Septicémie - Diagnostic

Il est proposé d'établir le diagnostic de « septicémie » en présence de deux ou plusieurs symptômes d'une réaction inflammatoire systémique avec un processus infectieux avéré (cela inclut également une bactériémie vérifiée).

Le diagnostic de « sepsis sévère » est proposé en présence d’une défaillance d’organe chez un patient atteint de sepsis.

Le sepsis est diagnostiqué sur la base de critères convenus qui constituent la base de l'échelle SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) - Tableau 23-3.

On entend généralement par choc septique une baisse de la pression artérielle en dessous de 90 mm Hg chez un patient présentant des signes cliniques de sepsis, malgré une reconstitution adéquate du volume sanguin et plasmatique circulant. Les décisions de la Conférence de consensus ont recommandé de ne pas utiliser de termes dépourvus de signification spécifique, tels que « septicémie », « syndrome septique » ou « choc septique réfractaire ».

Dans certains cas, lorsqu'il n'existe aucune certitude quant à la présence d'un foyer infectieux (nécrose pancréatique, abcès intra-abdominal, infections nécrosantes des tissus mous, etc.), le dosage de la procalcitonine peut s'avérer d'une aide précieuse pour le diagnostic du sepsis. Selon plusieurs études, il se caractérise aujourd'hui par une sensibilité et une spécificité maximales, dépassant largement un indicateur aussi répandu que la protéine C-réactive pour ce dernier paramètre. L'utilisation d'une méthode semi-quantitative pour déterminer le taux de procalcitonine devrait, selon plusieurs spécialistes, devenir une étude de routine en pratique clinique en cas de doute sur la présence d'un foyer infectieux.

La qualité de l’examen joue un rôle déterminant dans le choix de la portée adéquate de l’intervention chirurgicale et dans l’issue de la maladie.

Les principaux symptômes cliniques du sepsis chez les patientes gynécologiques sont la présence d'un foyer purulent associé aux symptômes suivants: hyperthermie, frissons, changements de couleur de la peau, éruptions cutanées et changements trophiques, faiblesse sévère, modifications des fonctions du système nerveux, dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal, présence d'une défaillance multiviscérale (respiratoire, cardiovasculaire, rénale et hépatique).

Il n'existe pas de critères biologiques spécifiques au sepsis. Le diagnostic biologique du sepsis repose sur des données reflétant une inflammation sévère et le degré de défaillance multiviscérale.

La production de globules rouges est réduite en cas de sepsis. Une anémie est observée dans tous les cas, 45 % des patients présentant un taux d'hémoglobine inférieur à 80 g/l.

Le sepsis se caractérise par une leucocytose neutrophile avec déviation à gauche; dans certains cas, une réaction leucémoïde avec un nombre de leucocytes allant jusqu'à 50 000 à 100 000, voire plus, peut être observée. Les modifications morphologiques des neutrophiles au cours du sepsis comprennent une granularité toxique, l'apparition de corps de Döhle et une vacuolisation. La thrombopénie au cours du sepsis survient dans 56 % des cas, la lymphopénie dans 81,2 %.

Le degré d'intoxication est reflété par l'indice d'intoxication leucocytaire (LII), qui est calculé à l'aide de la formule:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Où S représente les neutrophiles segmentés, P représente les neutrophiles en bande, Y représente les jeunes leucocytes, Mi représente les méloocytes, Pl représente les plasmocytes, Mo représente les monocytes, Li représente les lymphocytes, E représente les éosinophiles.

Le LII est normalement égal à environ 1. Une augmentation de l'indice à 2-3 indique une limitation du processus inflammatoire, une augmentation à 4-9 indique une composante bactérienne importante de l'intoxication endogène.

La leucopénie avec LII élevé est un signe de mauvais pronostic pour les patients souffrant de choc septique.

La détermination des paramètres de l'équilibre acido-basique (ABB), et notamment du taux de lactate, permet de déterminer le stade et la gravité du choc septique. On pense que les patients aux premiers stades du choc septique présentent une acidose métabolique compensée ou sous-compensée sur fond d'hypocapnie et de taux de lactate élevés (1,5 à 2 mmol/l et plus). Aux stades avancés du choc, l'acidose métabolique devient non compensée et peut dépasser 10 mmol/l en termes de déficit en bases. Le taux de lactacidémie atteint des limites critiques (3 à 4 mmol/l) et constitue un critère de réversibilité du choc septique. La gravité de l'acidose est étroitement liée au pronostic.

