Sexologue

Un sexologue est un clinicien qui diagnostique, traite et prévient les dysfonctions sexuelles et les difficultés de la vie intime. Son travail repose sur une approche biopsychosociale holistique, considérant la santé sexuelle comme un état de bien-être et non comme la simple absence de trouble. Cette approche inclut le respect des droits humains, de l'autonomie du patient, du consentement libre et éclairé et de la confidentialité.

La médecine sexuelle moderne repose sur des approches multidisciplinaires. Selon les symptômes et leurs causes sous-jacentes, un sexologue collabore avec un urologue, un gynécologue, un endocrinologue, un psychiatre, un oncologue, un physiothérapeute spécialisé en rééducation périnéale et un psychothérapeute. Cette approche multidisciplinaire accroît l’efficacité des traitements, car les problèmes sexuels comportent souvent des composantes biologiques, psychologiques et sociales. [1]

Il est important de distinguer le sexologue médical du sexothérapeute/psychologue. Le premier établit des diagnostics médicaux, prescrit des examens de laboratoire et instrumentaux, des médicaments et recommande des interventions, tandis que le second privilégie les méthodes psychothérapeutiques et travaille sur les attitudes, l'anxiété, la communication au sein du couple et les compétences intimes. Ces deux approches sont complémentaires et reposent sur un socle éthique commun: le consentement libre et éclairé, et la non-discrimination.

Le travail d'un sexologue couvre un large éventail de sujets: de la dysfonction érectile et de l'éjaculation précoce au désir, à l'excitation, à l'orgasme et aux syndromes douloureux chez la femme, ainsi qu'aux conséquences des maladies, des interventions chirurgicales et des traitements médicamenteux, y compris les effets secondaires des antidépresseurs. Des questionnaires standardisés, des recommandations cliniques et des outils d'évaluation des résultats sont utilisés. [2]

Tableau 1. Qui apporte son aide en cas de difficultés sexuelles

Situation	À qui en premier?	Participants conjoints fréquents	Commentaire
Dysfonction érectile chez les hommes	Sexologue-médecin	urologue, cardiologue, endocrinologue, psychothérapeute	Évaluation des facteurs de risque vasculaires et métaboliques, soutien psychothérapeutique.
Éjaculation précoce	Sexologue-médecin	Urologue, psychothérapeute	Association de médicaments et de techniques comportementales. [3]
Douleurs lors des rapports sexuels chez les femmes	Sexologue-médecin	Gynécologue, physiothérapeute du plancher pelvien, psychothérapeute	Dans le cas de douleurs génito-pelviennes, un plan multidisciplinaire est important. [4]
Diminution du désir chez les femmes	Sexologue-médecin	Gynécologue, endocrinologue, psychothérapeute	Un traitement à la testostérone est possible sous des indications strictes après la ménopause. [5]
Barrières psychologiques et conflits au sein d'un couple	Sexologue-psychologue	Sexologue-médecin en somatique	Concentrez-vous sur les émotions, la communication, l'anxiété et les compétences relationnelles.

Quand devriez-vous consulter un sexologue?

Consultez un médecin si vous rencontrez des difficultés persistantes d'excitation, d'érection, d'éjaculation, d'orgasme, de libido, ainsi que des douleurs, une sécheresse vaginale, des spasmes du plancher pelvien ou une peur de la pénétration. Ces symptômes s'accompagnent souvent d'anxiété, d'évitement des relations intimes, d'une diminution de la qualité de vie et de conflits relationnels. Un traitement précoce augmente les chances de succès. [6]

Certaines situations requièrent une prise en charge médicale urgente. Il s'agit notamment des érections douloureuses et prolongées, des douleurs aiguës et intenses au niveau des organes génitaux, des traumatismes, ainsi que de tout épisode d'agression sexuelle ou de menace à la sécurité. En cas de suspicion de priapisme ou d'autre problème urologique urgent, un examen médical rapide est indispensable.

