Signes échographiques des varices

Diagnostic échographique de l'insuffisance veineuse chronique et des varices

Les varices constituent la forme la plus fréquente d'insuffisance veineuse chronique. La maladie est due à une défaillance de l'appareil valvulaire des veines superficielles et profondes des membres inférieurs, avec apparition d'un reflux veineux pathologique. Un signe obligatoire de varices est une altération spécifique des veines sous-cutanées des membres inférieurs: dilatation, protrusion cutanée et tortuosité, visibles en position verticale et disparaissant en position horizontale. D'autres symptômes cliniques peuvent inclure un œdème, une augmentation de volume, une cyanose cutanée des parties distales de la jambe, ainsi que des troubles trophiques cutanés, principalement du tiers inférieur de la face médiale du tibia.

Il convient de souligner que tous les signes mentionnés sont également inhérents à une autre pathologie chronique du système veineux des membres inférieurs: la maladie post-thrombotique. Les différences concernent la localisation des varices et le moment d'apparition des signes cliniques. Presque tous les patients atteints de varices développent d'abord des modifications des veines sous-cutanées, et ce n'est qu'après trois ans ou plus que d'autres symptômes apparaissent. L'expérience montre qu'avec un tableau clinique développé, le diagnostic de varices est aisé. Le diagnostic des formes initiales de la maladie et de ses manifestations atypiques est plus complexe. Dans ce cas, des méthodes d'investigation spécifiques sont nécessaires, notamment lorsque le chirurgien a des difficultés à répondre aux questions concernant les facteurs pathogéniques, parmi lesquels les plus importants sont: l'insuffisance valvulaire des veines profondes; le flux sanguin rétrograde par les troncs des veines saphènes profonde et profonde; et l'écoulement veino-veineux par les veines perforantes de la jambe.

L'examen est réalisé en position allongée et debout, sans appui supplémentaire sur l'un ou l'autre des membres inférieurs. Tous les patients subissent une évaluation de la circulation sanguine dans les veines saphènes, les veines perforantes et les veines profondes des membres inférieurs. À cet effet, on utilise le mode B, la cartographie couleur et énergétique, ainsi que le Doppler spectral, avec des capteurs d'une fréquence de 5 à 13 MHz.

Dans les varices, la paroi veineuse n'est pas épaissie et reste uniforme sur toute sa surface. La veine est facilement comprimée par le capteur; son diamètre interne varie lorsque le sujet force. En règle générale, les varices sous-cutanées sont visualisées.

Il n'y a aucune structure à l'intérieur de la veine, à l'exception des valvules. Ces dernières sont généralement représentées par deux ombres semi-circulaires qui changent de position dans la lumière veineuse en fonction des mouvements respiratoires. Au plus fort de la manœuvre de Valsalva, les cuspides valvulaires ne se ferment pas et peuvent même prolapsus lors d'une ectasie veineuse.

La localisation précise de la valvule accélère sa recherche lors des interventions chirurgicales. De plus, le chirurgien doit être informé non seulement de la présence d'un reflux, mais aussi de sa nature et de son étendue.

Nous décrirons plus en détail les veines superficielles des membres inférieurs en prenant l'exemple de la grande veine saphène, car les changements de flux sanguin détectés dans celle-ci coïncident complètement avec les données de flux sanguin obtenues lors de l'étude de la petite veine saphène.

Normalement, le flux sanguin dans le tronc de la grande veine saphène peut être facilement localisé sur toute la longueur de la veine, de la valve ostiale à la malléole médiale, à l'aide d'une cartographie couleur et puissance.

Avec l'utilisation de ces modes de visualisation du flux sanguin dans la lumière de la veine, il n'est pas difficile de détecter tout reflux à travers la valve ostiale, les reflux le long de tout le tronc de la grande veine saphène, les reflux des affluents et des veines perforantes.

L'utilisation du mode B-flow a considérablement modifié l'image échographique des variantes connues du flux sanguin dans le système des veines grande et petite saphènes. Il s'est avéré que, normalement, la grande saphène ne fonctionne de manière synchrone avec ses affluents que dans 68 % des cas. Chez ces patients, le flux sanguin circule simultanément dans le tronc de la grande saphène et y pénètre par ses affluents.

Dans 32 % des cas, le flux sanguin circule le long du tronc de la veine saphène interne, mais n'y pénètre pas par ses affluents. Dans ce cas, il n'y a pas de flux sanguin dans les affluents de la veine saphène interne. Leur lumière est simplement vide. Le flux sanguin est déterminé uniquement dans le tronc de la veine saphène interne. Une fois que la totalité du flux sanguin du tronc de la veine saphène interne pénètre dans la veine fémorale commune, le tronc de la veine saphène interne se vide complètement. Seules les parois du vaisseau et sa lumière anéchoïque sont visibles. Une fois le tronc de la veine saphène interne libéré du flux sanguin, le sang pénètre simultanément dans le tronc vide de la veine depuis tous les affluents visibles, remplissant progressivement la lumière du tronc de la veine saphène interne, de la malléole médiale à la valvule ostiale. Simultanément, la veine saphène interne commence à se remplir à partir des veines du pied. De plus, tout d'abord, la partie de la grande veine saphène située sur le tibia est comblée, puis les parties plus proximales du tronc de la grande veine saphène.

