Signes échographiques des maladies de l'œil

Les paramètres hémodynamiques normaux sont utilisés pour la comparaison avec des paramètres similaires chez les patients atteints de diverses maladies vasculaires, inflammatoires, néoplasiques et autres de l'organe visuel, à la fois dans le lit vasculaire existant et dans le lit vasculaire nouvellement formé.

Le contenu informatif le plus important des méthodes Doppler a été révélé dans les processus pathologiques suivants:

• neuropathie optique ischémique antérieure;
• sténose ou occlusion hémodynamiquement significative de l'artère carotide interne, provoquant un changement de direction du flux sanguin dans le bassin de l'artère ophtalmique;
• spasme ou occlusion de l'artère centrale de la rétine;
• thrombose de la veine centrale de la rétine, de la veine ophtalmique supérieure et du sinus caverneux;
• rétinopathie du prématuré;
• lésions pseudotumorales du fond d’œil et de l’orbite;
• tumeurs de l’œil, de ses annexes et de l’orbite;
• décollement de la rétine sur fond de modifications fibreuses du corps vitré et de stade prolifératif de l'angiorétinopathie diabétique;
• anévrisme de l'artère ophtalmique et varices de l'orbite;
• anastomose carotido-caverneuse.

Les maladies vasculaires extra-orbitaires, telles que l'athérosclérose des vaisseaux et l'hypertension, qui provoquent une augmentation de la rigidité de la paroi vasculaire, conduisent à un aplatissement et un arrondi du pic systolique du Dopplerogramme, à sa déviation, à l'apparition d'un pic supplémentaire en systole et à une expansion spectrale prononcée.

Lorsque l'ACI est obstruée dans le cou (si elle ne ferme pas l'embouchure de l'artère ophtalmique), un flux sanguin rétrograde est enregistré à travers l'artère ophtalmique; elle devient une sorte de pont à travers lequel se réalise le chemin du flux sanguin collatéral vers le cerveau.

En cas de sténose de l'artère carotide interne, la vitesse linéaire du flux sanguin (VLFS) diminue du côté atteint, tant dans l'artère ophtalmique que dans ses branches. Dans le contexte d'un glaucome avec augmentation de la pression intraoculaire, la résistance vasculaire périphérique dans l'artère carotide centrale et le bassin de l'artère centrale de la rétine augmente, et les vitesses dans l'artère ophtalmique peuvent diminuer. Une diminution des vitesses dans l'artère carotide centrale et l'artère carotide centrale survient au stade prolifératif de l'angiorétinopathie diabétique. Un œdème sévère du tissu rétrobulbaire et un épaississement des muscles extraoculaires dans l'ophtalmopathie auto-immune peuvent entraîner des difficultés d'écoulement du sang veineux depuis l'orbite, et la VLFS dans l'ACI devient inférieure à la normale. De nombreuses pathologies se développant dans les vaisseaux irriguant directement l'œil, si elles ne sont pas traitées rapidement, entraînent rapidement une perte de vision; leur diagnostic précoce est donc crucial. Ce groupe comprend le spasme ou l'occlusion de l'artère centrale de la rétine, la thrombose de la veine centrale de la rétine et la neuropathie optique ischémique antérieure. Dans cette dernière affection, dès le premier jour de la maladie, on observe une déplétion ou une absence de vascularisation autour de la tête du nerf optique, due à une forte diminution des indices de vélocité. Les tentatives d'enregistrement de cette vascularisation ne sont pas toujours couronnées de succès. Pendant le traitement, généralement au cours de la première semaine, une reperfusion se produit dans le bassin de ces artères, avec rétablissement du flux sanguin.

Le spasme ou l'occlusion de l'artère centrale de la rétine se manifeste par l'absence de coloration de ce vaisseau au niveau de la papille et de la partie rétrobulbaire du nerf optique; la rétine est œdémateuse dans la zone péripapillaire. Si la perméabilité partielle de l'artère est maintenue, le spectrogramme devient de faible amplitude en raison d'une diminution du volume de liquide rétinien.

La thrombose de la veine centrale de la rétine entraîne une modification significative de l'hémodynamique intraoculaire. Le débit sanguin veineux n'est pas enregistré ou sa vitesse diminue significativement. Le débordement du lit veineux de la rétine entraîne une augmentation de la résistance vasculaire dans le bassin de l'artère centrale de la rétine; la composante diastolique du débit sanguin dans l'artère est faiblement exprimée, voire absente, et la vitesse du flux sanguin dans l'artère ophtalmique du côté atteint diminue en compensation. Les modifications hémodynamiques s'accompagnent d'un tableau caractéristique en mode B: protrusion de la papille optique œdémateuse et de la zone maculaire, épaississement des membranes internes de l'œil.