Les difficultés sexuelles surviennent à différentes étapes de la vie: adolescence, post-partum, périménopause et traitement du cancer. Les problèmes sexuels sont fréquents chez les patients atteints de cancer et leurs partenaires, mais restent souvent tabous, même si le soutien et la rééducation de la fonction sexuelle améliorent considérablement la qualité de vie. [7]

Dans de nombreux pays, les médecins généralistes recommandent d’aborder systématiquement la question de la santé sexuelle, de créer un environnement sûr pour la discussion et d’orienter activement les patients vers des services spécialisés. Il est important que les patients sachent que de telles discussions font partie intégrante des soins médicaux. [8]

Tableau 2. Plaintes fréquentes et signaux d'alerte

Plainte	Qu'est-ce qui pourrait se cacher derrière tout ça?	En cas d'urgence
Perte du désir	Dépression, médicaments, hormones et relations	Pensées suicidaires, épuisement extrême, changements d’humeur rapides et importants. [9]
Douleurs pendant les rapports sexuels	Douleurs génito-pelviennes, vaginisme, atrophie, infections	Douleur aiguë et intense, fièvre, suspicion de blessure. [10]
Éjaculation précoce	facteurs biopsychosociaux	Traumatisme, douleur aiguë, anxiété de niveau panique. [11]
Érection persistante accompagnée de douleur	Priapisme	Assistance immédiate.
violences sexuelles	traumatismes physiques et mentaux	Assurez immédiatement la sécurité et l'assistance.

Comment se déroulent le rendez-vous et les examens diagnostiques?

La consultation initiale comprend un examen approfondi des antécédents médicaux, notamment la santé physique et mentale, les traitements médicamenteux, les interventions chirurgicales, les accouchements, le statut menstruel et hormonal, le sommeil, le stress, les relations et les objectifs du patient. Des questionnaires validés, tels que l'échelle de la fonction érectile masculine et l'indice de la fonction sexuelle féminine, ainsi que des outils d'évaluation de l'éjaculation précoce, sont utilisés pour obtenir une évaluation objective. [12]

Un examen physique et des analyses de laboratoire sont prescrits selon les indications. En cas de dysfonction érectile masculine, les facteurs de risque vasculaire, le taux de testostérone totale matinale et, si nécessaire, les taux de prolactine et de TSH sont évalués. Dans certains cas, un bilan lipidique et la glycémie sont également indiqués. Le choix des examens est individualisé et suit les recommandations cliniques.

Chez les femmes présentant des douleurs, un examen approfondi, une évaluation des muscles du plancher pelvien, l'élimination des infections et de l'atrophie, ainsi qu'un dépistage de l'anxiété et de la dépression sont importants. Le vaginisme et les troubles douloureux génito-pelviens nécessitent une différenciation et un diagnostic étape par étape basé sur les recommandations cliniques actuelles. [13]

La consultation se conclut par l'élaboration d'un plan de traitement: les options thérapeutiques, les bénéfices et les risques attendus, la fréquence du suivi et les critères de réussite sont abordés. Dès le départ, les principes de consentement éclairé, de confidentialité et de non-discrimination sont mis en avant comme fondements d'une prise en charge de qualité.

Tableau 3. Méthodes diagnostiques et situations où elles sont nécessaires

Méthode	Qu'est-ce que ça donne?	Lorsqu'il est montré
Questionnaires validés	Évaluation quantitative des symptômes et de la qualité de vie	Pour tous, comme point de départ et pour un suivi de l'efficacité.
Testostérone totale le matin	Dépistage du déficit en androgènes chez les hommes	Dysfonction érectile, baisse de la libido, fatigue.
Évaluation du plancher pelvien	Diagnostic de l'hypertonie et des facteurs déclencheurs de la douleur	Douleurs pendant les rapports sexuels, spasmes, vaginisme. [14]
Dépistage métabolique	Identification des facteurs de risque vasculaire	Dysfonction érectile, baisse d'endurance.

Tableau 4. Questionnaires et échelles utilisés en médecine sexuelle

Outil	Pour qui	Que mesure-t-il?	Note
Indice de la fonction érectile masculine, version à 5 items	Hommes	Fonction érectile et gravité des troubles	Dépistage et surveillance classiques. [15]
Indice de la fonction sexuelle féminine	Femmes	Désir, excitation, lubrification, orgasme, satisfaction, douleur	Largement validé et traduit.[16]
Outil de diagnostic de l'éjaculation précoce	Hommes	Contrôle, détresse, satisfaction, latence	Un court questionnaire de 5 questions. [17]

Classification et codes

La Classification internationale des maladies, onzième révision, structure les dysfonctions sexuelles selon les stades de la réponse sexuelle: troubles du désir et de l’excitation, troubles orgasmiques, troubles de l’éjaculation et autres affections spécifiées. Ce système met l’accent sur la signification clinique des symptômes et le seuil de souffrance propre à chaque individu. [18]

