Période postopératoire après une transplantation hépatique

La période postopératoire après une transplantation hépatique est difficile, surtout chez les patients adultes. Un traitement chirurgical complémentaire peut s'avérer nécessaire, comme le drainage d'un abcès, la reconstruction biliaire ou l'arrêt d'un saignement.

Chez 20 à 25 % des patients, une retransplantation hépatique est nécessaire. Les principales indications sont un greffon primaire non fonctionnel, une thrombose de l'artère hépatique et un rejet chronique, souvent associé à une infection à CMV. Une hémodialyse peut être nécessaire. Les résultats sont moins bons qu'en cas de transplantation primaire.

Les facteurs pronostiques défavorables incluent l'épuisement et un mauvais état général avant l'intervention, une cirrhose de Child de groupe C, une créatininémie élevée et des troubles sévères de la coagulation. Les résultats sont également influencés par la quantité de sang et de composants sanguins transfusés pendant l'intervention, la nécessité d'une hémodialyse post-transplantation et une réaction de rejet sévère. L'intervention est plus facile à réaliser chez les patients sans cirrhose ni hypertension portale; la mortalité périopératoire chez ces patients est significativement plus faible.

Les causes de décès sont liées à l'opération elle-même: complications liées à la technique chirurgicale (précoce ou tardive), fuite biliaire et rejet hépatique, qui peuvent s'accompagner d'une infection, souvent associée à l'utilisation de fortes doses d'immunosuppresseurs.

Le patient passe généralement environ 10 jours en unité de soins intensifs, 2 mois à l'hôpital ou en ambulatoire; la convalescence complète se termine au bout de 6 mois. La qualité de vie et le bien-être des patients s'améliorent significativement, mais un suivi de 9 mois des patients survivants a montré que seulement 43 % d'entre eux étaient en mesure de reprendre le travail. L'aptitude au travail des patients après une transplantation hépatique est significativement affectée par l'âge, la durée de l'invalidité avant la transplantation et le type d'activité professionnelle.

Plus de 87 % des survivants d’une transplantation hépatique pédiatrique se rétablissent complètement avec une croissance et un développement physique et psychosocial normaux.

Complications post-transplantation

Les complications après une intervention chirurgicale peuvent être divisées en 3 groupes principaux:

1. 1) échec de la transplantation primaire (1 à 2 jours);
2. 2) infections (3 à 14 jours et plus);
3. 3) rejet (à partir de 5 à 10 jours).

Les trois groupes de complications présentent des caractéristiques similaires: un foie volumineux, dense et douloureux, un ictère progressif, de la fièvre et une hyperleucocytose. Des examens spécialisés doivent être disponibles. Ceux-ci incluent la tomodensitométrie, l'échographie et le Doppler, la scintigraphie à la lidocaïne, l'angiographie, la cholangiographie transhépatique percutanée (CTP) et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

Une biopsie hépatique du donneur est réalisée avant la transplantation, puis 5 jours, 3 semaines et 1 an après l'opération. Aucun signe spécifique ne permet de prédire le fonctionnement de l'organe du donneur après la transplantation. Cependant, la présence d'une nécrose zonale ou focale sévère et d'une infiltration de neutrophiles indique un risque élevé de complications précoces.

Complications de la transplantation hépatique

	Complications
Semaine 1	Greffe primaire non fonctionnelle Fuite biliaire Complications rénales Complications pulmonaires Complications du système nerveux central
1-4	Réaction de rejet cellulaire Cholestase Thrombose de l'artère hépatique
5-12	Hépatite associée au CMV Réaction de rejet cellulaire Complications biliaires Thrombose de l'artère hépatique Hépatite virale C
12-26	Réaction de rejet cellulaire Complications biliaires Hépatite virale B Hépatite associée au virus EBV Hépatite d'origine médicamenteuse
Plus de 26	Rejet chronique (rare) Hépatite associée au CMV Hépatite associée au virus EBV Thrombose de la veine porte Récidive de la maladie d'origine (infection par le VHB et le VHC, tumeurs)

