Sélection des donneurs et transplantation hépatique

Le processus de sélection des donneurs pour la transplantation hépatique est standardisé. Cependant, les critères pour le «bon» ou le «mauvais» foie dans différentes cliniques sont différents. Le besoin croissant de transplantation hépatique a conduit à l'utilisation d'organes de donneurs, qui auparavant pouvaient être considérés comme inaptes. Il n'y avait pas d'augmentation significative du nombre d'échecs associés à une mauvaise fonction de la greffe.

Le consentement éclairé est donné par la famille du donneur. L'âge du donneur peut être de 2 mois à 55 ans. Le donneur du foie est une personne qui a subi une lésion cranio-cérébrale qui a entraîné la mort du cerveau.

Ils soutiennent l'activité adéquate du système cardio-vasculaire, pour effectuer la fonction de la respiration, la ventilation artificielle des poumons est faite. La transplantation du foie et d'autres organes vitaux de donneurs avec un cœur contractant minimise l'ischémie qui apparaît à la température normale du corps et influence grandement le résultat de la transplantation.

Le donneur ne devrait pas avoir d'autres maladies, y compris le diabète et l'obésité. L'examen histologique devrait exclure les changements de graisse dans le foie. Le donneur ne doit pas avoir de périodes d'hypotension artérielle prolongée, d'hypoxie ou d'arrêt cardiaque.

Une transplantation hépatique sans prise en compte du groupe sanguin dans le système ABO peut entraîner une réaction sévère de rejet. Un tel foie peut être utilisé en cas d'urgence dans des situations d'urgence.

Il est plus difficile de sélectionner un donneur dans le système HLA. Il a été prouvé que l'incompatibilité avec certains antigènes de HLA de classe II présente des avantages, en particulier dans la prévention du développement du syndrome de disparition des voies biliaires.

Les donneurs sont examinés pour les marqueurs de l'hépatite virale B et C, des anticorps contre le CMV et le VIH.

Les détails du fonctionnement du donneur et du receveur sont discutés dans de nombreux travaux. Après isolement du foie, il est refroidi par injection de solution de Ringer à travers la veine de la rate et en outre à travers l'aorte et la veine porte 1000 ml de la solution de l'Université du Wisconsin. Inséré dans l'extrémité distale de la veine cave inférieure peut fournir un écoulement veineux. Après l'excision, le foie refroidi est en outre lavé à travers l'artère hépatique et la veine porte avec 1000 ml de la solution Wisconsin University et stocké dans cette solution dans un sac en plastique sur de la glace dans un réfrigérateur portatif. Cette procédure standard a permis d'augmenter le temps de stockage du foie du donneur à 11-20 heures, a rendu l'opération du receveur "semi-planifiée" et réalisable à un moment plus opportun. Le même chirurgien peut effectuer des opérations chez le donneur et le receveur. Une amélioration supplémentaire de la préservation des organes implique l'utilisation d'un dispositif de perfusion automatique après que le foie a été livré au centre de transplantation. La viabilité de la greffe peut être étudiée en utilisant la résonance magnétique nucléaire.

Lors de la sélection d'un foie de donneur, il est nécessaire que, si possible, adapter les caractéristiques anatomiques du receveur en taille et en forme. La taille du foie du donneur ne doit pas être plus grande et, si possible, ne doit pas être inférieure à celle du receveur. Parfois, le foie de petites tailles est implanté chez un grand receveur. Le foie du donneur augmente de volume à raison d'environ 70 ml par jour jusqu'à ce qu'il atteigne les dimensions correspondant au poids corporel, à l'âge et au sexe du receveur.

Opération chez le destinataire

La durée moyenne de l'opération de transplantation hépatique est de 7,6 heures (4-15 heures). En moyenne, 17 (2-220) doses de masse érythrocytaire sont versées. L'appareil utilisé, qui récupère les érythrocytes, permet de stocker environ un tiers du volume de sang versé dans la cavité abdominale. Dans ce cas, le sang est aspiré et les globules rouges après des lavages répétés et une remise en suspension sont administrés au patient.

