Symptômes d'une lésion du nerf fémoral

Le nerf fémoral (n. femoralis) est formé des fibres des branches dorsales de la division primaire antérieure des nerfs spinaux LII-LIV, et parfois LI. Né au niveau du LI, il est initialement situé derrière le muscle grand psoas, puis émerge sous son bord externe. Il se situe ensuite dans le sillon entre les muscles iliaque et grand psoas. Il est alors recouvert par le fascia iliaque. Les feuillets fasciaux situés au-dessus du nerf fémoral sont divisés en quatre lames: iliaque, pré-iliaque, transverse et péritonéale. Entre ces lames, on peut trouver jusqu'à trois bourses contenant une petite quantité de tissu conjonctif et graisseux. Étant situé dans un espace étroit et fixe entre les os du bassin et le fascia iliaque, le nerf fémoral peut facilement être comprimé à cet endroit lors d'une hémorragie, entraînant la formation d'un hématome. Le nerf quitte la cavité pelvienne en empruntant un tunnel ostéofibreux formé par le ligament inguinal (en avant), les branches de l'os pubien et l'ilion. Sous le ligament, le nerf traverse une lacune musculaire. À sa sortie de la cuisse, le nerf se situe sous les feuillets du fascia large de la cuisse, recouvrant les muscles iliaque et pectiné. Il est alors situé dans le triangle fémoral, limité en haut par le ligament inguinal, en dehors par le muscle couturier et en dedans par le muscle long adducteur. Sur le côté latéral du triangle fémoral, le feuillet profond du fascia large de la cuisse rejoint le fascia iliaque recouvrant le muscle ilio-psoas. L'artère fémorale est située médialement par rapport au nerf. À ce niveau, le nerf fémoral peut également être comprimé par un hématome.

Au-dessus du ligament inguinal, le nerf fémoral envoie des branches aux muscles iliaques, grand et petit lombaires. Ces muscles fléchissent la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche, la faisant pivoter vers l'extérieur; la cuisse étant fixée, ils fléchissent la partie lombaire de la colonne vertébrale, inclinant le torse vers l'avant.

Tests pour déterminer la force de ces muscles:

1. en position couchée, le sujet lève le membre inférieur redressé vers le haut; l'examinateur résiste à ce mouvement en appuyant sa paume au milieu de la zone de la cuisse;
2. en position assise sur un tabouret, le sujet fléchit le membre inférieur au niveau de l'articulation de la hanche; l'examinateur empêche ce mouvement en opposant une résistance au niveau du tiers inférieur de la cuisse;
3. A partir d'une position allongée sur le dos (sur une surface dure), le sujet est invité à s'asseoir sans l'aide des membres supérieurs avec les membres inférieurs fixés au lit.

Sous le ligament inguinal ou distalement, le nerf fémoral se divise en branches motrices et sensitives. Les premières innervent les muscles pectiné, couturier et quadriceps, les secondes la peau, le tissu sous-cutané et le fascia au niveau des deux tiers inférieurs des faces antérieure et antéro-interne de la cuisse, de la face antéro-interne de la jambe et parfois du bord interne du pied au niveau de la malléole médiale.

Le muscle pectiné (m. pectineus) fléchit, adduit et fait pivoter la cuisse vers l'extérieur.

Le muscle sartorius (m. sartorius) fléchit le membre inférieur au niveau des articulations de la hanche et du genou, faisant tourner la cuisse vers l'extérieur.

Test de force du muscle sartorius: on demande au sujet de fléchir modérément le membre inférieur au niveau des articulations du genou et de la hanche et de pivoter la cuisse vers l'extérieur en décubitus dorsal; l'examinateur résiste au mouvement et palpe le muscle contracté. Un test similaire peut également être réalisé en position assise.

Le muscle quadriceps fémoral (m. quadriceps femoris) fléchit la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche et étend la jambe au niveau de l'articulation du genou.

Test de force des quadriceps:

1. en position allongée sur une attelle, le membre inférieur est plié au niveau des articulations de la hanche et du genou, la personne examinée est invitée à redresser le membre inférieur; l'examinateur résiste à ce mouvement et examine le muscle contracté;
2. Assis sur une chaise, le sujet étend son membre inférieur au niveau de l'articulation du genou; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté.

La présence d'une hypotrophie de ce muscle peut être déterminée en mesurant la circonférence de la cuisse à des niveaux strictement symétriques (généralement 20 cm au-dessus du bord supérieur de la rotule).

Le nerf fémoral est endommagé par un traumatisme (y compris des hématomes traumatiques et spontanés le long de son trajet, par exemple, dans l'hémophilie, le traitement par anticoagulants, etc.), une lymphadénite inguinale, un abcès appendiculaire, etc.

Le tableau clinique d'une lésion du nerf fémoral dans la gouttière entre les muscles iliaque et lombaire ou dans le triangle fémoral est presque identique. Initialement, la douleur se manifeste dans la région de l'aine. Elle irradie vers la région lombaire et la cuisse. Son intensité augmente assez rapidement pour atteindre un niveau intense et constant.

L'articulation de la hanche est généralement maintenue en flexion et rotation externe. Les patients adoptent une position caractéristique au lit. Ils sont souvent allongés sur le côté affecté, la colonne lombaire, les hanches et les genoux fléchis – contracture en flexion de l'articulation de la hanche. L'extension de l'articulation de la hanche augmente la douleur, mais d'autres mouvements sont possibles si le membre inférieur reste en flexion.

En cas d'hémorragie au niveau du muscle iliaque, les muscles innervés par le nerf fémoral sont paralysés, mais ce n'est pas systématique. Lorsqu'un hématome se forme, seul le nerf fémoral est généralement touché. Dans de très rares cas, le nerf cutané latéral de la cuisse peut également être atteint. Une atteinte du nerf fémoral se manifeste généralement par une parésie prononcée des muscles fléchisseurs de la hanche et des muscles extenseurs de la jambe, ainsi que par une perte du réflexe rotulien. La station debout, la marche, la course et surtout la montée des escaliers deviennent difficiles. Les patients tentent de compenser la perte de fonction du quadriceps en contractant le muscle qui tend le fascia large de la cuisse. La marche sur une surface plane est possible, mais la démarche devient particulière: le membre inférieur est en extension excessive au niveau de l'articulation du genou, ce qui entraîne une projection excessive de la jambe vers l'avant et un atterrissage plantaire complet. Les patients évitent de plier le membre inférieur au niveau de l'articulation du genou, car ils sont incapables de le redresser. La rotule n’est pas fixe et peut être déplacée passivement dans différentes directions.

La variante névralgique de la lésion du nerf fémoral est caractérisée par le symptôme de Wasserman: le patient est allongé sur le ventre; l’examinateur soulève le membre tendu, ce qui provoque une douleur le long de la face antérieure de la cuisse et dans la région de l’aine. Le même phénomène se produit lors de la flexion du genou (symptôme de Matskevich). La douleur s’intensifie également en position debout lors de la flexion du corps vers l’arrière. Les troubles de la sensibilité sont localisés dans les deux tiers inférieurs des faces antérieure et antéro-interne de la cuisse, la face antéro-interne du tibia et le bord interne du pied. Des troubles vasomoteurs et trophiques peuvent s’y associer.

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