Septicémie : diagnostic

Le diagnostic de «septicémie» est établi en présence de deux ou plusieurs symptômes d'une réaction inflammatoire systémique dans un processus infectieux avéré (y compris une bactériémie vérifiée).

Le diagnostic de «sepsis sévère» est établi en présence d'une défaillance organique chez un patient atteint de sepsis.

Le diagnostic de sepsis est établi sur la base de critères convenus, qui constituent la base de l'échelle SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment). 23-3.

Sous choc septique, il est accepté de comprendre la diminution de la pression artérielle en dessous de 90 mm Hg. Chez un patient présentant des signes cliniques de septicémie, malgré une reconstitution adéquate du volume de sang et de plasma circulant. Les décisions de la conférence de conciliation ont recommandé de ne pas utiliser des termes qui n'ont pas de signification spécifique, tels que «septicémie», «syndrome septique», «choc septique réfractaire».

Dans certains cas, lorsqu'il n'y a pas confiance en la présence d'un foyer infectieux (nécrose pancréatique, abcès intra-abdominale, nécrosante infections des tissus mous, etc.), une aide importante dans le diagnostic de la septicémie peut avoir un test procalcitonine. Selon un certain nombre d'études, il est aujourd'hui caractérisé par la sensibilité et la spécificité les plus élevées, dépassant de manière significative dans ce dernier paramètre un indicateur aussi répandu que la protéine C-réactive. L'utilisation d'une méthode semi-quantitative pour déterminer le niveau de procalcitonine devrait, de l'avis d'un certain nombre de spécialistes, devenir une recherche de routine en pratique clinique dans les cas où il existe des doutes quant à la présence d'un foyer de processus infectieux.

La qualité de l'enquête joue un rôle décisif dans le choix d'un volume adéquat d'intervention chirurgicale et l'issue de la maladie.

Les principaux symptômes cliniques de la septicémie chez des patients gynécologiques est la présence de centre purulente en liaison avec les symptômes suivants: hyperthermie, frissons, modification de la couleur, les précipitations et les changements trophiques, faiblesse sévère, la fonction nerveuse de changement, troubles de la fonction gastro-intestinale, la présence d'une défaillance multiviscérale (respiratoire cardiovasculaire, rénal et hépatique).

Il n'y a pas de critères spécifiques au laboratoire pour le sepsis. Le diagnostic de laboratoire de sepsis est basé sur des données. Qui reflètent le fait d'une inflammation sévère et le degré d'insuffisance organique multiple.

La production d'érythrocytes avec sepsis est réduite. Une anémie en septicémie est observée dans tous les cas, et chez 45% des patients, la teneur en hémoglobine est inférieure à 80 g / l.

Sepsis est caractérisée par une leucocytose neutrophile avec un décalage vers la gauche, dans certains cas, une réaction leucémoïde avec un nombre de globules blancs allant jusqu'à 50-100 mille et plus peut être noté. Les changements morphologiques des neutrophiles dans la septicémie comprennent la granularité toxique, l'apparition des corps de Dole et la vacuolisation. La thrombocytopénie se produit dans la septicémie dans 56% des cas, la lymphopénie - dans 81,2%.

Le degré d'intoxication reflète l'indice d'intoxication leucocytaire (LII), qui est calculé par la formule:

LII = (С + 2П + 3Ю + 4Ми) (Пл-1) / (Мо + Ли) (Э + 1)

Où C - neutrophiles segmentés, P - leucocytes de couteau, Yu - jeunes globules blancs, Mi - melotsity, Pl - cellules plasmatiques, Mo - monocytes, lymphocytes, Lee - E - éosinophiles.

LII est normalement d'environ 1. L'augmentation de l'indice à 2-3 indique une limitation du processus inflammatoire, une augmentation à 4-9 - d'une composante bactérienne significative de l'intoxication endogène.

La leucopénie avec LII élevé est un mauvais signe pronostique pour les patients avec un choc septique.

La détermination des paramètres de l'état acide-base (CBS), et notamment du taux de lactate, permet de déterminer le stade et la sévérité du choc septique. On pense que les patients dans les premiers stades du choc septique sont caractérisés par une acidose métabolique compensée ou sous-compensée avec hypocapnie et des niveaux élevés de lactate (1,5-2 mmol / L et plus). Dans les derniers stades de choc, l'acidose métabolique devient non compensée et peut dépasser 10 mmol / l pour la carence en bases. Le niveau de lactacidémie atteint des limites critiques (3-4 mmol / l) et est un critère de réversibilité du choc septique. La sévérité de l'acidose est en grande partie corrélée avec le pronostic.

