Symptômes et syndromes radiologiques des lésions du squelette

Les processus pathologiques se développant dans le système musculosquelettique entraînent des manifestations radiographiques variées et très polymorphes. D'une part, les mêmes maladies, selon les caractéristiques individuelles du patient et le stade de la maladie, peuvent provoquer des symptômes variés, et d'autre part, des pathologies de nature et de pronostic opposés s'accompagnent parfois de modifications très similaires. À cet égard, les données radiographiques doivent être évaluées uniquement en tenant compte du tableau clinique et des résultats des analyses de laboratoire. Il convient également de garder à l'esprit qu'une radiographie ne montrant que la base osseuse minéralisée peut être normale en cas de lésions des tissus mous du système musculosquelettique. Par conséquent, une période de latence (« radio-négative ») est observée au cours de nombreuses maladies. Ces patients doivent subir d'autres examens radiologiques: scanner, IRM, échographie, ostéoscintigraphie.

Les principaux écarts par rapport à la norme observés lors de l'examen radiologique peuvent être regroupés comme suit:

1. changements dans la position, la forme et la taille des os;
2. modifications de la surface des os (leurs contours sur les radiographies);
3. modifications de la structure osseuse:
   • violation de l’intégrité des faisceaux osseux;
   • restructuration de la structure osseuse;
   • ostéolyse et ostéonécrose;
   • destruction et séquestration du tissu osseux;
4. modifications de l'espace articulaire radiographique.

Le premier groupe de signes ne nécessite pratiquement aucune explication. Les modifications de la position des os peuvent être une anomalie du développement ou une conséquence de fractures et de luxations. Une modification de la forme normale de l'os survient lors d'anomalies du développement ou suite à une diminution de la résistance osseuse (carence vitaminique, déminéralisation osseuse, etc.). Une modification de la taille de l'os est causée par sa destruction ou une néoplasie. L'épaississement de l'os est généralement appelé hyperostose. Il résulte d'une charge fonctionnelle accrue ou d'une croissance et d'une ossification excessives du périoste, associées à des troubles circulatoires, des intoxications ou des lésions inflammatoires. Une réduction osseuse uniforme survient en cas de sous-développement ou d'atrophie. Les causes les plus fréquentes d'atrophie sont les limitations de la fonction locomotrice du squelette et les troubles neurodystrophiques.

Des modifications de la surface externe de l'os sont observées lors de la destruction de la couche corticale d'origine inflammatoire ou tumorale. De plus, des protubérances osseuses peuvent être associées à des troubles du développement (exostoses) ou à un processus inflammatoire (ostéophytes), mais le plus souvent, les modifications des contours osseux s'expliquent par des modifications structurelles du périoste.

Normalement, le périoste n'est pas visible sur les radiographies, mais en conditions pathologiques, il se calcifie et s'ossifie souvent. Selon la nature du processus (inflammatoire ou non), on parle de périostite ou de périostose. Dans les lésions inflammatoires, le périoste est repoussé de la surface osseuse par l'exsudat et se calcifie. On parle alors de périostite exfoliée. Elle ressemble à une fine bande intermittente, étroite et fine, située à distance du contour osseux. La masse de périoste calcifié augmente ensuite et prend parfois l'aspect d'une frange (périostite « à franges » ou « en dentelle »). Dans les tumeurs osseuses (sarcomes), on observe une ossification du périoste, repoussé des bords de la tumeur (périostite en visière), ainsi qu'une ossification le long des vaisseaux reliant le périoste à l'os (on parle alors de périostite en aiguille). Ajoutons que l’échographie permet de détecter des changements de volume du périoste et des accumulations de sang ou de pus situées en dessous de celui-ci pendant la période « radio-négative ».

Les modifications de la structure osseuse surviennent principalement lors de fractures et se traduisent par une rupture des faisceaux osseux et des travées: une ligne de fracture ou un espace apparaît dans l'os, de direction et de longueur différentes. Dans les lésions neurodystrophiques, une résorption osseuse peut être observée, caractérisée par la détection d'un défaut de substance osseuse de forme irrégulière aux limites floues. L'ostéonécrose se développe en cas de troubles de la nutrition osseuse. La zone nécrotique apparaît plus dense par rapport à l'os environnant. Les faisceaux osseux situés dans la zone de nécrose ne peuvent supporter la charge habituelle et sont comprimés, ce qui entraîne une déformation osseuse et une augmentation encore plus marquée de l'intensité de son ombre.

Dans de nombreuses maladies, on observe une destruction osseuse: destruction de faisceaux osseux et de sections entières d'os, puis remplacement par du pus, des granulations ou du tissu tumoral. À la radiographie, le site de destruction ressemble à un défaut osseux. Les contours des foyers destructeurs récents sont irréguliers, tandis que les bords des foyers anciens deviennent lisses et compacts. La destruction entraîne souvent le rejet des fragments osseux et leur nécrose. Ces fragments osseux libres et nécrotiques sont appelés séquestrants.