Le passage de la dixième à la onzième révision a introduit des changements fondamentaux: l’abandon de la division rigide entre « organique » et « psychogène » au profit d’une approche intégrative qui identifie les facteurs associés. Ceci reflète une compréhension moderne de la nature générale des troubles sexuels et facilite la prise en charge interdisciplinaire. [19]

Certains troubles douloureux survenant lors des rapports sexuels et les douleurs génito-pelviennes ont fait l’objet de définitions plus précises, et chez l’homme, une distinction a été introduite entre l’éjaculation et l’expérience subjective de l’orgasme. Ceci facilite le diagnostic clinique et le choix du traitement, notamment dans les cas complexes. [20]

La connaissance des codes facilite les statistiques et la planification des traitements, et simplifie l’orientation entre les services. Les outils de codage officiels et les ouvrages de référence sont accessibles au public et régulièrement mis à jour. [21]

Tableau 5. Principaux titres de la CIM-11 relatifs à la fonction sexuelle

Titre	Contenu	Exemple
HA00	trouble du désir sexuel hypoactif	Longitudinale ou acquise, généralisée ou situationnelle. [22]
HA01	troubles de l'excitation sexuelle	Options pour femmes et hommes. [23]
HA02	Dysfonctions orgasmiques	Retard ou anorgasmie. [24]
HA03	Dysfonctions éjaculatoires	Éjaculation précoce, éjaculation retardée. [25]

Traitement: plan biopsychosocial

Une prise en charge efficace repose sur un plan individualisé qui combine éducation, modification du mode de vie, psychothérapie, thérapie de couple, physiothérapie et médication. Cette approche combinée donne de meilleurs résultats que les interventions ciblées sur un seul aspect. [26]

Pour traiter les troubles de l'érection chez l'homme, les principaux traitements consistent en une modification du mode de vie, la prise d'inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, l'utilisation de dispositifs à vide et, dans les cas résistants, le recours aux injections et aux prothèses. Le choix du traitement dépend des préférences du patient et de ses comorbidités.

Pour l’éjaculation précoce, le traitement de première intention comprend la prise quotidienne d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la clomipramine ou la dapoxétine à la demande (lorsqu’elles sont disponibles) et des anesthésiques locaux. Les interventions comportementales peuvent améliorer le contrôle et réduire la détresse. [27]

Pour les troubles du désir et de l'excitation chez la femme, le traitement dépend de la cause sous-jacente. Après la ménopause, en cas d'hypoactivité sexuelle chez des patientes soigneusement sélectionnées, un traitement systémique à faible dose de testostérone avec surveillance est possible, conformément au consensus international. Pour le syndrome génito-urinaire de la ménopause, des agents topiques et un soutien comportemental sont utilisés. [28]

Pour les troubles douloureux et le vaginisme, les traitements fondés sur des données probantes comprennent des interventions progressives visant à identifier et à traiter les facteurs déclenchants de la douleur, la physiothérapie du plancher pelvien, la désensibilisation progressive et le soutien psychologique. Une communication respectueuse et l’absence de pression pour effectuer des interventions douloureuses sont essentielles. [29]

Tableau 6. Méthodes médicamenteuses et non médicamenteuses: leurs domaines d’efficacité respectifs

L'objectif de la thérapie	Méthodes de première ligne	Quand envisager une expansion
Fonction érectile	Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, modifications du mode de vie	Injections, dispositifs, chirurgie selon les indications.
Contrôle de l'éjaculation	Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), anesthésiques locaux et techniques comportementales	Combinaison des approches en cas de détresse grave. [30]
Le désir des femmes	Psychoéducation, travail sur la douleur et les relations	Testostérone à faible dose après la ménopause chez des patients soigneusement sélectionnés avec surveillance.[31]
Douleur et spasmes	Physiothérapie du plancher pelvien, désensibilisation, soutien	Programme multidisciplinaire pour la douleur chronique. [32]

Tableau 7. Techniques comportementales et psychothérapeutiques

Technique	Pour quoi	Effet clé
thérapie cognitivo-comportementale	Passer de l'échec aux compétences et aux valeurs	Réduction de l’anxiété, augmentation du contrôle et de la satisfaction. [33]
désensibilisation étape par étape	Réponses à la douleur et à l'anxiété	Expansion progressive des stimuli acceptables sans douleur. [34]
formation à la communication en binôme	Conflits et évitement	Renforcer la confiance, harmoniser les attentes, partager les objectifs. [35]