Greffe primaire non fonctionnelle

Cette complication survient chez moins de 5 % des patients 24 à 48 heures après l'intervention. Elle est associée à une conservation inadéquate du foie du donneur, notamment une longue période de conservation au froid (plus de 30 heures) et surtout une ischémie chaude, ainsi qu'à une réaction de rejet subaiguë ou à un choc. Les principales manifestations sont une détérioration de l'état général, une hémodynamique instable, une altération de la fonction rénale, une acidose lactique avec augmentation de la phosphatase alcaline, une augmentation des taux de bilirubine, de potassium et d'activité des transaminases sériques. La glycémie diminue.

Le seul traitement est la retransplantation, qui ne peut être retardée dans l’espoir d’une amélioration spontanée.

Complications chirurgicales

Des complications chirurgicales surviennent chez environ la moitié des patients, ce qui augmente significativement le risque de décès dans les 6 mois (32 % contre 11 %). Elles sont plus fréquentes chez les enfants présentant des vaisseaux et des voies biliaires de petit diamètre.

Pour détecter une sténose ou une thrombose de l'artère hépatique, de la veine cave hépatique, porte ou inférieure, on utilise l'échographie Doppler ou, si nécessaire, l'angiographie.

L'échographie standard ou la tomodensitométrie sont utilisées pour détecter les lésions du parenchyme hépatique, les accumulations de liquide autour du foie et la dilatation des voies biliaires.

Une cholangiographie par drainage en T est réalisée pour détecter les modifications des voies biliaires. La scintigraphie radio-isotopique à la lidofénine peut être utilisée pour détecter les sacs biliaires.

La ponction ciblée permet l’aspiration des accumulations de liquide.

La nécrose sous-capsulaire du foie est due à une inadéquation pondérale entre le donneur et le receveur. Cette nécrose peut être visualisée par tomodensitométrie. Elle disparaît généralement spontanément.

Les saignements sont plus fréquents si une portion non péritonéalisée du diaphragme subsiste après l'ablation du foie affecté, ou en cas d'adhérences dues à des interventions chirurgicales antérieures ou à des complications infectieuses. Le traitement consiste en des transfusions et, si nécessaire, une nouvelle laparotomie.

Complications vasculaires

La thrombose de l'artère hépatique est plus fréquente chez l'enfant. Elle peut être due à une hypercoagulabilité qui se développe dans les premiers jours suivant l'intervention. La thrombose peut être aiguë et se manifester par une détérioration clinique, de la fièvre et une bactériémie. Elle peut également être asymptomatique, avec un reflux biliaire apparaissant après quelques jours ou semaines. L'arrêt du flux sanguin dans l'artère hépatique peut entraîner une nécrose du canal cholédoque du foie du donneur. Par la suite, un infarctus du foie, un abcès et une accumulation de bile intrahépatique peuvent survenir. Le diagnostic peut être établi par échographie Doppler. L'angiographie peut confirmer le diagnostic. Généralement, le seul traitement de cette complication est la retransplantation hépatique, bien que la suppression d'une sténose anastomotique vasculaire par angioplastie par ballonnet ait été décrite.

La thrombose de la veine porte est souvent asymptomatique et se manifeste par un saignement des varices quelques semaines, voire quelques mois après la transplantation. Dans certains cas, la mise en place d'un shunt spléno-rénal et l'angioplastie par ballonnet sont des traitements efficaces. Une nouvelle transplantation est souvent nécessaire.

L'occlusion de la veine hépatique est fréquente chez les patients ayant subi une transplantation hépatique pour un syndrome de Budd-Chiari.

Parfois, une sténose de l'anastomose sus-hépatique de la veine cave survient. Dans ce cas, une dilatation par ballonnet peut être réalisée.

Complications des voies biliaires

La sécrétion biliaire se rétablit spontanément 10 à 12 jours ou plus après l'intervention et dépend en grande partie de la sécrétion d'acides biliaires. Les complications incluent une fuite biliaire, un mauvais positionnement du drain en T et une obstruction, généralement due à une sténose du canal cholédoque.