En présence d'une ou plusieurs branches collatérales de la veine saphène interne dans la partie fémorale, le sang ne peut alimenter qu'une partie limitée du tronc de la veine saphène interne, directement à l'endroit où la ou les branches collatérales pénètrent dans le tronc principal. En amont et en aval de l'entrée de la ou des branches collatérales, le tronc de la veine saphène interne n'est pas alimenté. Ces branches collatérales, situées au niveau de la cuisse, fonctionnent en synchronisme avec les branches collatérales de la veine saphène interne au mollet, mais pas avec le tronc de la veine. Progressivement, le flux sanguin provenant du tronc de la veine saphène interne au mollet atteint la partie du tronc de la veine saphène interne alimentée par la branche collatérale de la cuisse, puis se propage jusqu'à la valvule ostiale et pénètre simultanément dans la veine fémorale commune. Au moment où le volume sanguin commence à affluer dans la veine fémorale commune, les affluents se vident complètement et leur lumière devient anéchoïque. Puis tout recommence.

Les affluents sont simultanément remplis de sang (première phase), à partir duquel il pénètre dans le tronc de la grande veine saphène (deuxième phase), le tronc est complètement rempli (troisième phase), et tout le volume de sang du tronc de la grande veine saphène pénètre simultanément dans la veine fémorale commune (quatrième phase).

Le rôle des affluents de la veine saphène interne dans le développement des varices est crucial. La nature du flux sanguin dans le tronc de la veine saphène interne dépend de l'angle d'entrée de l'affluent dans le tronc de la veine saphène interne. Plus l'angle formé lors de l'entrée de l'affluent dans le tronc de la veine saphène interne est faible (par rapport à la direction antérograde du flux sanguin dans le tronc de la veine saphène interne), plus les directions des deux flux sanguins coïncident et plus aucun flux turbulent n'apparaît à la confluence de l'affluent et du tronc de la veine. Ce phénomène a été observé lorsque l'angle d'entrée de l'affluent dans le tronc de la veine ne dépasse pas 70°. Si l'angle entre l'affluent entrant et le tronc de la veine saphène interne est suffisamment grand et dépasse 70°, un flux sanguin turbulent apparaît dans le tronc de la veine saphène interne, sans possibilité de percée ascendante en direction proximale. Le flux sanguin dans le tronc de la grande veine saphène bifurque et un flux sanguin turbulent est clairement visible devant la partie bifurquée.

Le développement des varices peut être prédit dès le stade préclinique. Le facteur principal n'est pas l'insuffisance valvulaire primaire, mais la direction du flux sanguin dans les affluents des systèmes veineux saphènes, lorsqu'il fusionne avec le flux sanguin principal dans les troncs veineux saphènes.

Le rôle des veines perforantes dans la survenue d'un reflux horizontal est largement démontré. L'échographie permet de visualiser des veines perforantes d'un diamètre de 1,5 à 2,3 mm. Avec de telles dimensions, la veine perforante est facilement détectable en complétant l'examen en mode B par un Doppler couleur ou un examen en mode EDC.

Il est conseillé de réaliser une échographie des veines perforantes des membres inférieurs chez les patients présentant des varices, en collaboration avec un chirurgien vasculaire. Cette échographie est généralement réalisée la veille de l'intervention. La présence d'un chirurgien vasculaire en salle d'échographie a un objectif important: la recherche d'articulations et le masquage d'une insuffisance veineuse perforante. Outre l'identification des veines perforantes, le chirurgien vasculaire reçoit des informations complètes sur l'état de l'ensemble du système veineux superficiel et profond des membres inférieurs, avec localisation des écoulements veino-veineux et perméabilité veineuse de toutes les parties des membres inférieurs, des veines iliaques et caves inférieures.

L'insuffisance des veines perforantes d'un diamètre de 1,5 à 2 mm et plus est facilement détectable grâce à la cartographie couleur complétée par le Doppler spectral. Pour les veines perforantes d'un diamètre de 1 mm et moins, la détection de l'insuffisance des veines perforantes par ces méthodes échographiques pose certaines difficultés. Dans une veine perforante de 0,5 mm de diamètre, il est déjà difficile de déterminer la direction du flux sanguin et, surtout, d'établir l'insuffisance d'un vaisseau veineux de ce diamètre. Dans une veine perforante de 0,2 à 0,4 mm de diamètre, c'est encore plus difficile. En mode B-flow, on peut clairement visualiser le cheminement du flux sanguin dans une veine perforante.

