Signes radiographiques de lésions osseuses et articulaires

L'examen radiographique du squelette est réalisé sur prescription du médecin traitant. Il est indiqué pour toutes les lésions de l'appareil locomoteur. L'examen repose sur une radiographie de l'os (articulation) en deux projections perpendiculaires. Les images doivent montrer l'os entier avec les articulations adjacentes, ou une articulation avec des sections osseuses adjacentes. Toutes les victimes conscientes et ne présentant pas de signes de lésions des organes internes et des vaisseaux sanguins mettant leur pronostic vital en danger sont examinées en salle de radiographie. Les autres victimes, selon les indications cliniques, peuvent être examinées dans une salle ou un vestiaire à l'aide d'un appareil de radiographie mobile. Le refus de réaliser une radiographie en cas de lésions osseuses et articulaires constitue une erreur médicale.

Il est recommandé de prendre des clichés après l'anesthésie locale par le traumatologue, afin de soulager le patient et de fixer le membre pendant la prise de vue. Si la présence et la nature de la blessure ne peuvent être déterminées avec précision à partir des radiographies en deux projections, des clichés supplémentaires sont réalisés: radiographies en projection oblique, clichés ciblés, tomographies linéaires. L'échographie, le scanner et l'IRM sont pratiqués selon des indications particulières.

Les principaux signes radiologiques des fractures des os tubulaires et plats sont bien connus: il s'agit de la ligne de fracture (espace) et du déplacement des fragments.

La ligne de fracture, ou fissure, est une bande fine aux bords irréguliers et souvent irréguliers. Un exemple classique de ce type de ligne est une fissure dans l'un des os de la voûte crânienne. La ligne de fracture est plus nettement délimitée dans la couche corticale de l'os, puis la traverse dans différentes directions. Si elle n'atteint pas le bord opposé de l'os, on parle alors de fracture incomplète. Dans ce cas, aucun déplacement notable des fragments n'est observé. En cas de fracture complète, on observe généralement un déplacement des fragments. Ce déplacement est dû à la fois à la blessure elle-même et à la traction musculaire.

La nature du déplacement des fragments est déterminée à partir d'images en deux projections perpendiculaires. On distingue le déplacement longitudinal (qui peut se produire en cas de chevauchement, de coincement ou de divergence des fragments), le déplacement latéral (qui peut se produire en largeur), le déplacement angulaire (qui peut se produire en cas de rotation de l'un des fragments autour de son axe longitudinal) et le déplacement périphérique (qui peut se produire en cas de rotation de l'un des fragments autour de son axe longitudinal). L'amplitude du déplacement longitudinal ou latéral est indiquée en centimètres, tandis que le déplacement angulaire et périphérique est indiqué en degrés.

Il est nécessaire de vérifier sur les radiographies si le trait de fracture traverse la surface articulaire de l'os, c'est-à-dire si la fracture est intra-articulaire. De plus, il convient d'examiner l'état du tissu osseux autour de la fracture afin d'exclure une fracture pathologique, c'est-à-dire une lésion survenue dans un os déjà atteint (notamment dans la zone de développement tumoral). Chez l'enfant, on observe parfois une épiphysiolyse, c'est-à-dire une séparation traumatique de l'épiphyse et de la métaphyse. Le trait de fracture longe alors le cartilage de croissance, mais se courbe généralement légèrement sur la métaphyse, d'où se détache un petit fragment osseux. Les fractures incomplètes et sous-périostées des os tubulaires sont relativement fréquentes chez l'enfant. Dans ces cas, le trait de fracture n'est pas toujours visible et le principal symptôme est une courbure angulaire du contour externe de la couche corticale. Pour détecter ce signe, il est nécessaire d'examiner attentivement le contour osseux sur toute sa longueur.

Les fractures par balle présentent plusieurs caractéristiques. Au niveau des os de la voûte crânienne, du bassin et des autres os plats, elles sont majoritairement perforées et accompagnées de nombreuses fissures radiales. Des lésions similaires sont observées au niveau des métaphyses et des épiphyses. Au niveau des diaphyses, des fractures comminutives avec de multiples fragments et fissures sont fréquentes. Les blessures par balle s'accompagnent souvent de la pénétration de corps étrangers dans les os et les tissus mous. Les corps étrangers métalliques sont détectés par radiographie, tandis que les corps étrangers non contrastés aux rayons X sont détectés par échographie.

