Signes radiographiques de caries, de pulpite, de parodontite, de maladies parodontales

Diagnostic radiographique des caries, pulpites, parodontites, maladies parodontales

Diagnostic radiographique des caries

La carie est un processus pathologique se manifestant par une déminéralisation et une destruction progressive des tissus dentaires durs, entraînant la formation d'un défaut. Il s'agit de la maladie dentaire la plus fréquente: son incidence atteint 100 %. Selon la localisation, on distingue, sur les dents en éruption, les caries sillonnaires, cervicales, de contact (approximales), vestibulaires et linguales. Chez les molaires, les caries se développent le plus souvent sur la surface de mastication, tandis que chez les incisives, les canines et les prémolaires, elles se développent sur les surfaces de contact.

Selon la profondeur de la lésion, on distingue le stade de la lésion (carie superficielle), la carie moyenne et la carie profonde. Dans le cas d'une carie simple ou non compliquée, la pulpe reste inchangée. Dans le cas d'une carie compliquée, une inflammation de la pulpe (pulpite) et du parodonte (parodontite) se développe.

Les caries peuvent affecter une dent isolée, plusieurs dents (caries multiples) ou presque toutes les dents (lésions systémiques). Les caries multiples peuvent se manifester sous une forme circulaire et superficielle, s'étendant principalement en surface. L'examen clinique ne permet pas de diagnostiquer les petites cavités carieuses et les lésions carieuses inaccessibles à un examen direct. Seule une combinaison d'examens clinique et radiographique permet de détecter toutes les cavités carieuses.

Les objectifs de l’examen radiographique des caries:

1. identification d'une cavité carieuse et détermination de sa taille, y compris sa profondeur;
2. établir sa relation avec la cavité dentaire;
3. évaluation de l’état parodontal;
4. diagnostic des caries secondaires sous obturations et couronnes;
5. contrôle de la formation correcte de la cavité;
6. évaluation de l'application du tampon médical et de son adhérence aux parois;
7. détection de remplissages en surplomb ou fusionnant.

Radiologiquement, seules les lésions carieuses sont reconnues lorsque les tissus durs de la dent perdent au moins un tiers de leur composition minérale. L'image radiologique d'une cavité carieuse dépend de sa taille et de sa localisation.

La forme et les contours des cavités carieuses sont variables, en raison des particularités de leur propagation. Lorsqu'un défaut carieux se projette sur un tissu dentaire intact (caries sur les surfaces vestibulaire, linguale et masticatoire), il se présente comme une zone de dégagement de forme ronde, ovale, irrégulière ou linéaire. Les cavités carieuses marginales (situées dans les zones proximale et cervicale et le long du bord tranchant des incisives et des canines), s'étendant sur le contour, modifient la forme de la couronne.

La netteté ou le flou des contours de la cavité dépend des caractéristiques de l'évolution du processus carieux. Sur les surfaces de contact, les cavités carieuses sont particulièrement visibles et, à certains stades de développement, leur forme ressemble à un V, dont l'apex est dirigé vers la frontière émail-dentine.

Il est difficile de distinguer les petites cavités carieuses cervicales des variantes anatomiques, lorsque des dépressions sont observées en raison de l'absence d'émail dans ces zones. Le sondage de la poche gingivale permet de surmonter ces difficultés.

Les petites cavités carieuses sur la surface masticatrice, vestibulaire ou linguale de la dent sont recouvertes par des tissus durs inchangés de la dent et ne se reflètent pas sur la radiographie.

Les caries sont facilement reconnaissables cliniquement, et l'examen radiographique est utilisé dans la plupart des cas pour diagnostiquer les caries cachées, inaccessibles à l'inspection visuelle et à l'examen instrumental. Il s'agit notamment des caries radiculaires, sous les obturations (caries secondaires), sur les couronnes et sur les surfaces de contact.

Dans la plupart des cas, un examen radiographique permet d'évaluer la profondeur du processus carieux. Le stade de la carie n'est pas déterminé par la radiographie. Dans les caries superficielles, notamment lorsque la cavité est marginale, un défaut est visible dans l'émail. Dans les caries modérées et profondes, la dentine est impliquée dans le processus à des degrés divers. En raison de la propagation plus lente du processus dans l'émail, une différence entre les dimensions de la cavité dans l'émail et dans la dentine est parfois constatée sur la radiographie.