Isoler les structures anatomiques des portes du foie, une veine creuse au-dessus et en dessous du foie. Les vaisseaux isolés sont clampés, croisés, puis le foie est enlevé.

Au cours de l'implantation du foie du donneur, le flux sanguin dans les systèmes de veines spléniques et creuses doit être interrompu. Dans la période de légèreté, la dérivation veino-veineuse à l'aide d'une pompe évite le dépôt de sang dans la moitié inférieure du corps et l'œdème de la cavité abdominale. Les canules sont placées dans le creux inférieur (à travers la veine fémorale) et la veine porte, la sortie du sang est réalisée dans la veine sous-clavière.

La dérivation veinoveineuse permet de réduire les saignements, d'augmenter le temps de fonctionnement admissible et de faciliter sa mise en œuvre.

L'application de toutes les anastomoses vasculaires est terminée avant la restauration du flux sanguin dans le foie implanté. Il est nécessaire d'exclure la thrombose de la veine porte. Souvent, il existe des anomalies de l'artère hépatique, et pour sa reconstruction, les greffes vasculaires des donneurs doivent être utilisées.

Les anastomoses sont habituellement imposées dans l'ordre suivant: le service supra-hépatique de la veine creuse, la section papotique de la veine cave, la veine porte, l'artère hépatique, les voies biliaires. La reconstruction biliaire est généralement réalisée en appliquant une cholédocho choledohaanastomose sur le drainage en forme de T. Si le receveur est atteint ou s'il n'y a pas de canal biliaire, la cholédochojonostomie se termine du côté de la boucle neuromusculaire éteinte par Roux. Avant de suturer la cavité abdominale, le chirurgien attend généralement environ 1 heure pour identifier et éliminer les sources restantes de saignement.

Transplantation de parties du foie (foie réduit ou divisé)

En raison des difficultés à obtenir des organes de donneurs de petite taille pour la transplantation, les enfants ont commencé à utiliser une partie du foie d'un donneur adulte. Cette méthode fournit deux greffes viables à partir d'un organe donneur, bien que généralement seul le lobe gauche ou le segment latéral gauche est utilisé. Le rapport du poids corporel du receveur et du donneur devrait être d'environ 3: 4. Dans 75% des cas de transplantation hépatique chez l'enfant, l'organe donneur réduit de l'adulte est utilisé.

Les résultats ne sont pas aussi satisfaisants que dans la transplantation de l'organe entier (taux de survie à un an est respectivement 75 et 85%. Il y a un grand nombre de complications, y compris une augmentation des pertes de sang pendant la chirurgie et l'approvisionnement en sang insuffisant pour la greffe en raison de hypoplasie de la veine porte. La perte des complications de greffe et biliaires chez les enfants sont plus fréquents que chez les adultes.

Transplantation hépatique d'un donneur apparenté vivant

Dans des circonstances particulières, habituellement chez les enfants, le segment latéral gauche du foie d'un donneur apparenté vivant peut être utilisé comme transplantation. Les donneurs de sang vivants sont des parents par le sang du patient qui doit donner un consentement volontaire et éclairé à l'opération. Cela permet d'obtenir une greffe en l'absence d'un organe donneur cadavérique. Une telle opération est pratiquée chez les receveurs présentant un stade terminal d'une maladie hépatique ou dans les pays où la transplantation d'organes de cadavres est interdite. Avec un haut niveau de technique chirurgicale et d'anesthésie, ainsi que des soins intensifs, le risque pour le donneur est inférieur à 1%. La période d'hospitalisation dure en moyenne 11 jours et la perte de sang n'est que de 200 à 300 ml. Parfois, le donneur peut développer des complications au cours de l'opération et après, par exemple, des dommages à la voie biliaire et la formation de la rate ou de l'abcès.