Une fuite biliaire peut survenir au début de la période postopératoire (dans les 30 premiers jours après la transplantation hépatique) et est associée à une défaillance de l'anastomose des voies biliaires ou aux stades tardifs (environ 4 mois après la chirurgie) après le retrait du drainage en forme de T. Les douleurs abdominales et les symptômes péritonéaux peuvent être légers dans le contexte d'un traitement immunosuppresseur.

Une fuite biliaire précoce est diagnostiquée par cholangiographie systématique réalisée à l'aide d'un drain en T le troisième jour ou après retrait du drain par CPRE. Une scintigraphie à la lidocaïne peut être utile.

Complications biliaires après transplantation hépatique

Expirationbile

• Précoce (3-4 semaines)
• Relatif à l'anastomose
• Associé au drainage en T
• Plus tard (4 mois plus tard), après retrait du drainage en T

Sténoses

• Anastomoses (6-12 mois)
• Canaux intrahépatiques (3 mois)

Les fuites biliaires sont généralement traitées par la pose d'une sonde nasobiliaire, avec ou sans stent. Les fuites biliaires dues à une anastomose, notamment une cholédochojéjunostomie de Roux-en-Y, nécessitent généralement une intervention chirurgicale.

Les sténoses anastomotiques extrahépatiques se développent environ 5 mois après l'intervention et s'accompagnent d'une fièvre intermittente et de fluctuations des paramètres biochimiques sériques. Une CTP ou une CPRE est réalisée, suivie d'une dilatation et de la mise en place d'un stent.

Des sténoses non anastomotiques (« ischémiques ») se développent chez 2 à 19 % des patients. Elles sont dues à une lésion du plexus artériel entourant les voies biliaires. Les facteurs contributifs incluent une ischémie froide prolongée, une thrombose de l'artère hépatique, une incompatibilité ABO, un rejet, une artériopathie spumeuse et un test de compatibilité lymphocytotoxique positif. Les lésions endothéliales des artérioles périductales entraînent des thromboses microvasculaires segmentaires et le développement de sténoses ischémiques segmentaires multiples des voies biliaires.

Les sténoses ischémiques se développent généralement plusieurs mois après l'intervention. Elles sont traitées par dilatation par ballonnet et pose d'un stent. Une nouvelle transplantation hépatique peut être nécessaire si les mesures conservatrices sont inefficaces. Les sténoses précoces nécessitent généralement une nouvelle transplantation.

Insuffisance rénale

L'oligurie est presque toujours observée après une transplantation hépatique, mais dans certains cas, une insuffisance rénale plus sévère peut se développer. Elle peut être due à une maladie rénale antérieure, à une hypotension artérielle et à un choc, à un sepsis, à l'utilisation d'antibiotiques néphrotoxiques et de ciclosporine ou de tacrolimus. Tous ces facteurs interviennent en cas de rejet grave du greffon ou de complications infectieuses. L'hémodialyse n'a pas d'incidence sur la survie.

Complications pulmonaires

Des facteurs mécaniques jouent un rôle dans la genèse des complications pulmonaires. Le passage d'air dans un lit vasculaire pulmonaire anormal peut entraîner une embolie gazeuse cérébrale.

Chez les nourrissons, le décès lors d'une transplantation hépatique peut être dû à des agrégats plaquettaires dans les petits vaisseaux pulmonaires. Les cathéters intravasculaires, les perfusions plaquettaires et la pénétration de fragments de tissu hépatique dans le lit vasculaire peuvent également entraîner le décès pendant l'intervention.

Le dôme droit du diaphragme est en état de relaxation, ce qui provoque souvent une atélectasie du lobe inférieur du poumon droit. Dans une étude, 20 % des patients ont subi une bronchoscopie. Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte avec thrombocytopénie pourrait être dû à une endotoxémie et nécessiter une intubation.

