Signes échographiques d'occlusion aortique abdominale

Parmi les causes de maladies occlusives de l'aorte abdominale, les lésions athéroscléreuses occupent une place prépondérante. Selon les résultats du Doppler couleur, on distingue les degrés suivants de lésions aortiques: modifications athéroscléreuses précoces; sténose; occlusion.

Les modifications athéroscléreuses précoces de l'aorte se limitent à la localisation du processus dans la paroi aortique. L'examen en mode B permet de noter un épaississement irrégulier des parois aortiques, la présence d'inclusions hyperéchogènes correspondant à un dépôt de calcium sous forme de grumeaux individuels, un contour interne irrégulier de l'aorte avec une lumière vasculaire intacte et un type principal de flux sanguin selon le spectrogramme Doppler.

Le diagnostic de sténose aortique repose sur la visualisation en mode B des masses échogènes qui réduisent la lumière aortique. Les masses échogènes peuvent être causées par la présence de plaques athéroscléreuses locales, plus rarement prolongées, et/ou par la présence d'une thrombose pariétale. Les lésions athéroscléreuses sont le plus souvent localisées dans la région sous-rénale, dans la zone de bifurcation de l'aorte abdominale et, dans un nombre significatif d'observations, le long de la paroi postérieure. Le processus athéroscléreux de cette localisation est caractérisé par la présence d'échos de forte intensité dans des plaques homogènes et hétérogènes, parfois accompagnés d'une ombre acoustique correspondant morphologiquement à une calcification. Les masses thrombotiques pariétales sont hypoéchogènes, principalement homogènes dans leurs structures, généralement situées le long de la paroi aortique et présentant une échogénicité légèrement supérieure à celle de la lumière vasculaire. L'étendue et la forme de la plaque, ainsi que les masses thrombotiques murales, peuvent être clairement déterminées en mode CDC et/ou EDC. Le degré de lésion aortique est diagnostiqué à partir des résultats de l'enregistrement d'une image échographique avec calcul du pourcentage de sténose à l'aide d'un programme informatique, complété par des données issues de l'analyse spectrale du flux sanguin. Selon Th. Karasch et al., une augmentation locale de la vitesse linéaire systolique du flux sanguin (SLV) de plus de 200 cm/s indique la présence d'une sténose aortique significative sur le plan hémodynamique. Dans certains cas, une lésion aortique sténotique peut être associée à sa déviation, notamment chez les patients souffrant d'hypertension artérielle.

Selon la localisation, il existe trois types d’occlusion de l’aorte abdominale:

1. occlusion basse - occlusion de la bifurcation de l'aorte abdominale distale à l'origine de l'artère mésentérique inférieure;
2. occlusion moyenne - proximale à l'origine de l'artère mésentérique inférieure;
3. occlusion haute - au niveau des artères rénales ou à moins de 2 cm en aval.

Le diagnostic échographique de l'occlusion de l'aorte abdominale repose sur les critères suivants:

1. Présence de masses échogènes obstruant la lumière de l'aorte et absence de flux sanguin dans la lumière selon les données de l'imagerie Doppler couleur et/ou EDC et le spectre de décalage de fréquence Doppler.
2. Diminution de la vitesse du flux sanguin systolique et diastolique dans l'aorte proximale à l'occlusion.
3. Enregistrement du flux sanguin collatéral dans les artères distales à l'occlusion.

La compensation du flux sanguin en cas d'occlusion de l'aorte abdominale est assurée par la circulation collatérale le long de diverses voies anatomiques, dont le tracé, selon le Doppler couleur (DCC), n'est pas toujours retracable. Cependant, dans ce cas, le DCC permet d'obtenir des informations sur les différents composants du système de circulation collatérale, notamment l'artère mésentérique inférieure, les artères lombaires et l'artère mésentérique supérieure.

Selon les conditions d'examen, la visualisation de l'artère mésentérique inférieure (AMI) est possible dans 56 à 80 % des cas. La visualisation de l'AMI dans le segment initial est réalisée lors de l'examen dans les plans sagittal ou transversal, à 50-60 mm en amont de la bifurcation aortique, au niveau des vertèbres lombaires III-IV. Le diamètre normal de l'AMI est de 2 à 3 mm. Les caractéristiques qualitatives du spectre du flux sanguin indiquent une résistance périphérique élevée dans l'artère impliquée dans l'apport sanguin à la partie gauche du côlon transverse et descendant, au côlon sigmoïde et au rectum proximal. Une résistance périphérique élevée dans l'AMI est l'un des critères échographiques pour le diagnostic différentiel de l'AMI et des artères rénales, qui se caractérisent par une faible résistance périphérique.

