Tests fonctionnels des membres inférieurs

La mesure de la pression artérielle à la cheville au repos pour détecter une insuffisance artérielle des membres inférieurs est un test suffisant dans de nombreuses observations cliniques. Les patients se plaignant de claudication intermittente avec des valeurs normales ou limites au repos posent un problème majeur. Dans ce cas, il est nécessaire d'étudier l'hémodynamique périphérique sous charge, ou test d'effort, basé sur l'effet de la vasodilatation en réponse à l'effort physique, à l'hypoxie post-occlusive ou à l'utilisation d'agents pharmacologiques, notamment la nitroglycérine.

La valeur des tests de stress est déterminée par la capacité à détecter des lésions artérielles hémodynamiquement significatives qui ne sont pas détectables au repos et à évaluer l'état fonctionnel de la circulation sanguine dans les extrémités.

L'effet de l'épreuve d'effort est mieux démontré par l'analyse des mesures chez un patient présentant un membre sain et l'autre membre atteint par le processus occlusif. Le débit sanguin artériel dans la jambe saine est déterminé par la résistance des vaisseaux d'éjection (artères terminales, artérioles, capillaires et lit veineux); dans le membre atteint, le débit sanguin est déterminé, ainsi que la résistance du lit d'éjection, par la résistance des parties proximales au niveau de la sténose. Au repos, les deux membres ont le même débit sanguin de base pour maintenir les échanges musculaires, cutanés et osseux. Du côté atteint, l'effet de la résistance proximale est compensé par une vasodilatation modérée, de sorte que le débit sanguin devient comparable à celui du côté normal. Cependant, la sténose provoque des turbulences avec perte d'énergie cinétique et entraîne une diminution de la pression distale.

Pendant l'effort, l'augmentation des besoins métaboliques entraîne une dilatation marquée des artérioles musculaires et une augmentation du débit sanguin artériel. Chez le patient sain, ce débit peut être multiplié par cinq par rapport à la valeur initiale. Dans le membre atteint, l'augmentation du débit sanguin est limitée par la résistance proximale au niveau de la sténose. Lorsque les besoins métaboliques des muscles sollicités ne sont pas satisfaits par le débit sanguin artériel limité, des symptômes de claudication apparaissent. De plus, la pression artérielle diminue davantage au niveau de la sténose artérielle, car la résistance y augmente avec l'augmentation de la vitesse du flux sanguin. Cette baisse de pression se mesure par une baisse de la pression systolique à la cheville. L'ampleur de cette baisse et la durée de sa récupération sont étroitement liées à la gravité de l'insuffisance artérielle.

La forme la plus simple de test de stress consiste à monter et descendre les escaliers jusqu'à ce que des symptômes de claudication apparaissent et que le pouls palpable au repos disparaisse; le phénomène « sans pouls » indique la présence d'une maladie artérielle occlusive.

En pratique clinique, deux types de charges sont largement utilisés comme tests d'effort: la marche dosée sur tapis roulant (test du tapis roulant) et un test de flexion et d'extension du membre inférieur.

Test sur tapis roulant. Le tapis roulant est installé à côté d'une table sur laquelle le patient peut s'allonger après l'examen. Il est incliné à 12° et la vitesse est d'environ 3 km/h. Le test dure jusqu'à l'apparition de signes de claudication ou 5 minutes en leur absence. Une fois la charge terminée, la pression systolique segmentaire de la cheville est mesurée toutes les 30 secondes pendant les 4 premières minutes, puis toutes les minutes jusqu'au rétablissement des données initiales. Le test est évalué par trois indicateurs:

1. durée de charge;
2. chute maximale de l'indice de pression à la cheville;
3. le temps nécessaire pour revenir au niveau initial.

La récupération survient généralement en 10 minutes. Cependant, dans les cas d'ischémie sévère, elle peut durer de 20 à 30 minutes.

Test de flexion et d'extension des membres. Le sujet, allongé sur le dos, effectue une flexion et une extension complètes du membre inférieur au niveau de l'articulation du genou (30 fois par minute) ou une flexion dorsale et une extension maximales du pied (60 fois par minute) séparément pour chaque membre, à des intervalles de 10 à 15 minutes. Les exercices sont poursuivis jusqu'à ce que le patient soit contraint de les interrompre en raison d'une douleur dans le membre. Si aucun symptôme clinique d'ischémie n'apparaît dans les 3 minutes, le test est considéré comme normal et arrêté. L'évaluation du test repose sur les mêmes indicateurs que pour le test sur tapis roulant.

Parallèlement, la réalisation d'épreuves d'effort nécessite une surveillance ECG, un équipement spécifique et un personnel qualifié pour intervenir en cas de dysfonctionnement cardiaque aigu. De plus, l'utilisation de ces tests est limitée par plusieurs facteurs généraux et locaux: troubles neurologiques, amputation d'un membre, ischémie sévère d'un membre, etc. Les épreuves d'effort ne sont pas non plus exemptes de subjectivité dans l'évaluation du temps de marche maximal, ce qui complique considérablement leur standardisation.