Presque tous les cas impliquent un épanchement pleural, environ 18 % des patients nécessitant une évacuation du liquide pleural. Environ 20 % des patients développent des complications pulmonaires infectieuses, notamment une pneumonie, un empyème et des abcès pulmonaires. Ces complications sont souvent causées par des organismes opportunistes.

Le syndrome hyperdynamique post-transplantation se résorbe avec le temps.

Le syndrome hépatopulmonaire est généralement corrigé par transplantation hépatique, mais la période post-transplantation est sévère, avec une hypoxémie prolongée, la nécessité d'une ventilation mécanique et de soins intensifs.

Au cours de l’intervention chirurgicale et dans la période postopératoire, la surcharge vasculaire peut entraîner un œdème pulmonaire, en particulier chez les patients présentant une hypertension pulmonaire préexistante.

Cholestase non spécifique

Une cholestase non spécifique est fréquente dans les premiers jours suivant l'intervention, la bilirubinémie atteignant un pic entre 14 et 21 jours. La biopsie hépatique peut suggérer une obstruction biliaire extrahépatique, mais la cholangiographie ne révèle pas d'anomalies pathologiques. Les causes possibles de cette complication incluent une atteinte hépatique légère due à une conservation, un sepsis, une hémorragie et une insuffisance rénale. Si les complications infectieuses sont prises en charge, les fonctions hépatique et rénale se rétablissent généralement, mais des séjours prolongés en unité de soins intensifs sont souvent nécessaires.

Réaction de rejet

D'un point de vue immunologique, le foie occupe une place privilégiée en transplantation. Il est plus résistant aux attaques du système immunitaire que les autres organes. Il est possible que la surface des hépatocytes contienne moins d'antigènes. Néanmoins, presque tous les patients présentent des épisodes de réactions de rejet plus ou moins graves.

La réaction de rejet cellulaire est déclenchée lorsque des cellules spécifiques transmettent des informations sur les antigènes HLA du donneur aux lymphocytes T auxiliaires de l'hôte présents dans le greffon. Ces lymphocytes T auxiliaires sécrètent de l'IL-2, qui active à son tour d'autres lymphocytes T. L'accumulation de lymphocytes T activés dans le greffon entraîne un effet cytotoxique médié par les lymphocytes T et une réaction inflammatoire généralisée.

Le rejet hyperaigu est rare et est causé par une sensibilisation antérieure aux antigènes du donneur. Le rejet aigu (cellulaire) est totalement réversible, tandis que le rejet chronique (ductopénique) est irréversible. Les deux types de rejet peuvent survenir simultanément. Le diagnostic de rejet dû à des infections opportunistes est difficile et nécessite de multiples biopsies hépatiques. Le traitement immunosuppresseur utilisé pour prévenir le rejet contribue au développement de complications infectieuses.

Réaction de rejet cellulaire aiguë

Le rejet cellulaire aigu survient 5 à 30 jours après la transplantation. Le patient se plaint de malaise, d'une légère fièvre et d'une tachycardie. Le foie est hypertrophié et douloureux. La bilirubinémie et l'activité des transaminases sériques augmentent, tout comme le temps de prothrombine (TP). Les modifications de l'activité enzymatique hépatique sont non spécifiques et une biopsie hépatique est nécessaire.

Les principales cibles de l'infiltration des cellules immunitaires sont les cellules épithéliales des voies biliaires et l'endothélium des artères et veines hépatiques. Le rejet se caractérise par la triade classique: infiltration inflammatoire des voies portes, lésion des voies biliaires et inflammation sous-endothéliale de la veine porte et des veines hépatiques terminales. Des éosinophiles et une nécrose hépatocytaire peuvent être observés.

