Signes échographiques des varices

Diagnostic échographique de l'insuffisance veineuse chronique et des varices

La forme la plus fréquente d'insuffisance veineuse chronique est celle des varices. La cause de la maladie est l'échec de l'appareil valvulaire des veines superficielles et profondes des membres inférieurs avec l'apparition du reflux veineux pathologique. Un symptôme obligatoire des varices est la modification spécifique des veines sous-cutanées des membres inférieurs: élargissement, gonflement de la peau et tortuosité, visible en position verticale et disparaissant à l'horizontale. D'autres symptômes cliniques peuvent inclure un œdème, une augmentation du volume, une cyanose de la peau des jambes distales, des troubles cutanés trophiques principalement du tiers inférieur de la surface médiale du tibia.

En attendant, il convient de souligner que tous les signes énumérés sont inhérents à d'autres pathologies chroniques du système veineux des membres inférieurs - maladie post-thrombotique. Les différences concernent la localisation des varices et le moment de l'apparition des signes cliniques. Pratiquement tous les patients atteints de varices développent d'abord des modifications de la veine sous-cutanée et seulement après trois ans ou plus ont d'autres symptômes de la maladie. L'expérience montre que dans le cas d'un tableau clinique développé, le diagnostic des varices est simple. Une tâche plus difficile consiste à diagnostiquer les formes initiales de la maladie et ses manifestations atypiques. Dans cette situation, des méthodes spéciales d'investigation sont nécessaires, elles sont également montrées dans les cas où il est difficile pour le chirurgien de répondre à des questions concernant des facteurs pathogéniques, parmi lesquels les plus importants sont: l'insuffisance valvulaire des veines profondes; écoulement sanguin rétrograde à travers les troncs des grandes et petites veines saphènes; écoulement veino-veineux à travers les veines perforantes de la partie inférieure de la jambe.

L'examen est effectué dans la position du patient couché, ainsi que debout, sans appui renforcé sur l'un ou l'autre membre inférieur. Tous les patients sont évalués pour le flux sanguin dans les grandes et petites veines saphènes, les veines perforantes et les veines profondes des membres inférieurs. Pour ce faire, appliquez les modes de cartographie en mode B, en couleur et en énergie, Doppler spectral, en utilisant des capteurs ayant une fréquence de 5-13 MHz.

Avec les varices, la paroi de la veine n'est pas épaissie et est la même partout. La veine peut être facilement pressée par le capteur, le diamètre interne change lorsque le patient subit une contrainte. En règle générale, visualisé varices veines saphènes dilatées.

A l'intérieur de la veine, il n'y a pas d'autres formations que les valves. Ces derniers sont en général représentés par deux ombres semi-circulaires, changeant la position dans la lumière de la veine, en fonction des mouvements respiratoires. À la hauteur du test de Valsalva, les lambeaux de valve ne se ferment pas à l'ectasie de la veine et même au prolapsus.

La clarification de la localisation de la valve accélère sa recherche lors d'interventions chirurgicales. En outre, le chirurgien doit fournir des informations non seulement sur la présence de reflux, mais aussi sur sa nature et son étendue.

Une description plus détaillée des veines superficielles des membres inférieurs est donnée dans l'exemple d'une grande veine saphène, puisque les changements dans le flux sanguin qui y sont révélés coïncident complètement avec les données de débit sanguin obtenues dans l'étude d'une petite veine saphène. 

Normalement, la circulation sanguine dans le tronc d'une grande veine saphène, en utilisant la cartographie de la couleur et de l'énergie, se bloque facilement dans toute la veine de la valve ostéale à la malléole interne.

En utilisant ces flux de modes d'imagerie dans la lumière de la veine ne présente aucun problème pour identifier tout reflux ostialnogo sur le reflux de la valve à travers le canon des grands affluents de la veine saphène de reflux et les veines perforantes.

L'utilisation de B-flow a changé de manière significative l'image échographique des variantes de flux sanguin précédemment connues dans le système des grandes et petites veines saphènes. Il s'est avéré que la veine sous-cutanée normale fonctionne de manière synchrone avec ses influx dans seulement 68% des cas. Chez ces patients, le flux sanguin se déplace simultanément dans le tronc de la grande veine saphène et entre dans ses affluents.

Dans 32% des observations, le flux sanguin se déplace le long du tronc de la grande veine saphène, mais n'entre pas dans les affluents. Dans cette situation, il n'y a pas de flux sanguin dans les afflux de la grande veine saphène. Les effacer est juste vide. La circulation sanguine est déterminée uniquement dans le tronc de la grande veine saphène. Après que le volume entier du flux sanguin du tronc de la grande veine saphène est entré dans la veine fémorale commune, le tronc de la grande veine saphène est complètement vide. Seules les parois du vaisseau et sa lumière anéchogène sont visibles. Une fois le tronc de la veine saphène interne a été libéré de la circulation sanguine dans les veines fût vide de manière synchrone à partir de tous les affluents visibles flux de sang, qui remplit progressivement le canon lumen grande saphène de la cheville à la soupape de ostialnogo médiale. En même temps, une grande veine sous-cutanée commence à se remplir et à partir des veines du pied. Et, tout d'abord, une partie de la grande veine saphène située sur la jambe inférieure, puis des parties plus proximales du tronc de la grande veine saphène, est remplie.

