Sélection des donneurs et chirurgie de transplantation hépatique

Le processus de sélection des donneurs pour une transplantation hépatique est standardisé. Cependant, les critères de « bon » ou « mauvais » foie varient d'une clinique à l'autre. Le besoin croissant de transplantation hépatique a conduit à l'utilisation d'organes de donneurs auparavant considérés comme inadaptés. Cependant, on n'a pas constaté d'augmentation significative des échecs dus à un mauvais fonctionnement du greffon.

Le consentement éclairé est donné par les proches du donneur. L'âge du donneur peut varier de 2 mois à 55 ans. Un donneur de foie est une personne ayant subi un traumatisme crânien ayant entraîné la mort cérébrale.

Maintenir une fonction cardiovasculaire adéquate et pratiquer une ventilation artificielle des poumons pour assurer la fonction respiratoire. La transplantation de foie et d'autres organes vitaux provenant de donneurs dont le cœur se contracte minimise l'ischémie, qui survient à température corporelle normale et affecte significativement le résultat de la transplantation.

Le donneur ne doit pas souffrir d'autres maladies, notamment de diabète et d'obésité. L'examen histologique doit exclure toute altération graisseuse du foie. Le donneur ne doit pas présenter de périodes prolongées d'hypotension artérielle, d'hypoxie ou d'arrêt cardiaque.

Une transplantation hépatique sans prise en compte du groupe sanguin ABO peut entraîner une réaction de rejet sévère. Un tel foie peut être utilisé en cas d'extrême nécessité, dans des situations d'urgence.

La sélection d'un donneur selon le système HLA est plus complexe. Il a été démontré que l'incompatibilité des antigènes HLA de classe II individuels présente des avantages, notamment pour prévenir le développement du syndrome de disparition des voies biliaires.

Le donneur est testé pour les marqueurs des hépatites virales B et C, les anticorps contre le CMV et le VIH.

Les détails de l'intervention chirurgicale du donneur et du receveur sont abordés dans de nombreux articles. Une fois le foie isolé, il est refroidi par injection de solution de Ringer par la veine splénique, puis de 1 000 ml de solution de l'Université du Wisconsin par l'aorte et la veine porte. Une canule insérée à l'extrémité distale de la veine cave inférieure assure le drainage veineux. Après l'excision, le foie refroidi est lavé par l'artère hépatique et la veine porte avec 1 000 ml de solution de l'Université du Wisconsin, puis conservé dans cette solution, dans un sac plastique sur de la glace, au réfrigérateur portable. Cette procédure standard a permis d'augmenter la durée de conservation du foie du donneur à 11 à 20 heures, rendant l'intervention chirurgicale du receveur « semi-planifiée » et réalisable à un moment plus opportun. Le même chirurgien peut réaliser les opérations sur le donneur et le receveur. D'autres améliorations en matière de conservation des organes comprennent l'utilisation d'un dispositif de perfusion automatique après l'acheminement du foie au centre de transplantation. La viabilité du greffon peut être évaluée par résonance magnétique nucléaire.

Lors du choix du foie du donneur, il est essentiel que sa taille et sa forme correspondent, si possible, aux caractéristiques anatomiques du receveur. Le foie du donneur ne doit pas être plus grand et, si possible, ne pas être plus petit que celui du receveur. Il arrive qu'un petit foie soit implanté chez un receveur de grande taille. Le volume du foie du donneur augmente d'environ 70 ml par jour jusqu'à atteindre une taille adaptée au poids, à l'âge et au sexe du receveur.

Chirurgie sur le receveur

La durée moyenne d'une transplantation hépatique est de 7,6 heures (4 à 15 heures). En moyenne, 17 unités (2 à 220) de globules rouges sont transfusées. Le dispositif utilisé pour le retour des globules rouges permet de préserver environ un tiers du volume sanguin circulant dans la cavité abdominale. Le sang est aspiré et les globules rouges sont injectés au patient après lavages et remises en suspension répétés.

Les structures anatomiques des veines caves situées au-dessus et au-dessous du foie sont isolées. Les vaisseaux isolés sont clampés, croisés, puis le foie est retiré.

Lors de l'implantation du foie du donneur, la circulation sanguine dans les systèmes splénique et cave doit être interrompue. En période non invasive, une dérivation veino-veineuse à l'aide d'une pompe prévient le dépôt sanguin dans la partie inférieure du corps et l'œdème des organes abdominaux. Des canules sont insérées dans la veine cave inférieure (par la veine fémorale) et la veine porte, et le sang s'écoule dans la veine sous-clavière.

Le pontage veino-veineux réduit les saignements, augmente la durée opératoire autorisée et facilite sa réalisation.

Toutes les anastomoses vasculaires doivent être réalisées avant le rétablissement de la circulation sanguine dans le foie implanté. Une thrombose de la veine porte doit être exclue. Les anomalies de l'artère hépatique sont fréquentes et il est recommandé d'utiliser des greffons vasculaires provenant d'un donneur pour sa reconstruction.

