Syndrome du Q-T long héréditaire: symptômes, diagnostic, traitement

Le syndrome du QT long héréditaire est une pathologie génétiquement hétérogène avec un risque élevé de mort cardiaque subite.

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Épidémiologie

Le syndrome survient avec une fréquence de 1:5000. Sa prévalence étant relativement faible dans la population pédiatrique, en l'absence de traitement adéquat, il s'accompagne d'un taux de mortalité élevé, atteignant 70 % au cours de la première année suivant l'apparition des symptômes cliniques. Les signes caractéristiques du syndrome sont un allongement de l'intervalle QT à l'ECG [intervalle QT corrigé (Q-Tc) supérieur à 440 ms], des anomalies de la morphologie de la repolarisation ventriculaire (alternance de l'onde T), une syncope et une concentration familiale de pathologies et de cas de mort subite cardiaque suite à des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles.

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Causes du syndrome du QT long héréditaire

La forme autosomique récessive du syndrome du QT long, le syndrome de Jervell-Lange-Nielsen, a été découverte en 1957 et est rare. L'allongement de l'intervalle QT et le risque de mort subite cardiaque dû au développement d'arythmies potentiellement mortelles sont associés à la surdité congénitale dans ce syndrome. La forme autosomique dominante, le syndrome de Romano-Ward, est plus fréquente; elle présente un phénotype « cardiaque » isolé. Actuellement, 10 variants génétiques moléculaires du syndrome (LQ-T 1-10) ont été identifiés. Outre des caractéristiques communes telles qu'un allongement significatif de l'intervalle QT à l'ECG, des crises de perte de connaissance sur fond d'arythmies potentiellement mortelles et des cas de mort subite dans les familles, ces variants présentent des caractéristiques cliniques et électrocardiographiques dues à la spécificité des troubles électrolytiques causés par des modifications des gènes modulant l'activité fonctionnelle des canaux ioniques cardiaques. Le syndrome LQ-T1 est le plus fréquent, représentant jusqu'à 70 % des cas de CYHQ-T. Il est suivi par les LQ-T2 et LQ-T3. Le CYHQ-T peut être causé par des mutations dans les gènes régulant les fonctions des canaux potassiques ou sodiques, ainsi que des composants membranaires. Ces mutations entraînent à la fois une perte de fonction des canaux potassiques avec retard de repolarisation et une augmentation de la fonction des canaux sodiques ou calciques responsables des courants de repolarisation retardée. L'hétérogénéité génétique du syndrome n'a pas encore été entièrement étudiée. Les patients atteints de CYHQ-T peuvent être suivis par un neurologue pendant longtemps avec un diagnostic d'épilepsie. Jusqu'à présent, il n'était pas rare qu'une variante familiale du CYHQ-T ne soit détectée qu'après le décès soudain d'un membre de la famille lors du premier épisode de perte de connaissance.

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Symptômes et diagnostic du syndrome du QT long héréditaire

Les crises de perte de connaissance chez les patients atteints du syndrome du QT long sont dues à une arythmie maligne: une tachycardie de type « pirouette » ou une fibrillation ventriculaire. Les effets du stress, tels que l'excitation émotionnelle et une activité physique intense, deviennent des facteurs arythmogènes chez les patients atteints de ce syndrome. Tous les patients ayant subi une syncope au moins une fois dans leur vie doivent être classés comme groupe à haut risque de mort subite cardiaque. Le taux de récidive des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles est de 3 à 5 % par an. Chez les enfants ayant dépassé l'adolescence, la maladie évolue moins maligne: la fréquence des syncopes diminue avec l'âge. La durée de la perte de connaissance lors des crises chez les jeunes patients est généralement de 1 à 2 minutes, mais peut parfois atteindre 20 minutes. Chez 50 % des patients atteints de syncope, la crise s'accompagne de convulsions tonico-cloniques avec miction involontaire, et plus rarement de défécation. La présence de crises est considérée comme un critère absolu de gravité de la syncope, car il est connu que l'état inconscient ne s'accompagne de crises qu'en cas d'ischémie cérébrale suffisamment prolongée et profonde. La fréquence et le nombre de syncopes sont des critères de gravité de la maladie, mais il est important de noter que le décès peut survenir dès la première crise de perte de connaissance. Ceci impose de déterminer le degré de risque de mort subite chez les patients présentant les formes syncopales et non syncopales du syndrome. Les états syncopaux dus à la présence d'une composante convulsive dans le syndrome CYHQ-T doivent être différenciés des crises d'épilepsie. Le principal signe distinctif doit être une reprise rapide de conscience et une bonne orientation après la fin de la crise.

Traitement du syndrome du QT long héréditaire

Le traitement des patients atteints de la forme syncopale du syndrome CYHQ-T primaire consiste à exclure au maximum les facteurs déclenchants d'arythmies potentiellement mortelles, spécifiques à chaque patient, ainsi que les médicaments susceptibles d'allonger l'intervalle QT (une liste est remise aux patients à leur sortie de l'hôpital), et à prescrire obligatoirement un antiarythmique à long terme (à vie). Le médicament de premier choix est un bêta-bloquant (propranolol, aténolol, métoprolol ou nadolol). Dans le syndrome LQ-T3, les bêta-bloquants doivent être utilisés avec prudence sous surveillance cardiaque, car une diminution marquée de la fréquence cardiaque augmente la dispersion de la repolarisation et peut favoriser le développement d'une tachycardie de type pirouette dans cette variante du syndrome. Il a été proposé d'améliorer le traitement par LQ-T2 par la prescription de préparations potassiques (il est souhaitable de maintenir la teneur en électrolytes du plasma sanguin au niveau maximal autorisé) en association avec des diurétiques épargneurs de potassium. Dans le LQ-T3, la mexilétine (antiarythmique de classe IB), un inhibiteur des canaux sodiques, est indiquée. En association avec un traitement antiarythmique, si la syncope persiste chez l'enfant en monothérapie, l'anticonvulsivant carbamazépine peut être efficace. Ce médicament agit également sur l'inactivation des canaux sodiques, mécanisme de mise en œuvre de la troisième variante du syndrome. Afin de stabiliser le contexte émotionnel en cas d'anxiété accrue, provoquant des syncopes par excitation émotionnelle, on ajoute de l'acide aminophénylbutyrique (phénibut).

Le génotype qui a un impact majeur sur le pronostic du CYHQ-T est un prédicteur indépendant de mort arythmique subite ainsi qu'un allongement marqué des Q-Tc-2 (plus de 500 ms), des syncopes répétées et des antécédents de décès clinique.

L'implantation d'un défibrillateur cardioverteur est indiquée chez les patients présentant un risque élevé de mort subite par arythmie (mort clinique ou syncopes répétées sous traitement antiarythmique). En règle générale, lors de l'implantation d'un dispositif antiarythmique moderne, les fonctions d'un défibrillateur sont associées à celles d'une électrostimulation cardiaque.