Bien que tous les patients atteints de sepsis présentent, à des degrés divers, une altération des propriétés d'agrégation sanguine, la fréquence du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée n'est que de 11 %. Les paramètres d'hémostase chez les patients en choc septique indiquent généralement la présence d'une forme chronique, subaiguë ou aiguë de CIVD. Les formes subaiguës et aiguës chez les patients en choc septique se caractérisent par une thrombopénie sévère (moins de 50-10 ⁹ g/l), une hypofibrinogénémie (moins de 1,5 t/l), une augmentation de la consommation d'antithrombine et de plasminogène, une forte augmentation de la teneur en fibrine et en dérivés du fibrinogène, une augmentation de l'indicateur chronométrique du thromboélastogramme, du temps de coagulation sanguine et une diminution de l'indicateur structural du thromboélastogramme.

Dans le syndrome DIC chronique, on note une thrombocytopénie modérée (moins de 150-10 ⁹ g/l), une hyperfibrinogénémie, une consommation accrue d'antithrombine III et une hyperactivité du système hémostatique (diminution de l'indicateur chronométrique et augmentation de l'indicateur structurel sur le thromboélastogramme).

La détermination des concentrations d'électrolytes sériques, des taux de protéines, de l'urée, de la créatinine et des tests de la fonction hépatique permet de déterminer la fonction des organes parenchymateux les plus importants: le foie et les reins.

Les patients atteints de sepsis se caractérisent par une hypoprotéinémie prononcée. Ainsi, une hypoprotéinémie inférieure à 60 g/l est observée chez 81,2 à 85 % des patients.

Bien que l'absence d'hémoculture positive n'élimine pas le diagnostic chez les patients présentant un tableau clinique de sepsis, ces derniers doivent subir des analyses microbiologiques. Le sang, l'urine, les écoulements du canal cervical, les écoulements de plaies ou de fistules, ainsi que le matériel prélevé directement sur le foyer purulent en peropératoire sont soumis à des analyses. L'identification des micro-organismes détectés (virulence), mais aussi leur évaluation quantitative (degré de contamination) sont d'une importance capitale, même si les résultats de ces études, compte tenu de leur durée de réalisation, sont souvent évalués rétrospectivement.

La confirmation bactériologique d'une bactériémie est complexe et nécessite le respect de certaines conditions. Pour détecter une bactériémie, il est préférable de réaliser une hémoculture soit dès que possible après l'apparition de fièvre ou de frissons, soit une heure avant l'augmentation attendue de la température, de préférence avant le début de l'antibiothérapie. Il est conseillé d'effectuer 2 à 4 prélèvements sanguins à au moins 20 minutes d'intervalle, car une fréquence accrue des cultures augmente les chances d'isoler l'agent pathogène. Le sang est prélevé par voie veineuse périphérique (et non par cathéter sous-clavier). En règle générale, il est recommandé de prélever 10 à 20 ml de sang dans 2 flacons pour une incubation aérobie et anaérobie pendant 7 jours à chaque prélèvement; chez les enfants de moins de 12 ans, 1 à 5 ml.

Le diagnostic instrumental du sepsis (échographie, radiologie, y compris TDM; IRM) vise à clarifier la gravité et la propagation des lésions purulentes dans le foyer primaire, ainsi qu'à identifier d'éventuels foyers purulents secondaires (métastatiques).

Actuellement, l'échelle APACHE II est utilisée pour évaluer objectivement la gravité de l'état des patients atteints de sepsis, l'adéquation du traitement et le pronostic. Des études menées chez des patients atteints de sepsis chirurgical abdominal ont montré une corrélation quasi directe entre la mortalité et la gravité de l'état (somme des points sur l'échelle APACHE II). Ainsi, avec une somme inférieure à 10 points sur cette échelle, aucune issue fatale n'a été observée. Avec une somme de points comprise entre 11 et 15, le taux de mortalité était de 25 %, avec une somme de points comprise entre 16 et 20, il était de 34 %; chez les patients avec une somme de points comprise entre 21 et 25, le taux de mortalité était de 41 %, avec une somme de points comprise entre 26 et 33, il atteignait 58,9 %; avec une somme de points supérieure à 30, il était le plus élevé, soit 82,25 %.

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