La difficulté à établir le lien entre une cavité carieuse et une cavité dentaire est due à la localisation, à la profondeur de la lésion carieuse et aux caractéristiques de projection. Sur les radiographies prises selon la règle de la bissectrice, la cavité dentaire présente une réduction en hauteur et en projection. En cas de carie modérée, une déformation et une réduction de la cavité dentaire se produisent également en raison du dépôt de dentine secondaire. Une lésion carieuse sur les surfaces vestibulaire et linguale d'une dent est parfois projetée sur la cavité dentaire. Lorsqu'une cavité carieuse est localisée sur les surfaces de mastication et de contact, un examen radiographique permet d'évaluer assez clairement l'épaisseur de la couche de dentine séparant la lésion carieuse de la cavité dentaire.

La carie secondaire sous une obturation se présente comme un défaut de taille variable, une bande lumineuse apparaissant entre l'obturation et la dentine. Un aspect similaire se produit lors d'une obturation avec des tampons n'absorbant pas les rayons X. Des contours irréguliers, flous et creusés de la cavité indiquent une carie secondaire. Une comparaison avec une radiographie prise avant l'obturation peut aider au diagnostic.

Un examen radiographique permet d'évaluer la formation de la cavité, la qualité de l'obturation, l'adhérence du matériau d'obturation aux parois, le surplomb de l'obturation entre les dents et dans la poche gingivale.

Les obturations en amalgame et en matériaux phosphatés forment une ombre intense sur le fond du tissu dentaire. Les obturations en ciment silicate, en époxy et en plastique sont radiotransparentes; la cavité préparée et l'ombre linéaire du revêtement adjacent aux parois sont donc visibles sur l'image.

Chez les enfants, la carie apparaît dès la poussée dentaire. Son développement est le plus fréquent entre 7 et 8 ans et après 13 ans. Sur les dents de lait, la carie touche principalement les surfaces de contact et se caractérise par une progression rapide et des complications telles que pulpite et parodontite.

Les caries multiples des dents temporaires, causées par des troubles métaboliques, sont parfois localisées symétriquement sur les mêmes dents. Des modifications des tissus dentaires durs surviennent également en cas de lésions non carieuses: hypoplasie, fluorose, défauts cunéiformes, abrasion pathologique.

Le défaut cunéiforme est situé sur la face vestibulaire des couronnes, au niveau du cou. Sur la radiographie, il se manifeste par des bandes éclaircies dans la région cervicale, parallèles au bord de coupe.

L'abrasion pathologique peut être causée par de mauvaises habitudes (maintenir des corps étrangers dans la bouche – ongles, embout de pipe). L'abrasion peut entraîner la formation de dentine de remplacement, entraînant une diminution de la hauteur de la cavité dentaire. Au niveau de l'apex des dents, un ciment secondaire se forme (image d'hypercémentose).

Les défauts ponctuels de la fluorose ne se reflètent généralement pas sur les radiographies.

La technique d'examen radiographique dentaire, largement répandue, avec un faisceau centré sur l'apex dentaire est la moins efficace pour le diagnostic des caries en raison des distorsions de projection qui en résultent. La technique interproximale, qui exclut le chevauchement des projections des surfaces de contact des dents adjacentes, est plus efficace. L'avenir appartient à l'imagerie radiographique avec un faisceau parallèle à grande distance focale, qui ne déforme ni la taille ni la forme de la couronne. Sur les radiographies panoramiques directes, les couronnes des prémolaires et des molaires se chevauchent, ce qui n'est pas le cas sur les orthopantomogrammes, mais l'évaluation de l'état des dents antérieures est difficile.