Les anastomoses sont généralement réalisées dans l'ordre suivant: veine cave sus-hépatique, veine cave sous-hépatique, veine porte, artère hépatique, voies biliaires. La reconstruction biliaire est généralement réalisée par cholédocho-chédochoastomose sur un drain en T. Si le receveur présente une maladie ou une absence de voie biliaire, une cholédocho-jéjunostomie termino-latérale est réalisée avec une anse jéjunale de Roux-en-Y. Avant de suturer la cavité abdominale, le chirurgien attend généralement environ une heure afin d'identifier et d'éliminer toute source de saignement résiduelle.

Transplantation hépatique (foie réduit ou divisé)

En raison de la difficulté d'obtenir des organes de petits calibres, on a recours à un foie adulte partiel pour les transplantations pédiatriques. Cette méthode permet d'obtenir deux greffons viables à partir d'un seul organe, bien que seul le lobe gauche ou le segment latéral gauche soit généralement utilisé. Le rapport pondéral receveur/donneur doit être d'environ 3:4. Dans 75 % des transplantations hépatiques pédiatriques, un organe adulte réduit est utilisé.

Les résultats ne sont pas aussi satisfaisants qu'avec une transplantation d'organe entier (les taux de survie à un an sont respectivement de 75 % et 85 %). Les complications sont nombreuses, notamment une augmentation des pertes sanguines pendant l'intervention et un apport sanguin insuffisant au greffon dû à une hypoplasie de la veine porte. La perte du greffon et les complications biliaires sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte.

Greffe de foie provenant d'un donneur vivant apparenté

Dans des circonstances particulières, généralement chez l'enfant, le segment latéral gauche du foie d'un donneur vivant apparenté peut être utilisé comme greffe. Les donneurs vivants sont des parents par le sang du patient qui doivent donner leur consentement éclairé et volontaire pour l'opération. Cela permet d'obtenir une greffe en l'absence d'organe provenant d'un donneur décédé. Cette opération est pratiquée sur des receveurs atteints d'une maladie hépatique terminale ou dans les pays où la transplantation d'organes provenant de donneurs décédés est interdite. Grâce à une technique chirurgicale et des soins anesthésiques de haut niveau, ainsi qu'à des soins intensifs, le risque pour le donneur est inférieur à 1 %. L'hospitalisation dure en moyenne 11 jours et les pertes sanguines ne sont que de 200 à 300 ml. Dans de rares cas, le donneur peut développer des complications pendant et après l'opération, telles que des lésions des voies biliaires et de la rate, ou la formation d'abcès.

Cette opération est principalement pratiquée chez les enfants. Elle était utilisée pour la cirrhose biliaire primitive, ainsi que pour la NPF, lorsqu'il n'était pas possible d'obtenir en urgence un foie cadavérique. Un autre inconvénient de cette opération est le manque de temps pour la préparation préopératoire du donneur, notamment psychologique, et pour le prélèvement de sang autologue.

Transplantation hépatique accessoire hétérotopique

Lors d'une transplantation hétérotopique, du tissu sain provenant du foie d'un donneur est transplanté chez le receveur, laissant ainsi son propre foie. Cette intervention peut être pratiquée en cas de NPF, lorsqu'il existe un espoir de régénération du foie du receveur, ainsi que pour le traitement de certains troubles métaboliques.

On utilise généralement une greffe réduite. Le lobe gauche du foie du donneur est retiré et les vaisseaux du lobe droit sont anastomosés avec la veine porte et l'aorte du receveur. Le foie du donneur s'hypertrophie, tandis que celui du receveur s'atrophie.

Une fois la fonction hépatique rétablie, le traitement immunosuppresseur est interrompu. À ce stade, le foie supplémentaire est atrophié et peut être retiré.

Xénotransplantation

Une greffe de foie de babouin a été réalisée sur un patient séropositif au VHB et au VIH atteint d'une cirrhose terminale. Les premiers résultats étaient positifs, mais le patient est décédé 70 jours plus tard d'une combinaison d'infections bactériennes, virales et fongiques. Aucune opération similaire n'a été réalisée par la suite, en raison de plusieurs problèmes non résolus, notamment ceux liés à l'aspect éthique du problème et à la protection des droits des animaux.

La transplantation hépatique en pratique pédiatrique

L'âge moyen des enfants atteints est d'environ 3 ans; une transplantation a été réalisée avec succès chez un enfant de moins d'un an. La principale difficulté réside dans la sélection du donneur pour les enfants, qui nécessite l'utilisation de fragments de greffe obtenus par réduction ou division du foie d'un donneur adulte.

La croissance et la qualité de vie des enfants ne sont pas affectées après une transplantation hépatique.

La petite taille des vaisseaux et des voies biliaires entraîne des difficultés techniques. Avant l'intervention, il est nécessaire d'examiner les caractéristiques anatomiques du patient par scanner ou, de préférence, par imagerie par résonance magnétique. Une thrombose de l'artère hépatique survient dans au moins 17 % des cas. Des retransplantations sont souvent nécessaires. L'incidence des complications biliaires est également élevée.