Si le fémur d'une grande veine saphène disponible dans ses affluents ou tributaires, le sang peut remplir seulement une certaine partie de la grande tige de la veine saphène directement à l'endroit où il y a un affluent de confluence ou veines affluent dans le tronc principal. Proximal et distal à l'afflux de l'affluent ou affluents, le tronc de la grande veine saphène n'est pas rempli de flux. Propulsé cet afflux ou situés dans le afflux zone de la hanche, en synchronisme avec les grands affluents de la veine saphène dans le tibia, mais pas avec le canon de la veine. Progressivement, le flux sanguin hors du coffre de la grande veine saphène dans la jambe inférieure arrive à la partie du tronc de la grande veine saphène, qui est rempli avec le flux sanguin dans la zone des entrées de la hanche, puis étend en outre à valve ostialnogo, et l'ensemble du volume entre simultanément la veine fémorale commune. A une époque où tout le volume du sang commence à couler dans la veine fémorale commune, affluents complètement vidées et déjà leur lumière devient anehogennoe. Ensuite, tout se passe à nouveau.

Les entrées sont remplis en même temps que le sang (la première phase), dont il pénètre dans le tronc de la grande veine saphène (deuxième phase), le tronc est pleine (la troisième phase), et la totalité du volume de sang du tronc de la grande veine saphène à la fois entre dans la veine fémorale commune (quatrième phase) .

Le rôle des influx de la grande veine saphène dans le développement des varices est très important. La nature du flux sanguin dans le tronc de la veine grande saphène dépend de la confluence de l'angle d'entrée dans le coffre de la grande veine saphène. Plus l'angle (par rapport au flux sanguin antérograde dans le coffre de la grande veine saphène) formé par la confluence des flux d'entrée dans le tronc de la grande veine saphène, la direction d'écoulement du sang sur les deux coïncident les uns avec les autres et il n'y a pas de turbulence dans le flux de confluence et le tronc veineux. Cela a été noté dans les cas où l'influx d'entrée dans le tronc de la veine ne dépasse pas 70 °. Si l'angle entre l'entrée et la décharge dans le canon de la grande veine saphène est suffisamment grande et dépasse 70 °, dans le grand tronc de la veine saphène semble flux sanguin turbulent, qui ne peut pas se lever dans la direction proximale. Le flux sanguin dans le tronc de la grande veine saphène se divise, et avant que la partie bifurquée de celui-ci le flux sanguin turbulent est clairement défini.

Le développement de varices peut être prédit dans le stade préclinique de la maladie. Le principal facteur ici n'est pas la défaillance de la valve primaire, mais la direction du flux sanguin dans les flux des veines saphènes grandes et petites en fusionnant avec le flux sanguin principal dans les troncs des grandes et petites veines saphènes.

Le rôle des veines perforantes dans l'apparition du reflux horizontal est pleinement prouvé. Les examens par ultrasons permettent la visualisation de veines perforantes d'un diamètre de 1,5-2,3 mm. Avec cette taille, la veine perforante peut être facilement identifiée en complétant le mode B en étudiant en mode DCS ou EHD.

Il est recommandé aux patients atteints de varices d'effectuer une échographie des veines perforantes des membres inférieurs avec le chirurgien vasculaire. Habituellement, c'est fait la veille du jour de la chirurgie. La présence d'un chirurgien vasculaire dans la salle de diagnostic échographique a un objectif important - la recherche conjointe et le masquage de l'incohérence des veines perforantes. En plus de révéler les veines perforantes, chirurgien vasculaire donnent des informations complètes sur l'état de l'ensemble du système des veines superficielles et profondes des membres inférieurs avec la localisation de shunt veino-veineuse et la perméabilité veineuse dans tous les départements des membres inférieurs, iliaques et la veine cave inférieure.

L'incompétence des perforateurs avec un diamètre de 1,5 à 2 mm ou plus n'est pas difficile à détecter en utilisant une cartographie des couleurs complétée par un Doppler spectral. En ce qui concerne les perforateurs d'un diamètre de 1 mm ou moins, il existe certaines difficultés pour ces méthodes ultrasoniques en termes de détection de l'incompétence des veines perforantes. Dans une veine perforante de 0,5 mm de diamètre, il n'est pas facile d'identifier la direction du flux sanguin et, surtout, d'établir l'incohérence d'un vaisseau veineux d'un diamètre donné. Dans une veine perforante d'un diamètre de 0,2 à 0,4 mm, c'est encore plus difficile. En utilisant le mode B-flow, dans la veine perforante, vous pouvez voir clairement comment ou comment le flux sanguin se déplace le long du vaisseau.