La thrombose du sinus caverneux, parfois associée à celle de la veine ophtalmique supérieure, entraîne une augmentation du diamètre de cette veine; elle n'est pas colorée lors de la cartographie; en l'absence de flux sanguin, le LSC n'est pas enregistré. Si une partie de la veine ophtalmique supérieure est perméable, le flux sanguin peut être dirigé vers les veines faciales, le type veineux du spectre étant préservé. En mode B, on observe un œdème du tissu adipeux rétrobulbaire, une expansion de l'espace périneural orbitaire et une proéminence de la papille optique œdémateuse.

Des modifications hémodynamiques importantes de l'œil et de l'orbite surviennent lors de la formation d'une fistule carotido-caverneuse (FCC). Étant donné que la triade classique de cette maladie (exophtalmie, pulsation du globe oculaire et bruit de souffle dans la tempe et l'orbite du côté atteint) est absente chez environ 25 à 30 % des patients, le diagnostic correct dans ce groupe de patients repose d'abord sur un examen ophtalmologique échographique utilisant les techniques Doppler. En établissant un parallèle avec la triade clinique de la FCC, il est possible d'identifier la « triade échographique » classique de cette maladie:

• dilatation, parfois très importante, de la veine ophtalmique supérieure, visible en mode B sur une zone assez large comme une structure tubulaire anéchoïque courbe supplémentaire;
• flux sanguin rétrograde dans la veine ophtalmique supérieure en mode cartographie (la couleur passe du bleu aux nuances rouge-orange-jaune);
• artérialisation du flux sanguin veineux dans la veine ophtalmique supérieure (augmentation des vitesses linéaires, direction rétrograde du flux sanguin, des pics systoliques aigus se forment sur le Dopplerogramme).

Le débordement du lit veineux de l'orbite par le sang artériel affecte l'hémodynamique des vaisseaux rétiniens et de la couche choroïdienne: la perturbation du flux veineux des structures intraoculaires entraîne une augmentation significative des résistances périphériques dans le bassin de l'artère centrale de la rétine et, dans une moindre mesure, dans l'ACP. Dans l'artère centrale de la rétine, la vitesse diastolique peut diminuer jusqu'à l'apparition de flux inverses avec enregistrement d'un Dopplerogramme triphasé; dans l'ACP, l'IR tend vers l'unité. Le mode B met en évidence un œdème du tissu rétrobulbaire, de la papille optique, des membranes internes de l'œil et une expansion de l'espace périneural dans l'orbite.

La Dopplerographie a un caractère diagnostique différentiel lors de la détection, sur fond d'opacités prononcées dans le corps vitré et de brins fibreux de rétine détachée et de membranes vasculaires, d'une artère vitrée fonctionnelle chez les enfants présentant des stades cicatriciels de rétinopathie du prématuré.

Le décollement de rétine en entonnoir pouvant être simulé par les structures membraneuses en V du corps vitré, il est nécessaire de détecter un vaisseau rétinien dans cette structure pour le confirmer. Il est plus facile de le faire près de l'attache de la rétine à la tête du nerf optique. Les signaux lors de la cartographie peuvent être faiblement exprimés, détectés sur des fragments individuels de la rétine lorsqu'une branche importante de l'artère centrale de la rétine pénètre dans la zone d'acquisition. Le LSC dans les vaisseaux rétiniens est de faible amplitude, avec des vitesses inférieures à celles de l'artère centrale de la rétine, parfois jusqu'à deux fois supérieures.

Dans la projection de la choroïde détachée en forme de bulle, le flux sanguin artériel est bien enregistré, les vitesses dépassent celles des vaisseaux rétiniens et la plupart des « bulles » sont colorées lors de la cartographie.

Chez les enfants atteints de rétinopathie du prématuré, on observe souvent un cordon rugueux ou mal défini, fixé par un bord au niveau de la tête du nerf optique et par l'autre au niveau de la capsule postérieure du cristallin et du tissu fibrovasculaire rétrolental, ce qui est assez fréquent chez ces enfants. Une telle échographie donne l'impression d'un décollement de rétine en forme de T. Cependant, le mode cartographie permet d'observer un flux artériel généralement bien défini dans la projection du cordon, dont les caractéristiques de vitesse sont souvent beaucoup plus élevées que dans les vaisseaux rétiniens; les signaux sanguins sont plus clairs.

L'imagerie duplex couleur est particulièrement importante lors de l'examen des patients suspectés d'oncologie ophtalmique. En oncologie pédiatrique, la détection et l'évaluation du lit néovasculaire permettent de diagnostiquer différemment le rétinoblastome, les dépôts tumoraux d'exsudats durs dans l'espace sous-rétinien et les couches rétiniennes de la maladie de Coats, et les excroissances fibrovasculaires du corps vitré aux stades cicatriciels de la rétinopathie du prématuré.

La majorité absolue des tumeurs malignes intraoculaires chez l'enfant sont des rétinoblastomes. L'échographie duplex couleur permet de détecter les vaisseaux tumoraux dans la lésion, même en présence de zones de pétrification massives.

