d'infection de la plaie), ainsi que d'un drainage adéquat.

Tactiques chirurgicales

Il est désormais généralement admis que les tactiques chirurgicales en cas de sepsis, voire de choc septique, doivent être actives, et qu'une composante chirurgicale aseptique adéquate du traitement est la clé de la survie de ces patients. Il est important de rappeler que les interventions palliatives chez les patients atteints d'une infection généralisée non seulement ne sauvent pas la situation, mais l'aggravent souvent.

Les tentatives de curetage de la cavité utérine chez les patientes atteintes de sepsis hystérogène sont strictement contre-indiquées, car elles compromettent pratiquement leurs chances de survie, déjà faibles. L'ablation du placenta, de l'ovule et de l'endomètre purulent-nécrotique chez les patientes atteintes d'une infection généralisée (sepsis) est inutile et peut aggraver considérablement l'état de la patiente en provoquant un choc septique, notamment si l'introduction dans l'utérus est réalisée à basse pression artérielle ou, au moment du curetage, la prévention du choc septique est assurée par l'administration intraveineuse d'agents antibactériens favorisant la lyse massive des micro-organismes.

Une hystérectomie opportune - l'élimination de la lésion primaire active, des toxines et des emboles infectés qui pénètrent dans le sang en grande quantité - est absolument indiquée, et même l'état grave de la patiente (sauf atonal) n'est pas un obstacle, car c'est la seule chance, bien que non garantie, d'éviter une issue fatale.

Dans les formes fulminantes et aiguës de sepsis hystérogène (directement liées à l'accouchement, aux avortements), toutes les patientes sont indiquées pour une hystérectomie après une préparation préopératoire et une récupération du choc.

L'opération ne doit pas être retardée; les meilleurs résultats (survie) sont obtenus chez les patientes opérées dans les 12 heures suivant l'admission. Une intervention chirurgicale adéquate comprend l'extirpation de l'utérus par des sondes, l'assainissement et le drainage de la cavité abdominale. L'ablation en bloc de la source primaire de l'infection est de bon pronostic lorsque l'utérus est retiré avec le fœtus infecté, le placenta ou les restes de tissu placentaire (en cas de fausse couche ou d'accouchement).

Le déroulement de la période postopératoire, et souvent la survie, dépendent de la technique d'exécution de l'opération, notamment de la nature des pertes sanguines, de la fiabilité de l'hémostase et de l'adéquation du drainage. Seule une équipe opératoire bien coordonnée et hautement qualifiée peut permettre de gagner du temps, et non une intervention précipitée, source de négligences en matière d'hémostase et d'autres défauts chirurgicaux.

Caractéristiques de l’intervention chirurgicale chez ces patients:

• Il est conseillé de n'utiliser que la laparotomie médiane inférieure.
• Pendant l'opération, une révision approfondie non seulement des organes pelviens et de la cavité abdominale, mais aussi de l'espace rétropéritonéal est nécessaire, surtout si les constatations peropératoires sont d'un volume et d'une gravité différents du tableau clinique et ne concordent pas avec les conclusions préopératoires préliminaires. Dans ce cas, il est logique de rechercher la véritable cause, qui peut être, par exemple, une pancréatite destructrice.
• Les erreurs qui aggravent sans aucun doute l'état de la patiente sont: l'incision de l'utérus et l'ablation du fœtus et du placenta pendant l'intervention, ainsi que la fixation de l'utérus avec des instruments tranchants pénétrant dans la cavité (tire-bouchon, pinces de type Muso). Ces manipulations facilitent la réalisation de l'intervention en réduisant la taille de l'utérus, mais dans ce cas, et surtout dans le premier cas, une grande quantité de thromboplastines et d'emboles purulents pénètrent également dans le sang, ce qui peut entraîner une forte détérioration de l'état de la patiente, pouvant aller jusqu'au choc septique et au décès de la patiente.
• Il est conseillé d'utiliser la technique d'ablation du « bloc » utérin, pour laquelle, si l'utérus est volumineux, il est nécessaire d'élargir l'incision de la paroi abdominale antérieure.
• Avant toute manipulation, l'utérus est fixé à l'aide de deux longues pinces de Kocher placées sur les côtes utérines. Ces pinces empêchent la pénétration des toxines dans le sang, assurent une fonction hémostatique et peuvent également être attachées ensemble et utilisées comme « support ».
• Il est conseillé d'appliquer des pinces sur les ligaments de manière à ce que leurs extrémités se trouvent dans des zones avasculaires, ceci est particulièrement important en présence de gros plexus veineux, parfois variqueux; la perte de sang dans ce cas est minime.
• Une attention particulière doit être portée à la rigueur de l'hémostase. Les interventions pratiquées pendant la phase d'hypocoagulation du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) s'accompagnent d'une augmentation des saignements et de la formation d'hématomes. Elles sont souvent prolongées en raison de la nécessité d'une hémostase supplémentaire. En cas de saignement paramétrique, si le vaisseau sanguin n'est pas visible, une hémostase temporaire doit être réalisée par compression ou application de pinces souples. Après palpation et, dans certains cas, révision visuelle de l'uretère, le vaisseau est ligaturé. La ligature des vaisseaux utérins et des vaisseaux individuels du paramètre est généralement suffisante.
• Dans certains cas, en cas de saignement persistant, il est plus judicieux et plus sûr de ligaturer l'artère iliaque interne du côté correspondant. Pour ce faire, il est nécessaire d'ouvrir largement le paramètre afin de s'orienter dans les caractéristiques de la topographie de l'espace rétropéritonéal. Il convient de rappeler que la ligature de l'artère iliaque interne est une mesure responsable et ne doit être utilisée qu'en cas d'extrême nécessité, car cette zone contient des structures vitales, telles que les principaux vaisseaux du pelvis – les artères iliaques commune, externe et interne – et les veines correspondantes. Parmi celles-ci, la veine iliaque interne représente le plus grand danger de manipulation, sa paroi latérale étant adjacente aux parois postérieure et latérale de l'artère iliaque interne, et la veine postérieure étant intimement reliée au périoste pelvien sur toute sa longueur (par conséquent, en cas de lésion de la veine, les tentatives de ligature sont toujours infructueuses). Afin de préserver le trophisme tissulaire (principalement de la région vésicale et fessière), il est préférable de ligaturer l'artère iliaque interne le plus bas possible par rapport à son point de bifurcation du tronc principal, c'est-à-dire en dessous du point de bifurcation de l'artère vésicale supérieure. Si cela est impossible, la ligature est réalisée immédiatement après la bifurcation de l'artère iliaque interne de l'artère commune. Il est nécessaire de palper et de vérifier visuellement une nouvelle fois qu'il s'agit bien de l'artère iliaque interne et non de l'artère externe ou commune (des cas similaires ont été décrits en pratique). En cas de doute, ainsi qu'en l'absence d'expérience dans la réalisation d'une telle manipulation, il est conseillé de faire appel à un spécialiste en chirurgie vasculaire. Il est conseillé d'utiliser des ciseaux à dissection pour disséquer le feuillet fascial recouvrant le vaisseau, d'introduire tangentiellement l'aiguille de Deschamps appropriée sous le vaisseau et de le ligaturer deux fois avec une ligature solide non résorbable, sans le traverser. Il est important de rappeler que l'uretère se trouve également dans la zone opératoire, généralement fixé au feuillet postérieur du ligament large, mais parfois (hématomes, manipulations du paramètre) libre dans le paramètre. Pour prévenir toute lésion de l'uretère, la palpation, mais aussi le contrôle visuel sont indispensables lors de la ligature de l'artère iliaque interne, car les grosses veines, lorsqu'elles sont comprimées, peuvent produire un « clic » similaire à celui de l'uretère à la palpation.
• Il est extrêmement rare que seule la ligature bilatérale des artères iliaques internes soit efficace, ce qui aggrave sans doute les conditions de réparation, mais constitue le seul moyen de sauver le patient.
• L'absence de saignement capillaire pendant l'intervention est un signe défavorable (spasme et thrombose des vaisseaux périphériques). Après une intervention pratiquement sans effusion de sang, des saignements peuvent survenir, nécessitant souvent une nouvelle laparotomie, une hémostase complémentaire et un drainage. Le chirurgien doit garder à l'esprit que, même avec une intervention techniquement rigoureuse, des saignements intra-abdominaux et des saignements au niveau de la plaie, associés à la progression du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et au développement d'une hypocoagulation, peuvent survenir ultérieurement chez les patients septiques. Pour contrôler un éventuel saignement intra-abdominal chez ces patients, il est toujours nécessaire, même en cas de perte sanguine minime, de laisser le dôme vaginal ouvert et d'éviter les sutures aveugles fréquentes sur la peau et l'aponévrose, ce qui permettra de détecter rapidement d'importants hématomes sous-aponévrotiques. L'intervention est complétée par une assainissement et un drainage de la cavité abdominale. En postopératoire, une DPA est réalisée pendant 1 à 3 jours, ce qui permet de réduire l'intoxication et d'éliminer l'exsudat de la cavité abdominale. Lors des admissions tardives des patients (évolution subaiguë d'un sepsis hystérogène, sepsis chronique), lorsque le rôle du foyer primaire diminue, un traitement chirurgical est indiqué dans les cas suivants:
  • la présence d'un processus purulent dans les appendices ou les tissus du petit bassin;
  • détection de pus ou de sang dans une ponction de la cavité abdominale;
  • suspicion de perforation utérine ancienne;
  • la présence d’une insuffisance rénale aiguë progressive qui n’est pas soulagée par le traitement;
  • processus purulent actif dans le foyer primaire;
  • l'apparition de signes d'irritation péritonéale.

Les manifestations de septicémie ou de choc septique chez les patients présentant des formations inflammatoires purulentes des organes pelviens de toute gravité ou de toute localisation constituent des indications vitales pour un traitement chirurgical.

En règle générale, le développement d'une septicémie chez les patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens est provoqué par un traitement conservateur extrêmement prolongé (sur plusieurs mois, et parfois plusieurs années), souvent avec des interventions palliatives répétées.

Le traitement chirurgical après un diagnostic de sepsis ne doit pas être retardé, car la persistance d'un foyer purulent peut entraîner à tout moment un choc septique, une progression brutale de la défaillance multiviscérale et l'apparition de complications thromboemboliques. Chacune de ces complications est potentiellement fatale.

Les patients atteints de sepsis bénéficient d'un examen rapide, visant principalement à préciser le degré et la forme de la défaillance multiviscérale, à identifier les foyers purulents extragénitaux et pyémiques, ainsi qu'à mettre en place un traitement complexe, qui constitue également une préparation préopératoire. En règle générale, l'état du patient s'améliore avec le début d'un traitement intensif. Ce délai est propice à un traitement chirurgical.

Lorsqu'un choc septique se développe, le traitement chirurgical débute après une préparation préopératoire courte mais intensive, incluant tous les aspects pathogéniques influençant le choc et permettant de sortir le patient du choc.

Le traitement conservateur des patients atteints de sepsis consiste en une thérapie intensive, agissant pathogéniquement sur les principaux facteurs dommageables.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]