Le rejet peut être léger, modéré ou sévère. Une biopsie dynamique peut révéler des éosinophiles, évoquant une réaction allergique à un médicament, et des zones de nécrose ressemblant à un infarctus, probablement dues à une obstruction lymphocytaire de la veine porte. L'artériographie hépatique révèle une dissociation et un rétrécissement des artères hépatiques. Très rarement, un rejet aigu peut évoluer vers une GVHD. De faibles concentrations de ciclosporine ou de tacrolimus dans le tissu hépatique s'accompagnent d'un rejet cellulaire. Un traitement immunosuppresseur renforcé est efficace chez 85 % des patients. Un traitement par impulsions de méthylprednisolone (3 000 mg) est administré tous les deux jours. En cas de rejet cortico-résistant, des anticorps monoclonaux OKT3 sont prescrits pendant 10 à 14 jours. Un traitement par tacrolimus peut être tenté. En cas d'inefficacité du traitement immunosuppresseur, le processus progresse et un rejet ductopénique se développe. Si le rejet n'est pas stoppé, une nouvelle transplantation peut être nécessaire.

Rejet ductopénique chronique

Dans cette forme de rejet, on observe des signes de lésion progressive et de disparition des voies biliaires. Ce processus repose sur un mécanisme immunitaire avec une expression anormale des antigènes HLA de classe II sur l'épithélium des voies biliaires. L'incompatibilité entre le donneur et le receveur pour les antigènes HLA de classe I et l'expression des antigènes de classe I sur l'épithélium des voies biliaires est également importante.

Le rejet ductopénique est défini par la perte des voies biliaires interlobulaires et septales dans 50 % des voies portes. L'importance de la perte canalaire est calculée comme le rapport entre le nombre de branches de l'artère hépatique et le nombre de voies biliaires dans la voie porte (normalement, ce rapport est supérieur à 0,7). Il est préférable d'examiner 20 voies portes. L'artériopathie oblitérante des cellules spumeuses aggrave les lésions des voies biliaires. Le rejet ductopénique peut être léger, modéré ou sévère selon l'importance des modifications histologiques.

Des cellules mononucléaires infiltrent l'épithélium des voies biliaires, provoquant une nécrose focale et une rupture. Les voies biliaires disparaissent ensuite et l'inflammation portale disparaît. Dans les artères de plus gros calibre, des cellules spumeuses sont observées sous l'intima, ainsi que des modifications sclérotiques et hyperplasiques de l'intima. Une nécrose centrolobulaire et une cholestase se développent, suivies d'une cirrhose biliaire.

Le rejet cellulaire précoce est généralement suivi d'un rejet ductopénique (environ 8 jours), avec dégénérescence des voies biliaires (environ 10 jours) et ductopénie (environ 60 jours). Le rejet ductopénique se développe généralement dans les 3 premiers mois, mais peut survenir plus tôt. La cholestase progresse.

L'artériographie hépatique révèle des artères hépatiques significativement rétrécies, non comblées par le produit de contraste en périphérie et souvent avec occlusion de branches. L'occlusion de grosses branches de l'artère hépatique entraîne des sténoses des voies biliaires, révélées par la cholangiographie. En cas de cholangite due à une infection à CMV, on peut également observer une image de cholangite sclérosante.

Le rejet ductopénique ne peut généralement pas être contrôlé par une augmentation de la dose d'immunosuppresseurs, bien que certains patients aient bénéficié rapidement d'une thérapie au tacrolimus et aux corticoïdes. La retransplantation est généralement le seul traitement efficace. Le rejet ductopénique irréversible est ralenti par des méthodes immunosuppressives plus avancées.

Complications infectieuses

Plus de 50 % des patients développent des complications infectieuses après la transplantation. L'infection peut être primaire, causée par la réactivation d'une infection antérieure ou associée à une infection par des micro-organismes opportunistes. Il est important d'établir le degré d'immunosuppression et d'obtenir des informations sur les infections antérieures.

Infections bactériennes

Les infections bactériennes se développent au cours des deux premières semaines suivant la transplantation et sont généralement associées à des complications chirurgicales. Celles-ci incluent une pneumonie, une infection de plaie, un abcès hépatique et des infections des voies biliaires. Ces complications peuvent être dues à des procédures invasives (par exemple, un cathétérisme vasculaire). Les infections bactériennes sont généralement causées par des micro-organismes endogènes, et certains centres ont recours à la décontamination biliaire sélective à titre prophylactique.