Effets secondaires des médicaments et aide sexologique

Les antidépresseurs affectent souvent le désir sexuel, l'excitation et l'orgasme. En cas de dysfonctionnement induit par les antidépresseurs, les stratégies comprennent la réduction de la dose, le passage à un autre médicament, l'ajout de médicaments adjuvants, ainsi que la psychoéducation et la gestion des attentes. Cette décision est prise en concertation avec le médecin traitant. [36]

Chez certains patients, le passage à des antidépresseurs présentant une incidence moindre d'effets secondaires sexuels ou l'ajout de bupropion peuvent être appropriés. Des données récentes suggèrent l'intérêt de passer à la vortioxétine chez les patients présentant une mauvaise tolérance aux autres médicaments. Une surveillance de l'humeur et de la sécurité est nécessaire. [37]

Si les symptômes persistent après l’arrêt du traitement, une évaluation des risques et des alternatives est nécessaire, ainsi qu’une discussion éclairée des avantages et des inconvénients de la poursuite du traitement pharmacologique. Le soutien, la validation des expériences et la prévention d’une diminution de l’observance du traitement de la maladie sous-jacente sont importants. [38]

Un sexologue coordonne l’interaction entre le psychiatre, le thérapeute et le patient, contribuant à fixer des objectifs réalistes et à intégrer les techniques psychothérapeutiques aux solutions médicamenteuses. Cette approche interdisciplinaire réduit la souffrance et améliore la qualité de vie. [39]

Que se passe-t-il lors de la réception et comment le succès est-il mesuré?

Lors des visites suivantes, les progrès sont évalués à l'aide de questionnaires portant notamment sur la satisfaction, le niveau de douleur, la qualité de la relation et les effets secondaires potentiels. Ceci permet un suivi objectif des progrès, des ajustements du plan de traitement et rend ce dernier transparent et prévisible. [40]

La participation du partenaire est envisagée si elle contribue à atteindre les objectifs du traitement. Le travail avec les couples accroît l’efficacité du traitement des problèmes de communication, des attentes et des craintes mutuelles. La participation volontaire et la volonté des deux parties sont essentielles. [41]

Les principes du consentement éclairé, du respect des limites et de la confidentialité sont respectés. Toutes les interventions sont convenues à l'avance et le patient a le droit de refuser ou de modifier le plan. Cela renforce sa satisfaction et la confiance du patient.

Les critères de réussite sont définis conjointement avec le patient: réduction de la douleur, amélioration du contrôle et du plaisir, restauration de l’intimité et renforcement de la confiance en soi. Ces objectifs reflètent mieux la véritable valeur de la thérapie que de simples indicateurs physiologiques.

Tableau 8. Comment se préparer à la visite et quelles questions poser

Étape	Ce qu'il faut faire	Pour quoi
Réfléchissez à vos objectifs.	Formulez précisément ce que vous souhaitez améliorer.	Cela accélère la définition des tâches et la sélection des méthodes. [42]
N'oubliez pas les médicaments et les interventions chirurgicales	Dressez une liste avec les dosages et les dates des interventions	Permet d'identifier les facteurs médicamenteux et postopératoires.
Discuter de la participation des partenaires	Décidez si vous voulez vous réunir.	La collaboration accroît l’efficacité. [43]
Préparation aux questionnaires	Préparez-vous à remplir de courts questionnaires.	Il est nécessaire d'évaluer le niveau initial et la dynamique. [44]

Mythes et faits courants

Mythe: « Les problèmes sexuels sont toujours purement psychologiques. » Réalité: La plupart des cas sont multifactoriels; par conséquent, seul un plan combiné prenant en compte les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux permettra d’obtenir des résultats. [45]

Mythe: « La dysfonction érectile masculine ne se résout que par la prise de pilules. » Réalité: Les pilules sont importantes, mais la gestion des facteurs de risque, la psychothérapie et la thérapie de couple augmentent les chances de résultats durables.

Mythe: « L’éjaculation précoce est incurable. » Réalité: Il existe des médicaments et des thérapies comportementales efficaces qui réduisent la détresse et améliorent le contrôle. [46]

Mythe: « Le désir des femmes ne peut être influencé par un traitement. » Réalité: Chez certaines femmes ménopausées, l’administration systémique de faibles doses de testostérone, sous stricte sélection et surveillance, améliore l’intérêt et la satisfaction. [47]