Aux stades cicatriciels de la rétinopathie du prématuré, les structures fibrovasculaires en développement créent un effet acoustique de « tissu plus », mais contrairement au rétinoblastome, les signaux du flux sanguin à travers les petits vaisseaux dans sa projection sont assez faibles et le flux sanguin est difficile à enregistrer en raison de sa faible vitesse.

Les dépôts d'exsudats durs au fond d'œil des enfants atteints de la maladie de Coats sont pratiquement identiques à un rétinoblastome à l'échographie en mode B. Le diagnostic correct repose sur une combinaison de critères échographiques, dont l'un est l'avaculisation des lésions et l'enregistrement du seul vaisseau rétinien à la surface de la formation, dont les signaux du flux sanguin sont le plus souvent instables, ce qui empêche l'enregistrement du flux sanguin.

Chez l'adulte, la tâche la plus importante est de différencier le mélanome choroïdien, qui représente jusqu'à 80 % des tumeurs intraoculaires malignes, de la phase pseudotumorale de la dystrophie rétinienne centrale involutive, des hémorragies sous-rétiniennes et sous-choroïdiennes, des métastases et de l'hémangiome choroïdien. La combinaison des critères échographiques, notamment Doppler, permet de mener à bien cette tâche.

Les mélanomes choroïdiens se caractérisent par le développement d'un réseau à prédominance artérielle au sein de la lésion. Un ou plusieurs vaisseaux nourriciers sont clairement visibles à la périphérie de la formation. Le degré de vascularisation varie de faible à très prononcé. La répartition des artères néoformées dans la tumeur varie également selon les patients. En raison d'une angiogenèse néoplasique imparfaite, certains composants de la paroi vasculaire sont absents, ce qui explique que les échographies Doppler montrent des anomalies de certains paramètres du flux sanguin.

En termes de caractéristiques vasculaires, les métastases choroïdiennes, deuxièmes néoplasies intraoculaires malignes les plus fréquentes chez l'adulte, sont similaires aux mélanomes, et le diagnostic repose sur une combinaison de critères échographiques. Un gros vaisseau artériel nourricier est beaucoup moins souvent identifié dans une tumeur métastatique, le degré de vascularisation est généralement modéré et une croissance diffuse et multicentrique prédomine.

Au fil du temps, les hémangiomes choroïdiens acquièrent un réseau vasculaire développé avec des signes de shunt artérioveineux dans le lit angioneurotique et une échogénicité élevée en mode B.

Les foyers protubérants de type tumoral sur le fond d'œil qui surviennent lors d'hémorragies sous-rétiniennes et sous-choroïdiennes, de phase pseudotumorale de dystrophie rétinienne involutive centrale, etc., sont avasculaires dans le mode de cartographie, ce qui, en combinaison avec d'autres paramètres, permet un diagnostic différentiel dans une clinique d'oncologie.

Avec un diagnostic précis de tumeur intraoculaire, les caractéristiques Doppler (degré et nature de la néovascularisation, paramètres hémodynamiques des vaisseaux tumoraux) constituent un critère important pour la réussite du traitement préservant l'organe. Outre une diminution du volume de la tumeur, les critères positifs incluent la désolation du lit vasculaire, une diminution des cellules souches hématopoïétiques (CSL), une augmentation de la résistance du bassin tumoral, évaluée comme une obstruction vasculaire due à des modifications nécrotiques post-radiologiques de la lésion, les effets de la polychimiothérapie, la destruction par laser, etc.

La CDS facilite le diagnostic différentiel des lésions occlusives de l'orbite et des annexes oculaires, car certaines pathologies, telles que la dacryoadénite, le granulome inflammatoire, l'hématome, etc., sont difficiles à distinguer d'un processus néoplasique en mode B. Parallèlement, la nature de la vascularisation tumorale permet d'en déterminer l'espèce. Ainsi, les tumeurs neurogènes – gliome et méningiome – présentent des degrés d'apport sanguin différents (dans le méningiome, le réseau vasculaire est bien développé). Dans les petits lymphosarcomes localisés dans la conjonctive des paupières (globe oculaire), les vaisseaux sont uniques et visibles à la surface des foyers. Chez l'adulte, dans les hémangiomes rétrobulbaires, sur fond de cavernes, quelques signaux sont également enregistrés. Chez l'enfant, les hémangiomes mixtes palpébraux et les rhabdomyosarcomes présentent un réseau vasculaire bien développé.

Ainsi, à l'heure actuelle, un certain nombre de pathologies de l'œil, de ses annexes et de l'orbite nécessitent le recours obligatoire à l'ensemble des techniques Doppler pour un diagnostic rapide et précis, dont dépendent souvent non seulement la qualité de vie d'un patient à vision préservée, mais aussi sa survie. Dans certains cas, la Dopplerographie associée au scanner B permet d'éviter des interventions plus coûteuses, parfois invasives, telles que l'angiographie, la tomodensitométrie et l'IRM, et, dans certaines pathologies, leur offre un contenu informatif supérieur.