Il est important de rappeler que l'angle de confluence des directions du flux sanguin de la veine perforante et de la veine profonde du membre inférieur joue un rôle important dans le développement d'une insuffisance veineuse perforante. Le plus souvent, les perforantes incompétentes se localisent lorsque l'angle de confluence des directions antérogrades du flux sanguin de la veine perforante et de la veine profonde est supérieur à 70°. Un angle de confluence supérieur à 70° des flux sanguins des veines perforantes et profondes est probablement l'un des facteurs déterminants du développement ultérieur d'une insuffisance veineuse perforante.

La coïncidence des directions des flux sanguins n'entraîne pas la formation de turbulences dans la veine profonde au point d'entrée de la veine perforante. Ainsi, dans ces cas, une telle veine perforante, en l'absence d'autres facteurs prédisposants, conserve sa consistance.

Les veines superficielles peuvent remplir la circulation sanguine de manière asynchrone avec les veines profondes. Leurs troncs veineux superficiels sont les premiers à se remplir. Il arrive un bref instant où la pression dans les veines superficielles dépasse celle des veines profondes des membres inférieurs. Cette augmentation de pression provoque le remplissage des veines perforantes. À ce moment, les troncs veineux profonds sont vides, sans signe de remplissage sanguin (phase diastolique de la pompe veinomusculaire). Le flux sanguin des veines perforantes pénètre dans les veines profondes vides. Simultanément au début de la vidange des veines perforantes, les troncs veineux profonds commencent à se remplir par d'autres sources. Il se produit alors le phénomène suivant: les veines profondes sont entièrement remplies de sang, puis, instantanément, la totalité du flux sanguin des veines profondes des membres inférieurs pénètre en direction proximale.

Une maladie post-thrombophlébitique se développe suite à une thrombose veineuse profonde aiguë. L'issue du processus thrombotique dépend du degré de rétraction du caillot sanguin et de la lyse spontanée du thrombus. Dans certains cas, une recanalisation complète se produit, dans d'autres, une oblitération complète, et dans d'autres encore, une restauration partielle de la perméabilité vasculaire. Le plus souvent, après une thrombose des veines principales, une recanalisation partielle de la lumière vasculaire avec phlébosclérose et insuffisance valvulaire se produit. Il en résulte des troubles hémodynamiques importants du membre: hypertension veineuse, flux sanguin pathologique dans les veines sous-cutanées et leurs varices, modifications importantes de la microcirculation. Sur la base de ces hypothèses, l'échographie du patient doit répondre aux questions suivantes:

1. Les veines profondes sont-elles praticables?
2. Dans quelle mesure l’appareil valvulaire veineux profond est-il endommagé?
3. Quel est l’état des valvules veineuses superficielles?
4. où sont localisées les veines communicantes insuffisantes?

Les lésions post-thrombotiques des veines principales présentent plusieurs caractéristiques échographiques fondamentales. L'avalvulation organique du segment veineux affecté ne permet pas de visualiser les cuspides fonctionnelles de l'appareil valvulaire. Ces dernières sont complètement détruites ou adhèrent aux parois veineuses. L'inflammation aseptique entraîne une réaction périvasculaire, entraînant un épaississement de la paroi vasculaire par rapport à la paroi intacte. L'échographie révèle une hétérogénéité de la lumière veineuse due à la présence de masses thrombotiques plus ou moins organisées. Le segment veineux affecté devient rigide et ne répond plus à la compression.

L'étude en modes CDC et EDC permet d'identifier plusieurs types de recanalisation veineuse. La plus fréquente est la recanalisation en câble, caractérisée par la présence de plusieurs canaux de flux sanguin indépendants dans la lumière veineuse. Plus rarement, la recanalisation se produit selon le type à canal unique. Dans ce cas, un canal de flux sanguin apparaît généralement le long des parois antérieure et postérieure, occupant entre un tiers et la moitié de la lumière vasculaire. Le reste de la lumière est rempli de masses thrombotiques organisées. Il est significatif qu'un grand nombre de collatérales compensatoires soient visualisées dans la zone de la veine occluse.

En conclusion, il convient de souligner que l'utilisation des technologies modernes d'échographie dans le diagnostic des maladies veineuses des membres inférieurs élargit considérablement la compréhension actuelle des médecins sur la physiopathologie et l'hémodynamique des veines des jambes, et facilite la transition vers un choix adéquat de traitement chirurgical et de méthodes physiologiquement saines pour corriger l'insuffisance veineuse des membres inférieurs.

Il est à noter que l'évaluation échographique du système veineux et artériel des membres inférieurs peut paraître incomplète si les questions de l'étude fonctionnelle de l'insuffisance artérielle des membres inférieurs par échographie Doppler et des soins prothétiques et de rééducation directement liés étaient laissées sans attention, ce qui sera abordé dans le dernier chapitre.