Bien que la violation des propriétés d'agrégation de sang dans une certaine mesure , développé chez tous les patients atteints du syndrome de septicémie, le taux de coagulation intravasculaire disséminée est seulement 11%. Paramètres hémostatiques chez les patients présentant un choc septique indiquent une forme de DIC habituellement chroniques, sous-aiguës ou aiguës. Les formes aiguës et subaiguës de celui - ci chez des patients atteints de choc septique sont caractérisés par une thrombocytopénie prononcée (moins de 50 à 10 ⁹ g / l), hypofibrinogénémie (au moins 1,5 m / L), l' antithrombine élevée et la consommation du plasminogène, une forte augmentation de la teneur en dérivés de la fibrine et l' augmentation de fibrinogène chronométrique indice de thromboélastogramme, le temps de coagulation du sang, une diminution de l'indicateur structurel thromboélastogramme.

Dans DIC chronique marquée thrombocytopénie modérée (moins de 150 à 10 ⁹ g / l), hyperfibrinogenemia renforcé consommation antithrombine III, ainsi que l' hyperactivité du système hémostatique (réduction index chronométrique et une augmentation de l'indice structurel tromboelastogramma).

Détermination de la concentration des électrolytes sériques, protéines, urée, créatinine, la fonction hépatique permet de clarifier la fonction des organes parenchymateux les plus importants - le foie et les reins.

Pour les patients atteints de septicémie, une hypoprotéinémie prononcée est caractéristique. Ainsi, une hypoprotéinémie inférieure à 60 g / l est observée chez 81,2-85% des patients).

Bien que le manque de données positives sur l'hémoculture n'élimine pas le diagnostic chez les patients présentant un tableau clinique de septicémie, les patients atteints de sepsis ont besoin d'une étude microbiologique. Le sang, l'urine séparée du canal cervical, séparée des plaies ou des fistules, ainsi que le matériel obtenu en peropératoire directement à partir du foyer purulent, font l'objet de recherches. Non seulement l'identification des micro-organismes détectés (virulence) est importante, mais aussi leur évaluation quantitative (le degré de dissémination), bien que les résultats de ces études soient souvent évalués rétrospectivement en raison de la durée de leur test.

La confirmation bactériologique de la bactériémie est difficile et nécessite certaines conditions. Pour détecter une bactériémie, l'hémoculture est de préférence effectuée soit le plus tôt possible après l'apparition de la température corporelle ou du refroidissement, soit 1 heure avant l'élévation prévue de la température, de préférence avant le début de l'antibiothérapie. Il est conseillé de produire de 2 à 4 échantillons de sang avec un intervalle d'au moins 20 minutes, car une augmentation de la fréquence des cultures augmente la probabilité d'excrétion excrétoire. L'échantillonnage sanguin est effectué à partir de la veine périphérique (pas du cathéter sous-clavière). En règle générale, il est recommandé de prendre 10-20 ml de sang dans 2 flacons pour l'incubation aérobie et anaérobie pendant 7 jours à chaque clôture, chez les enfants de moins de 12 ans - 1-5 ml.

Outil de diagnostic de la septicémie (par ultrasons, rayons X, y compris CT; RMN) centré sur le raffinement de la gravité et de la distribution des lésions suppuratives en objectif principal, ainsi que d'identifier les foyers purulente secondaire possible (métastatique).

À l'heure actuelle, l'échelle APACHE II est utilisée pour une évaluation objective de la gravité de l'état des patients atteints de sepsis, l'adéquation de la thérapie et le pronostic. Les études menées chez des patients ayant une septicémie chirurgicale abdominale ont montré une dépendance pratiquement directe de la létalité sur la sévérité de la maladie (la somme des points sur l'échelle APACHE II). Donc, avec un total de moins de 10 points sur cette échelle, il n'y a pas eu de décès. Avec un score de 11 à 15, la mortalité était de 25%, avec un total de 16 à 20 points, la létalité était de 34%; chez les patients ayant un score de 21 à 25, la mortalité était de 41%, avec un score de 26 à 33, le taux de mortalité atteignait 58,9%; avec un score de plus de 30 c'était le plus haut - 82.25%.

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