Dommages causés par les radiations aux dents

Selon G.M. Barer, 4 mois après une radiothérapie à distance des tumeurs malignes de la région maxillo-faciale, une destruction des tissus durs des dents incluses dans le volume d'irradiation a été constatée dans 58,4 % des cas. Des foyers cervicaux et multiples de destruction coronaire apparaissent, ainsi qu'une abrasion intense des surfaces de coupe et de mastication. Une fréquence plus élevée de lésions des incisives et des canines inférieures est observée. Les caractéristiques de la manifestation clinique et la nature de l'évolution permettent de distinguer les lésions dentaires dues aux radiations comme une unité nosologique indépendante.

Parmi les facteurs étiologiques, on note l'influence de l'hyposalivation, des modifications du réseau cristallin, de la dénaturation et de la déminéralisation de l'émail, de la dentine et du ciment.

Diagnostic radiographique des maladies pulpaires

Le processus inflammatoire dans la pulpe ne provoque généralement pas de modifications dans les tissus durs qui limitent la cavité de la dent et les canaux radiculaires, et ne présente pas de signes radiologiques directs.

Un signe indirect de pulpite est une cavité carieuse profonde, visible à la radiographie et communiquant avec la cavité dentaire. Cependant, le diagnostic définitif de pulpite repose uniquement sur un ensemble de données cliniques, les résultats du sondage et la détermination de l'excitabilité électrique de la pulpe.

Les processus dystrophiques pulpaires peuvent entraîner la formation de denticules situés sur les parois de la cavité dentaire et du canal radiculaire (denticules pariétaux) ou librement dans la pulpe (denticules libres). Sur la radiographie, les denticules apparaissent comme des ombres denses, arrondies, simples ou multiples, sur le fond de la cavité dentaire ou du canal radiculaire.

Parfois, des douleurs de nature névralgique surviennent en raison du pincement des fibres nerveuses de la pulpe par les denticules. Dans ces cas, le diagnostic n'est établi qu'après un examen radiographique.

La pulpite granulomateuse chronique peut entraîner un « granulome interne », entraînant la destruction de la dent adjacente à la cavité dentinaire. Cette lésion est plus fréquente sur les dents antérieures. La radiographie montre une lumière arrondie aux contours nets projetée sur la cavité dentaire. Il est difficile de la distinguer d'une carie située sur la face linguale ou buccale de la dent. Le granulome interne peut se compliquer d'une fracture pathologique de la dent.

Diagnostic radiographique de la parodontite

Les radiographies de contact intra-orales, réalisées selon les règles de la projection isométrique, sont largement utilisées pour le diagnostic de la parodontite. Pour évaluer la relation des racines avec le fond du sinus maxillaire, des radiographies panoramiques latérales et des orthopantomogrammes sont réalisés. En l'absence d'équipement spécifique, nous utilisons les radiographies de contact extra-orales en projection oblique que nous avons développées.

Parodontite apicale aiguë. Malgré un tableau clinique prononcé, un léger élargissement de l'espace parodontal à l'apex radiculaire, causé par une inflammation parodontale, n'est généralement pas détecté à la radiographie. Le diagnostic de parodontite aiguë repose essentiellement sur les données cliniques. La phase aiguë, qui dure de 2 à 3 jours à 2 semaines, peut devenir chronique.

Parodontite granuleuse chronique. Le processus morphologique se caractérise par la prolifération du tissu de granulation, entraînant une résorption importante des tissus dentaires durs (cément, dentine), de la plaque corticale de la paroi alvéolaire dentaire et du tissu osseux spongieux. Sur la radiographie, l'image normale de la cavité parodontale à l'apex de la racine affectée est absente; la plaque compacte de l'alvéole dentaire est détruite. À l'apex de la racine, on observe un foyer de destruction osseuse de forme irrégulière, aux contours irréguliers et flous. Suite à la résorption du cément et de la dentine, la surface radiculaire qui dépasse du contour est rongée, et la racine de la dent devient parfois plus courte.