Cette opération est principalement réalisée chez les enfants. Il a été utilisé dans la cirrhose biliaire primaire, ainsi que dans FPN, quand il n'y avait aucune possibilité d'obtenir d'urgence un foie cadavérique. L'inconvénient de l'opération est également le manque de temps pour la préparation préopératoire du donneur, y compris psychologique, et la préparation du sang autologue.

Transplantation hépatique supplémentaire hétérotopique

Dans la transplantation hétérotopique, un tissu sain du foie du donneur est transplanté au receveur, laissant son propre foie. Cette opération peut être réalisée avec FPN, lorsqu'il existe un espoir de régénération du foie, ainsi que pour le traitement de certains défauts métaboliques.

Habituellement, une greffe réduite est utilisée. La partie gauche du foie du donneur est enlevée et les vaisseaux du lobe droit sont anastomosés avec la veine porte et l'aorte du receveur. Le foie du donneur est hypertrophié et le foie du receveur est atrophié.

Après la restauration de la fonction hépatique du patient, le traitement immunosuppresseur est arrêté. A ce moment, le foie supplémentaire est atrophié et peut être retiré.

Xénotransplantation

La transplantation du foie de babouin a été réalisée chez le patient infecté par le VHB et le VIH avec un stade terminal de cirrhose. Les premiers résultats étaient bons, mais après 70 jours, le patient est décédé d'une combinaison d'infections bactériennes, virales et fongiques. De telles opérations n'ont pas été réalisées à l'avenir, ce qui est dû au nombre de questions non résolues, y compris celles liées à l'aspect éthique du problème et à la protection des droits des animaux.

Transplantation hépatique en pratique pédiatrique

L'âge moyen des enfants malades est d'environ 3 ans; La transplantation a été réalisée avec succès chez un enfant de moins de 1 an. La principale difficulté réside dans la sélection d'un donneur pour les enfants, ce qui nécessite l'utilisation de fragments de greffe issus de la réduction ou de la séparation du foie du donneur adulte.

La croissance des enfants et la qualité de vie après transplantation hépatique n'en souffrent pas.

Les petites tailles des vaisseaux sanguins et des voies biliaires provoquent des difficultés techniques. Avant l'opération, il est nécessaire d'examiner les caractéristiques anatomiques du patient avec CT ou, plus préférablement, l'imagerie par résonance magnétique. Une thrombose de l'artère hépatique est observée dans au moins 17% des cas. La re-transplantation est souvent nécessaire. La fréquence des complications biliaires est également élevée.

Chez les enfants de moins de 3 ans, le taux de survie annuel est de 75,5%. La fonction rénale peut s'aggraver après la transplantation, ce qui est dû non seulement à l'utilisation de la cyclosporine. Les complications infectieuses, en particulier la varicelle, ainsi que les maladies causées par le virus EBV, les mycobactéries, les champignons du genre Candida et CMV se développent souvent .

Immunodépression

Habituellement, une thérapie multicomposant est effectuée, le choix du protocole est déterminé par le centre de transplantation spécifique. Dans la plupart des cliniques, utilisez une combinaison de cyclosporine et de corticostéroïdes.

La cyclosporine peut être prescrite pendant la période préopératoire par voie orale. Quand il est impossible de prendre le médicament à l'intérieur, il est administré par voie intraveineuse. L'administration de cyclosporine est associée à l'administration intraveineuse de méthylprednisolone.

Après la transplantation, la cyclosporine est administrée par voie intraveineuse en doses fractionnées si l'administration orale du médicament est insuffisante. En parallèle, injecté par voie intraveineuse méthylprednisolone, réduisant sa dose à 0,3 mg / kg par jour à la fin de la première semaine. Si possible, la thérapie est poursuivie en administrant le médicament par voie orale. Dans d'autres centres de transplantation, la cyclosporine n'est pas utilisée avant la transplantation, mais l'azathioprine est prescrite avec la méthylprednisolone; La cyclosporine commence à entrer, en s'assurant de l'adéquation de la fonction rénale. Le traitement d'entretien à long terme est habituellement effectué avec de la cyclosporine à une dose de 5-10 mg / kg par jour.