Le symptôme de réorganisation osseuse est d'une importance capitale dans le diagnostic radiologique. La réorganisation osseuse désigne toute modification de la structure osseuse accompagnée de l'apparition d'une nouvelle structure à la place de l'ancienne. On distingue les réorganisations physiologiques et pathologiques. La réorganisation physiologique comprend tous les types de modifications de la structure osseuse qui surviennent au cours de l'activité humaine normale, sous l'influence de certaines conditions de travail, de vie et de sport. Cette réorganisation se produit dans le système osseux d'une personne en bonne santé tout au long de la vie. Elle se caractérise par un équilibre entre les processus de formation et de résorption osseuses. La réorganisation pathologique peut résulter de processus dystrophiques, inflammatoires ou autres, et s'accompagne généralement d'une prédominance de processus de résorption ou de néoformation d'éléments osseux.

Le type de remodelage le plus fréquemment observé est l'ostéoporose (raréfaction osseuse). Elle se manifeste par une diminution uniforme du nombre de faisceaux osseux par unité de volume osseux. Sur les radiographies, l'ostéoporose se manifeste par une transparence accrue de l'os, un amincissement de la couche corticale et un élargissement du canal médullaire, ainsi qu'une accentuation des contours de la couche corticale autour de l'os. Dans la substance spongieuse des épiphyses, des métaphyses et des os plats, on observe une structure osseuse à larges mailles. L'ostéoporose peut être localisée et se manifester par des zones d'éclaircissement isolées, plus ou moins grandes, ou être diffuse et uniforme. Selon son étendue, on distingue quatre formes d'ostéoporose: locale, régionale, généralisée et systémique. L'ostéoporose locale est une zone limitée de raréfaction de la structure osseuse: il s'agit généralement de la manifestation initiale d'une destruction osseuse. L'ostéoporose régionale est une ostéoporose qui affecte une zone anatomique entière. En règle générale, la raréfaction de la structure osseuse est observée au niveau des extrémités articulaires des os en cas d'arthrite. L'ostéoporose est considérée comme généralisée lorsqu'elle touche tous les os d'un membre, généralement associée à un trouble circulatoire ou d'innervation de ce membre. L'ostéoporose systémique touche l'ensemble du squelette.

L'ostéosclérose est une altération de la structure osseuse caractérisée par une augmentation de la quantité de substance osseuse par unité de volume osseux. Dans la substance spongieuse, on observe une structure finement bouclée, pouvant aller jusqu'à une structure où le motif osseux est indiscernable. Dans les os longs, on observe un épaississement de la couche corticale et un rétrécissement du canal médullaire.

L'ostéosclérose peut être limitée ou systémique. Cette dernière forme est relativement rare: dans certaines maladies congénitales (maladie de marbre), intoxication aux composés fluorés (fluorose). De multiples foyers d'ostéosclérose osseuse sont détectés en cas d'intoxication aux métaux lourds, de certains types de leucémie, d'ostéodystrophie déformante, d'ostéodystrophie rénale et de métastases ostéoblastiques cancéreuses.

Les zones de remodelage dites « desserrées » constituent un type particulier de remodelage. Elles se développent lorsque l'os normal est soumis à une charge excessive ou que la charge physiologique est appliquée à un os pathologiquement modifié (par exemple, en cas de carence vitaminique). Dans ce cas, une nécrose aseptique aiguë se produit dans la zone de surcharge. Le plus souvent, elle se manifeste par une bande osseuse transversale ou oblique, où les faisceaux osseux ne sont plus visibles. Si la charge est interrompue et que l'immobilisation est réalisée, un semblant de cal osseux se forme, grâce à l'activité du périoste et de l'endoste, et une nouvelle structure se forme, capable de supporter une charge accrue. Dans le cas contraire, une véritable fracture (« fracture de stress ») peut survenir.

Une modification de l'interligne articulaire radiographique est un signe de lésion articulaire. Un rétrécissement uniforme de l'interligne articulaire indique le plus souvent une dégénérescence du cartilage articulaire. Un rétrécissement irrégulier est observé dans l'arthrite et peut être associé à la destruction des plaques terminales et de la couche sous-chondrale des os articulaires. Dans l'ankylose fibreuse, on observe la disparition de la plaque terminale osseuse, et dans l'ankylose osseuse, la transition des faisceaux osseux d'une épiphyse à l'autre.

Les symptômes radiographiques mentionnés ci-dessus ne sont pas exhaustifs, mais ils illustrent clairement la diversité et la diversité des combinaisons non standard observées dans la réalité. Bien que l'image radiographique de l'os semble démonstrative et compréhensible, pour une reconnaissance précise des lésions, le médecin doit posséder une bonne formation clinique générale et une analyse rigoureuse de la sémiotique des radiations.