Parodontite granulomateuse chronique. Selon les caractéristiques morphologiques, la parodontite granulomateuse est divisée en granulome dentaire, granulome dentaire complexe et cystogranulome. Dans un granulome complexe, en plus du tissu de granulation, on observe une prolifération de filaments épithéliaux, qui se transforme en cystogranulome. La dystrophie et la désintégration de l'épithélium entraînent la formation d'une cavité tapissée de l'intérieur par l'épithélium. Sur la radiographie, on observe un foyer de lumière de forme ronde ou ovale, aux contours nets, réguliers, parfois sclérosés, à l'apex de la dent. La plaque corticale de l'alvéole est détruite à cet endroit. Parfois, une hypercémentose se développe et l'apex prend une forme en massue. Il est impossible de distinguer radiologiquement un granulome simple d'un cystogranulome. Cependant, on pense que si la taille du foyer de destruction est supérieure à 1 cm, la présence d'un cystogranulome est plus probable.

Parodontite fibreuse chronique. Ce type de parodontite survient à la suite d'une parodontite aiguë ou chronique; elle peut également se développer suite à des effets traumatiques à long terme sur la dent. Dans ce cas, suite à des réactions productives, le parodonte est remplacé par des structures fibreuses grossières de tissu rubis; un épaississement du parodonte et une formation excessive de cément (hypercémentose) se produisent à l'apex ou sur toute la surface de la dent.

La radiographie de l'apex radiculaire montre un espace parodontal élargi. La plaque compacte de l'alvéole dentaire est préservée, parfois sclérosée. La racine de l'apex présente une forme de massue épaissie par hypercémentose.

Lors de la projection de certaines formations anatomiques sur l'apex radiculaire (foramens incisifs et mentonniers, grosses cellules osseuses), il est difficile de les distinguer. L'intégrité de la plaque corticale de fermeture de l'alvéole permet d'exclure le diagnostic de granulomatose chronique et de parodontite granuleuse. Lors de l'utilisation de radiographies avec modification du trajet du faisceau central, les formations anatomiques sur ces images sont généralement projetées séparément de l'apex radiculaire.

Les processus inflammatoires chroniques de faible activité peuvent entraîner une production excessive de tissu osseux avec formation de petits foyers de sclérose. Ce phénomène est le plus souvent observé au niveau des racines des molaires inférieures. L'analyse des images révèle des difficultés à différencier ces foyers de petits ostéomes ou de fragments radiculaires.

Le diagnostic de parodontite chronique au stade aigu repose sur les manifestations cliniques et l'image radiographique de la parodontite chronique (granuleuse ou granulomateuse). La parodontite fibreuse chronique au stade aigu est parfois qualifiée de parodontite aiguë.

Un trajet fistuleux parallèle à l'axe longitudinal de la racine est visible sur la radiographie, sous la forme d'une étroite bande lumineuse s'étendant du foyer apical de destruction jusqu'au bord alvéolaire de la mâchoire. Dans une autre direction, le trajet fistuleux n'est généralement pas visible sur l'image.

Des radiographies répétées sont généralement réalisées pendant le traitement à l'aiguille afin de déterminer la perméabilité et, à la fin, pour évaluer la qualité de l'obturation canalaire. Après le traitement mécanique et chimique des canaux radiculaires, des aiguilles radiculaires y sont insérées et une radiographie est prise pour évaluer la perméabilité du canal. La radiographie montre une ouverture insuffisante de la cavité dentaire, des surplombs, notamment au-dessus de l'embouchure du canal radiculaire, un amincissement et une perforation des parois de la cavité, de la racine et du fond, ainsi que la présence d'un instrument cassé dans le canal. Des broches de gutta-percha sont clairement visibles dans les canaux. Pour détecter une perforation, des radiographies sont réalisées avec une aiguille radiculaire insérée. Le faux passage est mieux visible en direction médio-latérale, moins bien en direction bucco-linguale. Un signe indirect de perforation est la destruction de la plaque corticale adjacente à l'alvéole.

Pour déterminer l'évolution de la taille des lésions périapicales après traitement, il est nécessaire de réaliser des radiographies identiques répétées excluant les distorsions de projection. L'identité des images des dents frontales est assurée par des radiographies panoramiques directes dans des conditions d'examen standard (position du patient et tube dans la cavité buccale). Pour examiner les prémolaires et les molaires, des radiographies panoramiques latérales et des orthopantomogrammes sont réalisés. Chez la plupart des patients, la restauration osseuse complète ou partielle survient dans les 8 à 12 mois suivant le traitement.