L'hyperémie réactive post-occlusion (HRPO) est une alternative courante à l'épreuve de stress: elle provoque des modifications similaires à celles observées après l'intervention. Équivalente à l'exercice physique, l'HRPO présente un avantage indéniable: c'est un test objectif, facilement reproductible et sans les limitations mentionnées ci-dessus. De plus, l'HRPO permet d'évaluer l'état de la circulation sanguine de chaque membre séparément, est rapide et peut être réalisée dès le début de la période postopératoire.

Comme les tests d'effort, le PORG permet d'établir la présence de lésions hémodynamiquement significatives qui ne sont pas évidentes lors de l'examen au repos et aide au diagnostic précoce de la maladie, rendant ce test obligatoire chez les patients suspectés d'une maladie occlusive.

PORG peut être utilisé de deux manières.

Option I. Des brassards pneumatiques sont appliqués sur l'épaule, le tiers supérieur de la cuisse et le tiers inférieur du tibia, au niveau de la cheville. La pression à ces niveaux est mesurée selon la méthode décrite précédemment. Une pression supérieure de 40 à 50 mm Hg à la pression initiale est ensuite appliquée au brassard pendant 4 minutes. Après décompression du brassard, la pression à la cheville est mesurée et l'indice de pression est calculé après 30, 60 secondes, puis toutes les minutes pendant 9 minutes. La réaction des vaisseaux du membre sain se manifeste par une légère baisse de la pression à la cheville par rapport à la pression initiale, puis par son rétablissement rapide (en moins d'une minute).

Les modifications de la sténose monofocale sont plus prononcées. L'occlusion monofocale proximale entraîne des modifications plus marquées que l'occlusion distale. Les modifications les plus marquées surviennent chez les patients présentant des lésions des trois segments du système vasculaire des membres inférieurs et atteignent des degrés extrêmes lorsque l'AGB est impliquée.

Option II. L'hyperémie réactive est obtenue de la même manière que pour l'option I. Avant l'intervention, la vitesse moyenne du flux sanguin dans l'OBA est enregistrée au repos. Après décompression, la vitesse moyenne du flux sanguin dans l'OBA est enregistrée en continu jusqu'à ce que les valeurs d'amplitude de la vitesse reviennent au niveau pré-occlusion. Le Dopplerogramme obtenu pendant l'examen est évalué par deux paramètres:

• par l'augmentation relative (6V) de la vitesse moyenne pendant l'hyperémie par rapport au repos (en pourcentage);
• par l'intervalle de temps pendant lequel la vitesse moyenne du flux sanguin revient à 50 % de sa valeur maximale ( _indiceT 1/2 ).

Le test à la nitroglycérine est l'un des principaux tests de vasodilatation pharmacologique afin d'améliorer la détection du flux sanguin dans les sections distales des artères de la jambe. La perméabilité des sections distales des vaisseaux des membres inférieurs est l'un des facteurs déterminants du succès de la chirurgie reconstructive. Sur les angiographies radiographiques, notamment avec la méthode translombaire la plus couramment utilisée, les artères de la jambe et du pied sont mal visualisées, ce qui accroît le rôle de l'échographie Doppler dans l'évaluation du lit distal. Le principal problème réside dans le diagnostic différentiel entre les lésions anatomiques et l'insuffisance hémodynamique fonctionnelle des vaisseaux périphériques. Cette dernière est associée au fait que les lésions des sections proximales du système vasculaire (en particulier multisegmentaires, avec un flux sanguin collatéral faiblement développé) et la survenue de réactions vasospastiques, notamment le syndrome de Kholodov, entraînent une perfusion insuffisante des vaisseaux distaux non affectés. La localisation des vaisseaux lors de l'échographie Doppler devient impossible, car les paramètres du débit sanguin diminuent jusqu'à des valeurs dépassant la résolution de la méthode (VFS < 1 cm/s, VSS [10-15 mm Hg]. Dans de tels cas, un test de vasodilatation (réchauffement du membre, agents pharmacologiques) peut être indiqué, lorsqu'une augmentation du débit sanguin périphérique est obtenue par réduction des résistances périphériques.

La vasodilatation pharmacologique avec de la nitroglycérine (1 comprimé par voie sublinguale) est souvent utilisée chez les patients présentant divers degrés d'ischémie avec localisation du flux sanguin (avant la prise de nitroglycérine et 1 à 3 minutes après sa prise) dans le ZBBA et l'ATS.

La fréquence de localisation artérielle diminue progressivement en fonction du degré d'ischémie du membre. L'administration de nitroglycérine augmente la fréquence de localisation artérielle, quel que soit le degré d'ischémie.

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