Les effets secondaires de la cyclosporine comprennent la néphrotoxicité, mais la filtration glomérulaire se stabilise habituellement après quelques mois. La néphrotoxicité augmente avec la nomination de médicaments tels que les aminoglycosides. Les troubles électrolytiques comprennent l'hyperkaliémie, l'hyperuricémie et une diminution des taux sériques de magnésium. L'hypertension artérielle, la perte de poids, l'hirsutisme, l'hypertrophie gingivale et le diabète sucré sont également possibles. Les maladies lymphoprolifératives peuvent être observées à long terme. Possible développement de cholestase. La neurotoxicité se manifeste par des troubles mentaux, des convulsions, des tremblements et des maux de tête.

La concentration de cyclosporine et de tacrolimus dans le sang peut changer avec l'administration simultanée d'autres médicaments.

La cyclosporine est un médicament coûteux; En raison de la faible ampleur de l'effet thérapeutique, une surveillance attentive du traitement est nécessaire. Il est nécessaire de déterminer sa véritable concentration dans le sang, d'abord souvent, puis régulièrement à intervalles réguliers. Le choix de la dose est basé sur la néphrotoxicité du médicament. Les effets secondaires peuvent nécessiter une réduction de la dose jusqu'à ce que la cyclosporine soit remplacée par l'azathioprine.

Le tacrolimus (FK506) est un antibiotique du groupe des macrolides, dont la structure est similaire à celle de l'érythromycine. Cette préparation provoque une inhibition plus forte de la synthèse de l'interleukine-2 (IL-2) et de l'expression du récepteur de l'IL-2 que la cyclosporine. Le médicament a été utilisé pour sauver les patients avec des crises répétées de rejet du foie transplanté. Dans son effet sur la survie des receveurs et la viabilité des transplantations, il est comparable à la cyclosporine. Le tacrolimus provoque moins souvent des épisodes aigus et réfractaires au traitement du rejet et la nécessité d'une corticothérapie. Cependant, le nombre d'effets secondaires nécessitant l'arrêt du traitement est plus important qu'avec la cyclosporine. Ceux-ci comprennent la néphrotoxicité, le diabète sucré, la diarrhée, la nausée et le vomissement. Les complications neurologiques (tremblements et céphalées) avec le tacrolimus sont plus fréquentes qu'avec la cyclosporine. L'indication principale pour la nomination du tacrolimus reste le rejet réfractaire.

Interaction entre la cyclosporine (et le tacrolimus) et d'autres médicaments

Augmenter la concentration de cyclosporine

• Erythromycine
• Kétoconazole
• Corticostéroïdes
• Métoclopramide
• Vérapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Réduire la concentration de cyclosporine

• Octréotide
• Phénobarbital
• Phénytoïne
• Rifampicine
• Septique
• Oméprazole

Les effets secondaires de l' azathioprine - dépression de la moelle osseuse, cholestase, péliose, fibrose périsinusoïdale et maladie veino-occlusive.

Migration des cellules et chimérisme

Les cellules donneuses ont été trouvées dans les receveurs du foie du donneur. Ce chimérisme peut affecter le système immunitaire de l'hôte, provoquant le développement de la tolérance aux tissus du donneur. Après 5 ans, le traitement immunosuppresseur peut être arrêté sans crainte de développer un rejet de greffe. Malheureusement, l'arrêt complet n'est possible que dans environ 20% des cas et une réduction significative de la dose de médicament - chez 55% des receveurs. Chez les patients ayant subi une transplantation hépatique liée à une hépatite auto-immune, une diminution de la dose d'immunosuppresseurs peut entraîner une rechute de la maladie.

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