En cas d'obturation canalaire inadéquate, la parodontite chronique peut s'aggraver. Dans ce cas, une radiographie est nécessaire pour évaluer le degré d'obturation canalaire et la nature du matériau d'obturation.

Diagnostic radiologique de la parodontite chronique chez l'enfant. Chez le jeune enfant, même une carie modérée peut être compliquée par une parodontite chronique. La parodontite granuleuse chronique primaire est prédominante, localisée au niveau des molaires, dans la zone de bifurcation.

En raison de la proximité des rudiments des dents permanentes, notamment des molaires, un certain nombre de complications peuvent survenir:

1. mort du follicule due à la croissance du tissu de granulation dans la zone de croissance;
2. perturbation de la calcification de l'émail due à une infection pénétrant le follicule;
3. déplacement des rudiments des dents permanentes;
4. accélération de l'éruption des dents permanentes;
5. développement d'un kyste folliculaire.

Chez les enfants atteints de parodontite chronique des molaires inférieures, les radiographies panoramiques révèlent parfois une périostite ossifiée sous la forme d'une ombre linéaire parallèle à la couche corticale le long du bord inférieur.

Chez les enfants et les adolescents, la zone de croissance au niveau de l'apex non formé ne doit pas être confondue avec un granulome. Dans cette zone, l'espace parodontal est de largeur uniforme, la plaque compacte de l'alvéole n'est pas endommagée et la dent présente un canal radiculaire large.

Diagnostic radiographique des maladies parodontales

Le complexe de tissus parodontaux - le parodonte - comprend le ligament circulaire de la dent, les gencives, le tissu osseux alvéolaire et le parodonte.

Lors de l'examen du parodonte, la tomographie panoramique et les images interproximales sont privilégiées. Lorsque les conditions d'examen standard sont réunies, ces méthodes garantissent la réalisation d'images identiques, nécessaires notamment pour évaluer l'efficacité des mesures thérapeutiques mises en œuvre. Les radiographies panoramiques sont également informatives, bien que leur réalisation soit associée à une forte dose de radiation.

Les radiographies de contact intra-orales réalisées selon les règles isométriques donnent une fausse idée de l'état de la plaque corticale, car les sections buccale et linguale sont projetées séparément. La prise de radiographies de contact dynamiques conduit parfois à une évaluation erronée des mesures thérapeutiques prises.

Les premiers symptômes radiologiques des modifications des septa interalvéolaires ne sont pas précoces, par conséquent l'examen radiologique ne peut pas être une mesure diagnostique préclinique.

Gingivite. Aucune modification des cloisons interdentaires n'est observée. Dans la gingivite ulcéreuse-nécrotique de l'enfant et de l'adolescent, la radiographie montre un élargissement des sections marginales de l'espace parodontal et une ostéoporose des apex des plaques corticales des cloisons interalvéolaires.

Parodontite. Lorsque le parodonte est atteint au niveau d'une ou de plusieurs dents, on parle de parodontite limitée ou localisée; lorsque le parodonte de toutes les dents d'une ou des deux mâchoires est atteint, on parle de parodontite diffuse.

Parodontite locale. La parodontite locale se caractérise par une destruction du septum interdentaire plus ou moins grave. La radiographie révèle généralement la cause de son apparition: obturations « surplombantes », couronnes artificielles mal réalisées, corps étrangers, larges caries marginales, dépôts sous-gingivaux. La profondeur de la poche parodontale atteint 3 à 4 mm.

Les principaux symptômes de la parodontite diffuse généralisée sont l'ostéoporose et une diminution de la hauteur des cloisons interdentaires. Selon leur gravité, les degrés (stades) suivants sont distingués radiologiquement:

• initiale - les plaques corticales de fermeture des apex des cloisons interdentaires sont absentes, ostéoporose des cloisons interdentaires sans diminution de hauteur;
• I - réduction de la hauteur des cloisons interdentaires de 1/5 de la longueur de la racine;
• II - la hauteur des cloisons interdentaires est réduite de la moitié de la longueur de la racine;
• III - la hauteur des cloisons interdentaires est réduite de 1/3 de la longueur de la racine.

