Thrombophlébite des membres inférieurs

Lorsque l'endothélium tapissant les parois des vaisseaux sanguins est endommagé, le processus de formation et de destruction du thrombus qu'il favorise, ainsi que l'hémodynamique générale, sont perturbés, ce qui constitue l'une des principales causes de thrombophlébite. Les veines sont les plus touchées, car elles concentrent plus de 60 % du sang. Toute lésion des tissus internes des veines provoque une réaction inflammatoire avec adhésion immédiate des plaquettes sanguines au site de la lésion. Cette maladie est le plus souvent localisée dans les vaisseaux des jambes et est appelée thrombophlébite des membres inférieurs. Il s'agit d'une maladie de l'appareil circulatoire, dont le code selon la CIM 10 est I80.0-I80.3, I82.1 (classe IX).

Causes de la thrombophlébite des membres inférieurs

La pathogenèse des troubles inflammatoires et thrombotiques est associée au fait qu'un caillot sanguin se fixe à la paroi interne de la veine (intima), ce qui conduit à l'apparition d'un processus inflammatoire dans l'endothélium.

La thrombophlébite superficielle des membres inférieurs peut survenir spontanément ou comme complication d'une intervention médicale (par exemple, avec une perfusion intraveineuse).

Bien que la véritable étiologie reste souvent floue, la thrombophlébite des membres inférieurs affectant les veines superficielles est généralement associée à l'un des composants de la triade dite de Virchow, à savoir: une lésion de l'intima (qui peut être causée par un traumatisme et une infection); une diminution de la vitesse du flux sanguin veineux ou une stagnation du sang; des modifications de la composition du sang avec une augmentation de ses facteurs procoagulants qui augmentent la coagulabilité (thrombospondine, endothéline, fibronectine, activateur du plasminogène, etc.), ou une diminution des facteurs anticoagulants (prostacycline, thrombomoduline, etc.).

Les causes de la thrombophlébite des membres inférieurs sont dans tous les cas enracinées dans des modifications pathologiques de l'endothélium veineux, car les protéines et les récepteurs protéiques synthétisés par les cellules endothéliales ou situés dans ses cellules assurent l'équilibre dynamique de l'ensemble du système d'hémostase.

En énumérant les causes possibles de thrombophlébite des membres inférieurs, y compris les veines profondes, les experts incluent les facteurs de risque suivants pour la survenue de cette pathologie:

• dilatation des veines avec varices (55 à 60 % des patients atteints de varices développent éventuellement une thrombophlébite);
• augmentation des taux d’œstrogènes (pendant la grossesse, l’hormonothérapie, l’utilisation à long terme de contraceptifs oraux);
• trouble de la coagulation sanguine d'origine génétique (déficit du facteur prothrombique S circulant dans le sang);
• thrombophilie congénitale (déficit dans le plasma sanguin de la protéine C anticoagulante synthétisée par le foie);
• déficit en antithrombine III;
• hypercoagulabilité héréditaire (facteur V Leiden);
• syndrome auto-immun des antiphospholipides (syndrome des anticorps antiphospholipides APS ou APLS);
• déséquilibre du facteur de croissance dérivé des plaquettes synthétisé par les cellules de la moelle osseuse;
• synthèse insuffisante d’héparine par le foie (thrombocytopénie associée à l’héparine);
• vascularite, y compris la maladie de Behçet;
• périartérite, périartérite, maladie de Buerger;
• lupus érythémateux disséminé;
• polyglobulie (hyperplasie des éléments cellulaires de la moelle osseuse);
• lésions des parois des vaisseaux sanguins dues à des niveaux élevés d’homocystéine dans le sang (homocystéinémie);
• trouble héréditaire du métabolisme de la méthionine (homocystinurie);
• augmentation des taux de lipides sanguins (hyperlipidémie); infections bactériennes et fongiques;
• fumeur;
• obésité;
• accident vasculaire cérébral ou crise cardiaque;
• cancer du pancréas, de l’estomac ou du poumon (thrombophlébite migratoire);
• vieillesse;
• immobilisation prolongée des membres (par exemple, pendant le repos au lit);
• facteurs iatrogènes (utilisation du médicament anthelminthique lévamisole, phénothiazines, cytostatiques, etc.).

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Symptômes de la thrombophlébite des membres inférieurs

Les premiers signes d'une thrombophlébite des membres inférieurs se manifestent par une sensation de lourdeur et un gonflement des jambes. S'y ajoutent ensuite une rougeur et une douleur cutanée au niveau du vaisseau affecté.