Il convient de rappeler que l'angle de fusion des directions du flux sanguin à partir de la veine perforante et le flux sanguin dans la veine profonde du membre inférieur joue un rôle important dans l'apparition de l'incompétence des veines perforantes. Le plus souvent, des perforateurs défectueux sont trouvés dans les cas où l'angle entre la fusion des directions antérogrades des flux sanguins de la veine perforante et dans la veine profonde était supérieur à 70 °. Probablement, l'angle de la connexion du sang des veines perforantes et profondes est plus de 70 ° est l'un des facteurs déterminants dans le développement ultérieur de l'incohérence de la veine perforante.

La coïncidence des directions du flux sanguin ne conduit pas à la formation de parties turbulentes du flux sanguin dans la veine profonde à l'endroit où la veine perforante y pénètre. Ainsi, dans ces cas, un tel perforateur, en l'absence d'autres facteurs prédisposants, ne perd pas sa validité.

Les veines superficielles peuvent remplir la circulation sanguine de manière non synchrone avec les veines profondes. Le premier à remplir le tronc des veines superficielles. Il y a un court moment où la pression dans les veines superficielles dépasse la pression dans les veines profondes des membres inférieurs. En augmentant la pression dans les veines superficielles, les veines perforantes sont remplies. A ce moment, les veines profondes ont des troncs vides, sans signes de remplissage sanguin (phase diastolique de la «pompe musculaire-veineuse»). Le flux sanguin des veines perforantes entre dans les veines profondes vides. Simultanément avec le début de la vidange des veines perforantes, les troncs veineux profonds commencent à être remplis à partir d'autres sources. Ensuite, la chose suivante se produit: les veines profondes sont complètement remplies de sang et après cela, le volume entier du flux sanguin provenant des veines profondes des membres inférieurs arrive instantanément dans la direction proximale.

Post-thrombophlébite se développe à la suite d'une thrombose aiguë des veines profondes. L'issue du processus thrombotique dépend de la sévérité de la rétraction du caillot sanguin et de la lyse spontanée du thrombus. Dans certains cas, la recanalisation complète se produit, dans d'autres, l'oblitération complète, dans la troisième, la perméabilité du vaisseau est partiellement rétablie. Le plus souvent, après une thrombose des veines principales, une recanalisation partielle de la lumière du vaisseau avec phlébosclérose et insuffisance valvulaire se produit. En conséquence, de graves violations de l'hémodynamique se développent dans le membre: hypertension veineuse, décharge pathologique du sang dans les veines sous-cutanées et varices, changements marqués dans le système de microcirculation. Sur la base de ces prérequis, l'examen échographique du patient devrait apporter une réponse aux questions suivantes:

1. Si les veines profondes sont passables?
2. Dans quelle mesure l'appareil valvulaire des veines profondes est-il endommagé?
3. dans quel état sont les valves des veines superficielles?
4. où veines de communication insuffisantes localisées?

Lésion post-thrombotique des veines principales a un certain nombre de caractéristiques fondamentales de l'échographie. L'avalvulation organique du segment veineux affecté ne permet pas de visualiser les valves de fonctionnement de l'appareil valvulaire qui s'y trouve. Ces derniers sont complètement détruits ou collés aux parois de la veine. L'inflammation aseptique conduit à une réaction périvasculaire, à cause de laquelle la paroi du vaisseau s'épaissit plusieurs fois par rapport à l'intacte. L'examen échographique révèle l'hétérogénéité de la lumière veineuse due à la présence de masses thrombotiques de divers degrés d'organisation. Le segment veineux affecté devient rigide et cesse de répondre à la compression.

L'étude dans les régimes de CDC et EHD révèle plusieurs types de recanalisation du segment veineux. Le type de câble le plus commun, caractérisé par le fait que dans la lumière de la veine, plusieurs canaux de flux sanguin indépendant sont détectés. Moins souvent, la recanalisation passe par un type à un seul canal. Dans ce cas, habituellement le long de la paroi avant et arrière, il y a un canal avec un flux sanguin, occupant d'un tiers à la moitié de la lumière du vaisseau. Le reste de la lumière est rempli de masses thrombotiques organisées. Il est significatif qu'un grand nombre de collatéraux compensatoires soient visualisés dans la zone de la veine occluse.

En conclusion, il faut souligner que l'application de la technologie à ultrasons moderne dans le diagnostic des maladies des membres inférieurs augmente de manière significative la compréhension actuelle de la physiopathologie des médecins et hémodynamique dans les veines des jambes, facilite la transition vers le choix adéquat du traitement chirurgical et des méthodes à base physiologique de la correction de l'insuffisance veineuse des membres inférieurs.

Il convient de noter que l'évaluation échographique du système veineux et artériel des membres inférieurs peut sembler inachevé, si l'étude fonctionnelle des questions Laissés sans surveillance de l'insuffisance artérielle échographie Doppler des membres inférieurs et d'assistance reabilitatsionnoi prothèse directement liée, qui sera couvert dans le dernier chapitre.