Ainsi, dans la grande majorité des cas, les radiographies conventionnelles permettent d'établir la nature des lésions osseuses. Cependant, il existe des situations où, sans déplacement de fragments, le trait de fracture n'est pas clairement visible ou ne peut être distingué des formations anatomiques normales, par exemple lors de fractures de la voûte et de la base du crâne, du crâne facial, des arcades et des apophyses vertébrales, ou de lésions des grosses articulations. Dans ces cas, il est nécessaire de recourir en complément à la tomodensitométrie (TDM). L'ostéoscintigraphie, une méthode diagnostique auxiliaire fiable, est l'étude des radionucléides. Les scintigraphies permettent d'établir une fracture, car les RFP s'accumulent en plus grande quantité dans la zone lésée que dans l'os environnant. En général, un schéma type d'examen radiologique d'une victime présentant une lésion aiguë d'un membre est présenté ci-dessous. Après réduction conservatrice ou chirurgicale de la fracture, des radiographies de contrôle sont prises en deux projections perpendiculaires. Elles permettent d'évaluer l'efficacité de la réduction et le bon positionnement des broches et des plaques lors de l'ostéosynthèse métallique.

Lors du traitement conservateur d'une fracture par bandages de fixation (par exemple, plâtre), des radiographies répétées sont prises après chaque changement de bandage. De plus, des clichés répétés sont réalisés en cas de suspicion de complication fracturaire.

En cas de blessure par balle, l'infection par le gaz constitue une complication grave. Les radiographies montrent une augmentation du volume des tissus mous et une perte de netteté des contours des différents groupes musculaires dans la zone de fracture. Un signe spécifique est l'apparition de bulles de gaz et la stratification des fibres musculaires par accumulation de gaz. Le gaz absorbe moins les rayons X que les tissus environnants, ce qui provoque une illumination nettement visible.

Par la suite, des radiographies sont prises pour évaluer l’état du cal osseux entre les fragments de la tête humérale.

Au cours de la première décennie suivant le traumatisme, l'espace fracturaire est particulièrement visible en raison de la résorption des faisceaux osseux endommagés aux extrémités des fragments. Durant cette période, les fragments sont reliés par un cal de tissu conjonctif. Au cours de la deuxième décennie, il se transforme en cal ostéoïde. Ce dernier présente une structure similaire à celle de l'os, mais ne contient pas de calcium et n'est pas visible sur les images. À ce stade, le radiologue détecte encore le trait de fracture et note également le début d'une réorganisation osseuse: l'ostéoporose. Au cours de la troisième décennie, le médecin peut palper un cal dense fixant les fragments, mais ce cal n'est toujours pas visible sur les radiographies. La calcification complète du cal survient en 2 à 5 mois, et sa réorganisation fonctionnelle se poursuit très longtemps.

Lors du traitement chirurgical des fractures, le chirurgien détermine le temps nécessaire à la réalisation d'images de contrôle. Il est nécessaire de vérifier la formation d'un cal osseux, la position des dispositifs de fixation métalliques et d'exclure toute complication (nécrose ou inflammation osseuse, etc.).

Une consolidation altérée d'une fracture se traduit par un retard de formation du cal, à ne pas confondre avec une pseudarthrose et la formation d'une pseudarthrose. L'absence de cal n'est pas un signe de pseudarthrose. Elle est mise en évidence par la fusion du canal médullaire aux extrémités des fragments et la formation d'une plaque osseuse de fermeture le long de leur bord.

Le diagnostic radiologique des luxations est relativement simple: les images montrent l'absence de tête dans la cavité glénoïde, soit une discordance complète entre les extrémités articulaires des os. Il est particulièrement important de surveiller si la luxation s'accompagne d'une rupture de fragments osseux des extrémités articulaires. Ces fragments peuvent empêcher la réduction normale de la luxation. Pour reconnaître une subluxation, il est nécessaire d'examiner attentivement la relation entre la tête articulaire et la cavité glénoïde. Une subluxation est indiquée par une discordance partielle entre les surfaces articulaires et un interligne articulaire en forme de coin à la radiographie.