Les symptômes de la thrombophlébite aiguë des membres inférieurs se manifestent par des douleurs d'intensité variable. En cas de thrombophlébite aiguë des veines profondes, une douleur intense apparaît au niveau du vaisseau affecté, la peau devient cyanosée et douloureuse, et un œdème des tissus mous sous-jacents se développe; la température corporelle peut atteindre +39 °C. Dans de telles situations, une prise en charge médicale urgente est nécessaire. Avant cela, la personne doit être allongée et rien ne doit être fait sans l'avis d'un médecin afin de ne pas provoquer le décollement du caillot sanguin de la paroi vasculaire.

Dans la thrombophlébite superficielle aiguë des jambes, les grosses veines sous-cutanées de la partie postérieure du tibia et de la cuisse sont le plus souvent atteintes, la peau au-dessus de laquelle devient d'abord rouge puis bleue. À la palpation, la veine est dense et douloureuse, la jambe gonfle et une augmentation de la température corporelle est enregistrée.

En phlébologie clinique, les symptômes typiques suivants de la thrombophlébite des membres inférieurs sont notés:

• douleur qui augmente avec le mouvement; dans ce cas, la douleur dans la thrombophlébite des membres inférieurs peut être lancinante, éclatante, brûlante; elle peut être ressentie uniquement le long du vaisseau affecté ou affecter toute la jambe;

• gonflement unilatéral des tissus mous du membre;
• le long de la veine externe affectée, il y a une hyperémie et un gonflement distincts, la peau est chaude;
• hypersensibilité de la peau des jambes ou paresthésie (se traduisant par un engourdissement et une « chair de poule »);
• les veines superficielles sont remplies de sang;
• la veine peut être étirée à proximité du site de fixation du thrombus à l'endothélium;
• modification de l’aspect de la peau de la jambe affectée: elle est d’abord pâle, puis rouge ou bleu-violet;
• présence du symptôme de Pratt (aspect brillant de la peau).

Les complications les plus fréquentes surviennent en cas de thrombophlébite superficielle de la grande veine saphène ou de lésion des veines profondes. On observe tout d'abord une rupture des valvules veineuses, entraînant une insuffisance veineuse chronique (souvent appelée syndrome postphlébitique ou postthrombotique). Celle-ci se manifeste par des douleurs dans les jambes, un gonflement et des paresthésies.

En raison de la perturbation du trophisme (nutrition des tissus), des complications peuvent d'abord se former sous la forme de lésions eczémateuses à la surface de la peau, puis, à leur place, des ulcères trophiques apparaissent avec thrombophlébite des membres inférieurs (dans 10 à 15 % des cas).

Les conséquences les plus dangereuses de cette maladie peuvent survenir lorsqu'un caillot sanguin se détache de la paroi veineuse et pénètre dans la circulation sanguine. Dans ce cas, le risque d'embolie pulmonaire (thromboembolie de l'artère pulmonaire), potentiellement mortelle, est bien réel. Selon les statistiques cliniques, ce risque survient le plus souvent en cas de thrombophlébite des veines sous-cutanées fémorales et profondes. Dans ce cas, des symptômes d'embolie pulmonaire sont observés chez 2 à 13 % des patients et, en l'absence de traitement, la mortalité peut atteindre 3 %.

Classification de la thrombophlébite des membres inférieurs

Malgré le caractère multifactoriel de la pathogenèse de cette maladie, la classification de la thrombophlébite des membres inférieurs ne prend en compte que la localisation de la pathologie et la forme clinique de la maladie.

La thrombophlébite superficielle des membres inférieurs survient dans les veines saphènes grandes ou petites, plus rarement dans la veine jugulaire externe; les phlébologues la définissent souvent comme une thrombophlébite des veines saphènes des membres inférieurs (VS). D'après les observations à long terme, la thrombophlébite superficielle en l'absence de varices est relativement rare (5 à 10 % des cas). Les spécialistes notent que la thrombophlébite de la veine saphène grandes (qui représente en moyenne 70 % des cas) peut progresser vers le système veineux profond.

La thrombophlébite veineuse profonde des membres inférieurs (TVP) se développe dans les veines situées entre les muscles (par exemple, dans les veines tibiales antérieures et postérieures, péronières et fémorales). Ce type de maladie peut être appelé thrombophlébite interne des membres inférieurs.

Les deux types de thrombophlébite sont diagnostiqués simultanément chez un même patient dans près de 57 % des cas. Elles sont généralement chroniques (gonflement et douleur légers, avec une aggravation après un effort physique), mais se caractérisent par une évolution récurrente (dans 15 à 20 % des cas). On observe donc une exacerbation périodique de la thrombophlébite des membres inférieurs, avec une aggravation des symptômes.

Par ailleurs, nous considérons la thrombophlébite aiguë soudaine des veines des membres inférieurs, qui peut être superficielle ou profonde. La douleur peut se développer et progresser rapidement sur plusieurs heures; le processus pathologique peut n'affecter qu'un segment isolé de la veine ou affecter l'ensemble du vaisseau. Selon les chercheurs, cette forme clinique de la maladie est le plus souvent associée à une hypercoagulation pathologique.