Infection à CMV

Cette infection complique presque toujours la transplantation hépatique et se manifeste par des symptômes sévères chez 30 % des patients. Elle peut être primaire (la source est un composant sanguin transfusé ou le foie d'un donneur) ou secondaire, causée par la réactivation du virus. Le facteur de risque le plus important est la présence d'anticorps anti-CMV chez le donneur [48]. La principale mesure préventive est l'utilisation de foie de donneurs séronégatifs.

Les cas d’infection augmentent avec le traitement par globuline antilymphocytaire, la retransplantation ou la thrombose de l’artère hépatique.

L'infection se manifeste dans les 90 jours suivant la transplantation, avec un pic entre le 28e et le 38e jour. Chez les patients dont la fonction du greffon est altérée et nécessitant un traitement immunosuppresseur intensif, la durée de l'infection à CMV se calcule en mois, voire en années. La cause la plus fréquente d'hépatite sur un foie transplanté est l'infection à cytomégalovirus.

Le tableau clinique de la maladie évoque un syndrome mononucléosique avec fièvre et augmentation de l'activité des transaminases sériques. Dans les formes sévères, les poumons sont touchés. L'infection chronique s'accompagne d'une hépatite cholestatique et d'un syndrome de disparition des voies biliaires.

D’autres manifestations incluent la rétinite de la pizza et la gastro-entérite.

La biopsie hépatique révèle des amas de leucocytes polynucléaires et de lymphocytes avec inclusions intranucléaires de CMV. L'atypie des voies biliaires et l'endothéliite sont absentes. La coloration par des anticorps monoclonaux dirigés contre l'antigène précoce du CMV facilite le diagnostic précoce de cette complication infectieuse. Les méthodes de culture en flacons fermés donnent des résultats positifs en 16 heures.

L'administration prolongée (jusqu'à 100 jours) de ganciclovir, dès le lendemain de l'intervention, élimine presque totalement l'infection à CMV. Malheureusement, ce traitement est coûteux et, de plus, le médicament est administré par voie intraveineuse.

Si possible, les doses d'immunosuppresseurs doivent être réduites. L'infection chronique à CMV est une indication de retransplantation hépatique.

Herpès simplex

Cette infection est généralement causée par une réactivation virale lors d'un traitement immunosuppresseur. La biopsie hépatique révèle des zones confluentes de nécrose entourées d'inclusions virales. L'infection herpétique est pratiquement absente après l'administration prophylactique d'acyclovir.

Infection par le virus EBV

Il s'agit de la primo-infection la plus fréquente chez l'enfant. Elle provoque un tableau de mononucléose et d'hépatite. La maladie est souvent asymptomatique. Le diagnostic est établi par sérologie. Le syndrome lymphoprolifératif est une complication se manifestant par une lymphadénopathie diffuse ou une lymphoprolifération polyclonale étendue aux organes internes. Le traitement consiste à réduire les doses d'immunosuppresseurs et à prescrire de fortes doses d'acyclovir.

Le développement d’un lymphome monoclonal à cellules B avec un pronostic défavorable est possible.

Infection à adénovirus

Cette infection survient chez les enfants. Elle est généralement bénigne, mais une hépatite peut se développer avec la mort. Il n'existe pas de traitement spécifique.

Varicelle

La varicelle peut compliquer la période post-transplantation chez l'enfant. Le traitement repose sur l'administration intraveineuse de ganciclovir.

Infection nocardiale

Cette infection est généralement localisée dans les poumons, mais des lésions cutanées et cérébrales peuvent également survenir.

Infections fongiques

L'infection à Candida est la complication fongique la plus fréquente observée au cours des deux premiers mois suivant la transplantation, se développant généralement au 16e jour. Les infections fongiques réduisent la survie. Le médicament de choix est l'amphotéricine B.

Pneumonie à Pneumocystis

La pneumonie à Pneumocystis se développe dans les 6 premiers mois suivant la transplantation. Le diagnostic repose sur une bronchoscopie et un lavage broncho-alvéolaire. La prévention consiste à prescrire un comprimé de Bactrim (Septrim) par jour pendant les 6 premiers mois suivant la transplantation.