Chez les enfants de moins de 3 ans, le taux de survie à un an est de 75,5 %. La fonction rénale peut se détériorer après une transplantation, ce qui n'est pas uniquement dû à l'utilisation de la cyclosporine. Des complications infectieuses se développent souvent, notamment la varicelle, ainsi que des maladies causées par le virus EBV, les mycobactéries, les champignons Candida et le CMV.

Immunosuppression

Un traitement multicomposant est généralement utilisé, le choix du protocole étant déterminé par le centre de transplantation concerné. La plupart des cliniques utilisent une association de ciclosporine et de corticoïdes.

La ciclosporine peut être prescrite par voie orale en période préopératoire. En cas d'impossibilité de prise orale, elle est administrée par voie intraveineuse. L'administration de ciclosporine est associée à l'administration intraveineuse de méthylprednisolone.

Après la transplantation, la ciclosporine est administrée par voie intraveineuse en doses fractionnées si l'administration orale est insuffisante. La méthylprednisolone est administrée simultanément par voie intraveineuse, puis la dose est réduite à 0,3 mg/kg/jour à la fin de la première semaine. Si possible, le traitement est poursuivi par voie orale. D'autres centres de transplantation n'utilisent pas la ciclosporine avant la transplantation, mais utilisent l'azathioprine avec la méthylprednisolone; la ciclosporine est instaurée une fois la fonction rénale rétablie. Le traitement d'entretien à long terme est généralement administré par ciclosporine à une dose de 5 à 10 mg/kg/jour.

Les effets secondaires de la ciclosporine incluent la néphrotoxicité, mais la filtration glomérulaire se stabilise généralement après plusieurs mois. La néphrotoxicité est aggravée par des médicaments comme les aminosides. Les troubles électrolytiques incluent l'hyperkaliémie, l'hyperuricémie et une diminution du taux sérique de magnésium. Une hypertension, une perte de poids, un hirsutisme, une hypertrophie gingivale et un diabète sucré peuvent également survenir. Des syndromes lymphoprolifératifs peuvent survenir à long terme. Une cholestase peut se développer. La neurotoxicité inclut des troubles mentaux, des convulsions, des tremblements et des céphalées.

La concentration de cyclosporine et de tacrolimus dans le sang peut changer lorsqu'ils sont pris simultanément avec d'autres médicaments.

La cyclosporine est un médicament coûteux; sa marge thérapeutique étroite nécessite une surveillance étroite du traitement. Sa concentration sanguine réelle doit être mesurée, fréquemment au début, puis régulièrement à intervalles réguliers. La dose est choisie en fonction de la néphrotoxicité du médicament. Les effets secondaires peuvent nécessiter une réduction de la dose, allant jusqu'à remplacer la cyclosporine par de l'azathioprine.

Le tacrolimus (FK506) est un antibiotique macrolide, dont la structure est similaire à celle de l'érythromycine. Ce médicament inhibe davantage la synthèse de l'interleukine-2 (IL-2) et l'expression de ses récepteurs que la ciclosporine. Il a été utilisé pour sauver des patients présentant des crises répétées de rejet de greffes hépatiques. Son effet sur la survie des receveurs et la viabilité des greffons est comparable à celui de la ciclosporine. Le tacrolimus est moins susceptible de provoquer des épisodes de rejet aigu et réfractaire, et de nécessiter une corticothérapie. Cependant, le nombre d'effets secondaires nécessitant l'arrêt du traitement est plus élevé qu'avec la ciclosporine. Parmi ceux-ci figurent la néphrotoxicité, le diabète sucré, la diarrhée, les nausées et les vomissements. Les complications neurologiques (tremblements et céphalées) sont plus fréquentes avec le tacrolimus qu'avec la ciclosporine. Le rejet réfractaire reste la principale indication de prescription du tacrolimus.

Interactions entre la cyclosporine (et le tacrolimus) et d'autres médicaments

Augmente la concentration de cyclosporine

• Érythromycine
• Kétoconazole
• Corticostéroïdes
• Métoclopramide
• Vérapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Réduit la concentration de cyclosporine

• Octréotide
• Phénobarbital
• Phénytoïne
• Rifampicine
• Septrine (bactrim)
• Oméprazole

Les effets secondaires de l’azathioprine comprennent la suppression de la moelle osseuse, la cholestase, la péliose, la fibrose périsinusoïdale et la maladie veino-occlusive.

Migration cellulaire et chimérisme

Des cellules de donneur ont été identifiées chez des receveurs de foies de donneurs. Ce chimérisme peut affecter le système immunitaire de l'hôte, entraînant une tolérance aux tissus du donneur. Après 5 ans, le traitement immunosuppresseur peut être interrompu sans crainte de rejet du greffon. Malheureusement, un arrêt complet n'est possible que dans environ 20 % des cas, et une réduction significative de la posologie est possible chez 55 % des receveurs. Chez les patients ayant subi une transplantation hépatique pour hépatite auto-immune, une rechute de la maladie peut survenir lors de la réduction de la posologie de l'immunosuppresseur.

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