Si le caillot sanguin et les tissus de la paroi de la veine sous-cutanée s'enflamment et se nécrose, leur fusion purulente provoque une thrombophlébite purulente des membres inférieurs (le plus souvent, une thrombophlébite superficielle aiguë se transforme en thrombophlébite purulente). La thrombophlébite purulente septique peut être diagnostiquée chez les patients présentant une bactériémie asymptomatique persistante (présence de bactéries dans la circulation sanguine) ou une inflammation périvasculaire.

La thrombophlébite traumatique (chimique) des membres inférieurs est considérée comme une thrombophlébite qui se développe après une sclérothérapie utilisée pour traiter les varices.

La thrombophlébite post-traumatique des membres inférieurs est une conséquence de fractures osseuses ou de lésions des tissus mous, par exemple une hypercompression lors d'ecchymoses. Dans les maladies malignes affectant le pancréas ou l'estomac, une thrombophlébite migrante des jambes (syndrome de Trousseau) peut se développer, avec l'apparition caractéristique de petits caillots sanguins à différents endroits des veines superficielles.

Les chirurgiens divisent également la thrombophlébite des membres inférieurs en fonction de l’absence ou de la présence de varices.

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Diagnostic de la thrombophlébite des membres inférieurs

L'apparence des veines lors de leur simple inspection visuelle et de leur palpation n'est pas une méthode fiable à 100 % pour déterminer l'état du système veineux périphérique, car des signes cliniques tels que l'érythème, le gonflement et la douleur sont communs à de nombreuses autres maladies des membres inférieurs.

Le diagnostic moderne de la thrombophlébite des membres inférieurs comprend des analyses de sang, notamment un coagulogramme sanguin - une étude de la coagulabilité et la détermination des taux sériques de plaquettes, de fibrinogène, d'antithrombine, etc. Un test sanguin est également effectué pour détecter les anticorps contre les phospholipides.

Un diagnostic instrumental complet est réalisé à l'aide de:

• angiographie de contraste,
• Échographie de la thrombophlébite des membres inférieurs: échographie Doppler et angioscanner duplex (simultanément en deux modes échographiques) des veines des deux jambes. L'échographie duplex révèle la présence, la localisation et le degré de thrombose veineuse, et permet également d'établir la présence d'autres pathologies pouvant être à l'origine des plaintes du patient.

Une échographie du thorax est également prescrite pour vérifier la présence d'un caillot sanguin dans l'artère pulmonaire: selon certaines données, une embolie pulmonaire asymptomatique est détectée chez 24 % des patients.

En cas de thrombophlébite, un diagnostic différentiel est nécessaire pour la distinguer de pathologies telles que la lymphangite, la névrite, la rupture de la tête médiale du muscle gastrocnémien, la tendinite, la lipodermatosclérose, le lymphœdème, etc.

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Traitement de la thrombophlébite des membres inférieurs

Chez la grande majorité des patients présentant une localisation superficielle de la maladie (TSM), le traitement de la thrombophlébite des membres inférieurs est symptomatique et consiste en la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l'ibuprofène pour réduire la douleur et soulager l'inflammation; la prise d'anticoagulants (warfarine ou héparine) pour prévenir la formation de nouveaux caillots sanguins; des injections intraveineuses de streptokinase (Altipase), un agent thrombolytique, pour dissoudre un caillot existant; le maintien des veines par des bas de contention ou le bandage des jambes avec un bandage élastique pour réduire l'inconfort. En cas d'infection, un court traitement antibiotique peut être prescrit.

Il est également recommandé de faire des compresses chaudes avec du sulfate de magnésium, d'appliquer une pommade à l'héparine sur la peau et de ne pas garder les jambes en position abaissée.

Dans chaque cas, les facteurs de risque individuels du patient, y compris les troubles de la coagulation ou les tumeurs malignes, doivent être pris en compte, permettant ainsi l’individualisation du plan de traitement.

Dans certaines situations, un phlébologue peut recommander un traitement chirurgical de la thrombophlébite des membres inférieurs, y compris l’ablation de la section endommagée de la veine.

La prévention recommandée par les médecins vise à minimiser les effets des facteurs contribuant à la formation de caillots sanguins dans les veines. Pour cela, il est important de marcher davantage et de bouger davantage, de perdre du poids, de ne pas porter de vêtements trop serrés et de ne pas rester assis ou debout trop longtemps. Que pouvons-nous faire d'autre? Consultez la section « Causes de thrombophlébite des membres inférieurs » et votre liste de mesures préventives s'allongera peut-être…

Et si vous traitez la thrombophlébite des membres inférieurs selon toutes les règles, son pronostic peut être tout à fait acceptable, si vous ne faites pas attention aux complications, ou plutôt, essayez de les éviter.