Tumeurs malignes

Des tumeurs malignes se développent chez 6 % des receveurs, généralement dans les 5 ans suivant la transplantation. Nombre d'entre elles sont liées aux traitements immunosuppresseurs. Il s'agit notamment de syndromes lymphoprolifératifs, de tumeurs cutanées et du sarcome de Kaposi. Tous les patients ayant subi une transplantation hépatique devraient subir un dépistage annuel du cancer.

Toxicité des médicaments

Tout signe d’hépatite et de cholestase peut être dû aux effets toxiques de médicaments, en particulier de l’azathioprine, de la cyclosporine, du tacrolimus, des antibiotiques, des antihypertenseurs et des antidépresseurs.

Rechute de la maladie

L'hépatite virale B récidive en 2 à 12 mois et peut entraîner une cirrhose et une insuffisance hépatique en 1 à 3 ans. L'hépatite virale C peut survenir à tout moment après les 4 premières semaines. Les tumeurs hépatocellulaires malignes récidivent lors de la greffe ou métastasent, généralement dans les 2 ans suivant l'intervention.

Le syndrome de Budd-Chiari peut réapparaître peu de temps après la transplantation lorsque le traitement anticoagulant est interrompu.

Complications toxiques du système nerveux central

Des modifications graves du système nerveux central peuvent survenir après une transplantation hépatique. Des convulsions surviennent chez la moitié des patients, et elles sont plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes. Les convulsions induites par la ciclosporine répondent à la phénytoïne, mais ce médicament accélère le métabolisme de la ciclosporine.

La myélinolyse centropontine est provoquée par des perturbations électrolytiques soudaines, possiblement associées à une toxicité à la cyclosporine. La tomodensitométrie montre des limpidités de la substance blanche.

La cyclosporine se lie aux fractions lipoprotéiques sanguines. Les patients présentant un faible taux de cholestérol sérique sont particulièrement à risque de développer une toxicité du SNC après une transplantation hépatique.

L'infarctus cérébral est provoqué par une hypotension artérielle lors d'une intervention chirurgicale ou par une embolie provoquée par des bulles d'air ou des microthrombus.

L’utilisation de doses élevées de corticostéroïdes pour traiter le rejet peut provoquer une psychose.

L'abcès cérébral est une manifestation locale d'une infection généralisée.

Des maux de tête peuvent survenir au cours des premières semaines suivant l'intervention. Chez certains patients, la cause est la ciclosporine, mais dans la plupart des cas, la cause est inconnue.

Les tremblements sont un effet secondaire fréquent des traitements immunosuppresseurs. Ils peuvent être causés, entre autres, par les corticostéroïdes, le tacrolimus, la cyclosporine et l'OKT3. Les tremblements sont généralement légers, mais dans certains cas, il est nécessaire de réduire la dose des médicaments, voire de les arrêter complètement.

La retransplantation s'accompagne de troubles mentaux plus prononcés, de crises d'épilepsie et de dysfonctionnement moteur focal.

Lésions osseuses

Les receveurs d'une greffe hépatique présentent généralement initialement une ostéodystrophie hépatique à des degrés variables. Après la transplantation, les modifications osseuses s'aggravent. Chez 38 % des patients, des fractures vertébrales par tassement sont observées entre le 4e et le 6e mois suivant l'intervention. Les causes de complications osseuses sont nombreuses, notamment la cholestase, la corticothérapie et l'alitement. Avec le temps, le tissu osseux se reconstitue.

Calcification ectopique des tissus mous

Cette complication peut être diffuse et s'accompagne d'une insuffisance respiratoire et de fractures osseuses. Elle est causée par une hypocalcémie due au citrate présent dans le plasma frais congelé transfusé, ainsi que par une insuffisance rénale et une hyperparathyroïdie secondaire. Les lésions tissulaires et l'administration de calcium exogène entraînent son dépôt dans les tissus mous.

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