Signes échographiques de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Un véritable anévrisme de l'aorte abdominale se caractérise par un renflement localisé ou une dilatation diffuse de l'aorte due à une rupture de la paroi aortique. Le diagnostic d'anévrisme repose sur l'examen de l'aorte dans les plans sagittal, transversal et coronaire, avec mesure de son diamètre maximal: distalement par rapport au diaphragme, au niveau des artères viscérales et au niveau de la bifurcation aortique. Normalement, le diamètre aortique à ces niveaux est respectivement de 29-26 mm, 24-22 mm et 20-18 mm. Il est nécessaire d'analyser le trajet anatomique et la localisation de l'aorte, en recherchant un déplacement et des courbures. Le premier signe échographique d'un anévrisme est une augmentation segmentaire de la section aortique d'un facteur 2 ou plus. Une augmentation de la section aortique inférieure à 2 mm indique la présence d'une dilatation anévrismale. À l'écran, un anévrisme est représenté par une formation kystique de forme ronde ou, plus souvent, ovale. Dans le plan d'imagerie sagittal, un anévrisme fusiforme présente une forme ovale, tandis qu'un anévrisme sacculaire se caractérise par un renflement de l'une des parois de l'aorte.

Le diamètre maximal de l'anévrisme est déterminé par le bord externe de l'adventice des parois du sac anévrismal dans les plans d'examen sagittal et transversal. Les dimensions maximales de l'anévrisme sont diagnostiquées plus précisément lors de l'examen transversal. Il convient de noter que la déformation de l'aorte, avec modification de son trajet anatomique, et la mauvaise résolution au niveau de la paroi aortique et des tissus environnants limitent la précision de la détermination des dimensions de l'anévrisme à partir des données de l'échographie.

L'état de la lumière anévrismale est évalué en mode B, CDC et EDC. Le plus souvent, des masses thrombotiques sont visualisées à l'intérieur de l'anévrisme, représentées par des formations hypoéchogènes, de structure majoritairement homogène, dont l'échogénicité est supérieure à celle de la lumière résiduelle du vaisseau. En mode CDC, la cavité du sac anévrismal est colorée par des flux multidirectionnels rouges et bleus. Le spectre du décalage de fréquence Doppler est caractérisé par une faible vitesse systolique et une modification du rapport entre les pics systoliques et diastoliques.

La paroi anévrismale peut contenir des inclusions calciques. On distingue à l'échographie les variantes suivantes de la paroi anévrismale: structure inchangée; épaissie; amincie; rupture intimale avec dissection de la paroi; rupture de la paroi. L'image échographique d'une rupture de la paroi anévrismale est caractérisée par la présence d'un défaut, généralement au niveau d'une paroi amincie, et le développement d'un hématome, le plus souvent dans l'espace rétropéritonéal.

Il est important de souligner que les capacités du Doppler couleur ne permettent pas toujours au spécialiste de résoudre les problèmes diagnostiques liés à l'évaluation de l'état de la paroi anévrismale, notamment la détection d'une déchirure intimale. Une déchirure intimale peut entraîner une dissection ou une rupture de la paroi. La nouvelle méthode de reconstruction tridimensionnelle d'un anévrisme permet d'obtenir une image plus contrastée de la paroi aortique; son utilisation est donc recommandée dans les cas diagnostiques complexes.

Chez cette catégorie de patients, l'étude des artères rénales revêt une importance pratique majeure. Selon la localisation de l'anévrisme par rapport aux artères rénales, on distingue l'aorte surrénale, interrénale ou sous-rénale. Deux approches permettent de déterminer la relation entre l'anévrisme et les artères rénales. 1. En mode Doppler couleur ou EDC, associé au spectre de décalage de fréquence Doppler, les artères rénales sont visualisées et la distance entre l'embouchure des artères examinées et l'anévrisme est mesurée. 2. En cas d'impossibilité d'obtenir des informations sur la localisation de l'embouchure de l'artère rénale, la distance entre l'artère mésentérique supérieure (AMS) et le bord proximal de l'anévrisme est mesurée. Les artères rénales sont situées à 1 à 1,5 cm en aval de l'AMS. Ensuite, une analyse de l'état de la paroi et de la lumière des artères rénales est réalisée, avec une évaluation quantitative du flux sanguin. En cas de sténose des artères étudiées, il est nécessaire d'en diagnostiquer le degré et la localisation; en cas d'anévrisme, son diamètre maximal doit être enregistré. De plus, il est conseillé de prêter attention à la présence ou à l'absence d'artères rénales supplémentaires.

Les anévrismes de l'aorte distale peuvent être associés à une dilatation anévrismale ou à un anévrisme des artères iliaques. Les artères iliaques communes sont le plus souvent atteintes, mais dans certains cas, des anévrismes isolés de l'artère iliaque externe sont également diagnostiqués. L'examen des artères iliaques commence par la mesure du diamètre maximal, puis par l'évaluation de l'état de la paroi et de la lumière des artères. En cas d'anévrisme ou de dilatation anévrismale, le diamètre maximal, la longueur, l'état de la lumière et de la paroi de l'anévrisme doivent être indiqués.

La présence d'un défaut dans l'intima et son remplissage sanguin contribuent à la dissection progressive de la paroi aortique et à la formation de deux lumières: vraie et fausse. Une telle échographie indique la présence d'un anévrisme disséquant, qui débute généralement dans la région thoracique. Dans la lumière de l'aorte, en mode B, une membrane est détectée, composée de l'intima et/ou de l'intima et de la média, se déplaçant de manière synchrone avec la pulsation aortique. En mode CDC, des flux bidirectionnels sont enregistrés dans les lumières vraie et fausse de l'aorte. Dans la lumière vraie, le flux sanguin antérograde est enregistré. Les artères aortiques peuvent sortir des lumières vraie et fausse. Si un anévrisme disséquant de l'aorte est détecté, un examen approfondi de l'aorte thoracique est nécessaire, puis des artères iliaques, afin de déterminer les limites de la propagation de cette complication.

En période postopératoire, l'échographie permet d'évaluer l'état de la prothèse et la présence de complications. L'examen de la zone périprothétique permet de diagnostiquer des complications telles qu'un infiltrat, un abcès ou un hématome, en déterminant leur localisation, leur étendue et leur lien avec la prothèse. L'échographie Doppler couleur renseigne sur l'état des anastomoses, l'apparition d'une sténose de l'anastomose distale, d'une thrombose de la prothèse ou d'un faux anévrisme.