Les artères lombaires sont des vaisseaux appariés situés dans l'aorte sous-rénale. L'évaluation qualitative du spectre indique la présence d'une résistance périphérique élevée. Lorsque les vaisseaux collatéraux des artères lombaires remplissent leur fonction, la circulation sanguine augmente, ce qui améliore les possibilités d'imagerie échographique de ces artères.

Dans les lésions occlusives de l'aorte abdominale, les artères mésentériques inférieures, supérieures et lombaires subissent une charge compensatoire, entraînant une augmentation de la vitesse du flux sanguin et une augmentation progressive de leur diamètre. Une caractéristique du flux sanguin compensatoire est l'enregistrement d'une augmentation de la vitesse linéaire du flux sanguin sur toute la longueur du vaisseau, visualisable par échographie. En revanche, en cas de sténose hémodynamiquement significative des artères mésentériques inférieures ou supérieures, des modifications hémodynamiques locales sont détectées au niveau du rétrécissement artériel.

Une autre cause de maladies occlusives de l'aorte abdominale est l'aorto-artérite non spécifique. Selon AV Pokrovsky et al., selon la localisation de la sténose aortique, il existe trois variantes de lésion du segment thoraco-abdominal de l'aorte. Dans la variante I de la lésion, seule l'aorte thoracique descendante est impliquée. Ce type survient dans 4,5 % des cas. Pour la variante II de la lésion, la localisation du processus dans les segments sus-, inter- et sous-rénaux de l'aorte est caractéristique, avec une atteinte simultanée quasi obligatoire des artères viscérales et rénales dans diverses combinaisons. Ce type de lésion aortique, le plus typique et le plus fréquent, a été observé par les auteurs dans 68,5 % des cas. Dans le type III - 27 % des observations - l'aorte thoracique descendante, ses segments supra-, inter- et infrarénaux, ainsi que les artères viscérales et rénales sont simultanément impliqués dans le processus.

Lors de la réalisation d'un examen Doppler couleur chez ce groupe de patients, il est conseillé de respecter les points méthodologiques suivants:

1. Pour optimiser l'image de l'aorte et étudier en détail la zone d'intérêt, en l'occurrence la paroi aortique, il est nécessaire d'utiliser la fonction d'échographie permettant d'obtenir une image agrandie de la zone d'intérêt. De plus, pour améliorer la qualité de l'image échographique de l'aorte en mode B, il est conseillé d'utiliser le mode harmonique tissulaire.
2. Le pourcentage de sténose aortique basé sur l'imagerie échographique doit être mesuré sur la base du calcul de la section transversale.

Une augmentation de l'épaisseur des parois postérieure et/ou antérieure de l'aorte indique la présence d'une aorto-artérite non spécifique. Cependant, l'évaluation quantitative de l'épaisseur de la paroi n'est pas une valeur constante et peut varier en fonction de l'activité du processus inflammatoire. L'échographie permet de diagnostiquer l'étendue des modifications de l'aorte, caractérisées par des lésions prolongées, se propageant progressivement vers des zones inchangées. L'échogénicité de la paroi aortique peut être normale ou augmentée.

L'information sur le degré de sténose aortique est importante pour déterminer la stratégie de prise en charge du patient et les indications chirurgicales. On distingue deux options: la sténose hémodynamiquement insignifiante, caractérisée par un épaississement de la paroi; le pourcentage de sténose à l'échographie ne dépasse pas 70 % et les valeurs normales des indicateurs de VLB de l'aorte abdominale sont préservées; la sténose hémodynamiquement significative, caractérisée par un épaississement de la paroi aortique associé à une augmentation de la vitesse du flux sanguin, et le pourcentage de sténose à l'échographie dépasse 70 %.

De plus, les données obtenues peuvent être complétées par des informations sur le rôle des artères mésentériques inférieures et supérieures, des artères lombaires dans le développement de la circulation collatérale.