La propagation de l'inflammation au parodonte se manifeste radiologiquement par un élargissement de l'espace parodontal dans les zones marginales. La destruction complète de la plaque corticale de l'alvéole autour de la racine laisse apparaître un os spongieux « rongé » aux contours irréguliers.

Dans différents groupes de dents du même patient, une diminution de la hauteur de l'ensemble du septum interalvéolaire (type horizontal) ou une destruction du septum dans une dent est observée, tandis que la diminution de sa hauteur dans la dent adjacente n'est pas aussi significative (type vertical).

La gravité des modifications destructives des sections marginales des procès alvéolaires et le degré de mobilité dentaire ne sont pas toujours comparables. Dans ce cas, le rapport entre la taille de la racine et celle de la couronne est important: les dents à racines longues et les dents multi-racinaires à racines divergentes conservent leur stabilité plus longtemps, même en cas de modifications osseuses prononcées.

Des radiographies répétées permettent d'évaluer l'activité ou la stabilisation du processus. L'apparition de contours nets des zones marginales des processus alvéolaires, la stabilisation de l'ostéoporose ou la normalisation de l'image radiographique indiquent une évolution favorable du processus.

Chez les patients diabétiques, les changements dans les zones marginales sont similaires à ceux observés dans la parodontite.

Parodontose. La parodontose entraîne une restructuration scléreuse du squelette osseux: les espaces médullaires se rétrécissent, les faisceaux osseux individuels s'épaississent et le squelette acquiert un maillage fin. Chez les personnes âgées, une restructuration similaire est observée dans d'autres parties du squelette.

Le degré de réduction de la hauteur des cloisons interdentaires est identique à celui d'une parodontite. En cas de processus inflammatoire, des signes de parodontite et de parodontose sont révélés sur la radiographie.

La parodontolyse se développe en association avec une maladie génétique rare, la kératodermie (syndrome de Papillon-Lefèvre). La résorption progressive des zones marginales du processus alvéolaire entraîne la perte des dents. La maladie débute lors de l'éruption des dents de lait, entraînant leur chute. La stabilisation temporaire est remplacée par une ostéolyse progressive du processus alvéolaire lors de l'éruption des dents définitives.

Histiocytose X. Parmi les trois types d'histiocytose (granulome éosinophile, ou maladie de Taratynov, maladie de Hand-Schüller-Christian et maladie de Letterer-Siwe), le granulome éosinophile est le plus fréquent. L'étiologie de ces maladies est encore inconnue. On pense qu'il s'agit de différentes formes d'un même processus. Le substrat morphologique est constitué de granulomes spécifiques qui provoquent la destruction des segments osseux impliqués. La maladie est indolore, parfois accompagnée d'une augmentation de la température corporelle. Lorsque les mâchoires sont atteintes, l'image radiographique ressemble parfois à celle d'une parodontite.

Le granulome éosinophile se développe le plus souvent chez les enfants et les adolescents (moins de 20 ans), les hommes étant six fois plus souvent atteints. Les os plats (crâne, bassin, côtes, vertèbres, mâchoires) et les fémurs sont principalement touchés. Histologiquement, des proliférations intraosseuses (granulomes) de cellules histiocytaires, plasmocytaires et éosinophiles sont détectées. Aux stades ultérieurs, des modifications xanthomateuses apparaissent avec accumulation de cholestérol et de cristaux de Charcot-Leyden dans le cytoplasme. Dans la zone des anciens foyers de destruction, avec une évolution favorable de la maladie, du tissu cicatriciel et parfois de l'os se forment.

En général, le granulome éosinophile présente des modifications non seulement au niveau des mâchoires, mais aussi au niveau des os plats de la voûte crânienne: des lésions rondes et nettes, comme découpées à l'emporte-pièce. Au niveau des mâchoires, les granulomes occupent souvent une position marginale, impliquant les processus alvéolaires supérieurs et inférieurs dans le processus pathologique: les dents sont dépourvues de structure osseuse, comme suspendues dans l'air (« dents flottantes »). Après la perte des dents, la cicatrisation des alvéoles est lente. Chez l'enfant, les granulomes situés près du périoste peuvent provoquer une image de périostite ossifiante.