Technique de Béjou: trabéculectomie avec sutures de relâchement

Cet article présente une technique de trabéculectomie utilisant des sutures relaxantes pour fermer un lambeau scléral. Initialement, une petite incision conjonctivale en L de 4 x 2 mm est pratiquée à 1 à 2 mm du limbe. Cette taille d'incision offre l'espace nécessaire à la création d'un lambeau scléral. Une hémostase est réalisée si nécessaire. Ensuite, un lambeau scléral de 3 x 4 mm est formé, son épaisseur étant égale aux 2/3 de celle de la sclère. À l'aide d'une éponge de Week-cell, de la mitomycine C à 0,4 ml/dl est appliquée pendant 2 à 3 minutes sans recouvrir l'éponge de conjonctive. Après le traitement à la mitomycine C, le champ opératoire est lavé avec une solution saline (60 à 80 ml). Une paracentèse est réalisée: le lambeau scléral est écarté antérieurement jusqu'à atteindre la membrane de Descemet, obtenant ainsi une incision en forme de valve. Après ouverture de la chambre antérieure, une sclérectomie est réalisée à l'aide d'un poinçon de Kelly pour la membrane de Descemet, suivie d'une iridectomie périphérique aux ciseaux de Vannas. Le lambeau scléral est maintenu par un fil de nylon monofilament 10-0. La procédure est la suivante:

• insertion de l'aiguille dans la sclérotique au niveau de l'angle temporal, ponction à la base du lambeau scléral;
• le point est passé à travers le rabat;
• l'aiguille est insérée sur la surface du lambeau sous la conjonctive dans la zone du limbe en direction de la cornée, l'aiguille est percée sur la partie transparente de la cornée à 1 mm du limbe;
• à l'aide de la même aiguille, faire un point de suture dans le sens inverse (insérer l'aiguille dans la partie transparente de la cornée à 1 mm du limbe et la faire ressortir superficiellement sur le lambeau);
• le point est passé à travers le rabat;
• ponction à l'aiguille à la base du lambeau, ponction sur la sclère dans l'autre coin.

Le chirurgien obtient ainsi trois boucles: deux au-dessus du lambeau scléral, une au-dessus de la cornée. Les extrémités libres du fil sont nouées à la boucle correspondante sur le lambeau, en utilisant une seule des trois boucles, puis coupées. La conjonctive est suturée avec un fil matelassé du même fil de nylon monofilament 10-0, superficiellement au-dessus du lambeau et parallèlement au limbe, juste en dessous de la conjonctive restante, fermant ainsi la partie horizontale de l'incision en L. Le reste de l'incision est fermé par un nœud, fixant d'abord l'épisclère, puis la conjonctive. La conjonctive est ainsi scellée.

Si la suture doit être retirée, la boucle est coupée à la surface de la cornée, puis retirée à l'aide d'une pince. Cette intervention est réalisée sous lampe à fente, sous anesthésie locale, et nécessite une surveillance chirurgicale pendant au moins 48 heures ou deux longues périodes d'observation.

Lors d'interventions combinées (pour la cataracte et le glaucome), une approche unique est utilisée. En modifiant la technique, un lambeau scléral partiel est formé, réduisant de moitié la longueur des incisions latérales. Un lambeau de 2 x 4 mm est obtenu à 2 mm du limbe. Après application de mitomycine-C, un tunnel scléral est créé à l'aide d'une faucille, prolongeant le sillon précédemment commencé, et le lambeau scléral est décollé. Une phacoémulsification avec implantation d'un cristallin artificiel est ensuite réalisée, une sclérectomie est réalisée à l'aide d'un perforateur de Kelly pour membrane de Descemet et une iridectomie périphérique. Le lambeau scléral et la conjonctive sont suturés selon la technique décrite précédemment.