Scoliose: chirurgie

Scoliose: opération endocorrectrice Harrington (1ère génération)

Harrington a commencé à travailler sur la création de son endocorrecteur en 1947 en étudiant l'anatomie et les déformations de la colonne vertébrale. L'auteur a conclu qu'il était fondamentalement possible d'obtenir et de maintenir une correction de la colonne scoliotique grâce à une structure métallique, et l'a utilisée chez 16 patients de 1947 à 1954. En cinq ans, Harrington a créé 35 (!) modifications de son endocorrecteur. Entre 1955 et 1960, 46 autres patients ont été opérés et 12 modifications supplémentaires de l'instrumentation ont été développées.

Le dispositif est composé de plusieurs composants en acier inoxydable. Il est conçu pour appliquer une force corrective sur la colonne scoliotique à l'aide d'un distracteur sur la face concave et d'un contracteur sur la face convexe, ainsi que, si nécessaire, d'un système de stabilisation fixé aux crêtes iliaques. À l'extrémité inférieure du distracteur se trouve une section de 19 mm de long, rétrécie selon le diamètre du trou du crochet inférieur. À l'extrémité supérieure se trouvent plusieurs rainures circulaires de forme telle que le crochet de distraction supérieur s'incline légèrement et s'accroche dans l'une d'elles, l'empêchant ainsi de glisser le long de la tige lorsqu'une charge axiale de distraction agit sur le crochet. Le contracteur est constitué d'une tige filetée, de crochets percés axialement et d'écrous hexagonaux. Le support sacré est une tige filetée dont une extrémité est affûtée pour le perçage.

Technique d'opération Harrington

L'anesthésie est endotrachéale. Le patient est placé sur le ventre. La colonne vertébrale est exposée sous-périostée jusqu'au sommet des apophyses transverses. Les emplacements d'installation des crochets distracteurs sont définis. Pour le crochet supérieur, une entaille est pratiquée dans l'apophyse articulaire inférieure de la vertèbre sélectionnée. Le crochet inférieur est toujours placé dans la région lombaire. Ensuite, les emplacements sont préparés pour l'installation des crochets de contraction. Chaque crochet est saisi à l'aide d'un instrument spécial et « coupé » à la base de l'apophyse transverse correspondante, au plus près de la racine de l'arche. Les crochets inférieurs (généralement situés dans la région lombaire) sont insérés sous l'arche ou sous le sommet de l'apophyse articulaire inférieure de la vertèbre sélectionnée. La tige de contraction est ensuite insérée et les écrous hexagonaux sont serrés.

La tige de distraction est introduite dans l'orifice du crochet supérieur, en direction céphalique, jusqu'à ce que son bord inférieur repose contre le crochet inférieur. L'extrémité inférieure de la tige est ensuite insérée dans l'orifice du crochet caudal et la distraction est initiée avec l'écarteur. Après la distraction, la position des crochets doit être vérifiée. Le chirurgien utilise successivement le distracteur et le cantracteur jusqu'à ce que les deux instruments soient en tension. Une spondylodèse postérieure est ensuite réalisée et la plaie est suturée couche par couche.

Dans certains cas, il est nécessaire de stabiliser la position des segments vertébraux inférieurs. À cette fin, une tige transversale inférieure est utilisée. L'accès est prolongé jusqu'au sacrum: l'extrémité pointue de la tige transversale permet de la faire passer à travers les sections postérieures des os iliaques, et l'encoche permet de maintenir la bonne direction de conduction. D'un côté de la tige, une plateforme plate empêche le déplacement en torsion causé par le crochet du distracteur, qui repose sur cette tige.

Après 10 à 14 jours, les points de suture sont retirés et un corset en plâtre bien modelé est réalisé pour 4 à 5 mois.

L'une des modifications les plus célèbres du balai a été développée par V. Cotrel. Ce système consiste en une courte tige-contracteur, fixée sur le côté convexe de la déformation, au niveau de son apex, et fixée aux apophyses transverses des vertèbres. La tige contractante est reliée au distracteur par une traction transversale filetée, permettant ainsi de rapprocher les deux tiges et de rapprocher l'apex de la déformation de la ligne médiane du corps. De plus, l'utilisation de la modification Y. Cotrel permet de former une structure rectangulaire rigide, augmentant considérablement le degré de fixation de l'effet correcteur obtenu.

Complications après une chirurgie de la scoliose

Fractures et déplacements de l'endocorrecteur. La fréquence de cette complication varie de 1,5 à 46 %. Les principales causes sont considérées comme étant un manque d'os auto-extensible lors de la réalisation d'une spondylodèse, un âge supérieur à 20 ans et une déformation supérieure à 90°.

Fausses articulations. Ce concept, introduit en vertébrologie à partir de la traumatologie classique, désigne l'absence d'un bloc osseux unique et continu en un ou plusieurs endroits de la zone de spondylodèse. Les causes de cette complication sont variées: erreurs de technique chirurgicale, faible quantité d'os auto-osseux, état général du patient, étiologie de la déformation rachidienne. L'analyse de la littérature a montré que le taux de pureté de cette complication est de 1,6 %.

Les complications neurologiques sont les plus graves. Leur fréquence d'apparition avec la méthode Harrington est de 0,7 à 1,2 %.

Syndrome douloureux postopératoire et syndrome du dos plat. Le problème de l'état du segment rachidien situé en aval du crochet inférieur du distracteur est apparu dans les années 1980, lorsque les patients opérés 10 à 15 ans auparavant sont devenus adultes. Nombre d'entre eux ont de nouveau consulté un orthopédiste pour des douleurs lombaires. L'examen clinique et radiologique a révélé une ostéochondrose lombaire.

L'utilisation du distracteur de Harrington dans la section des ciseaux peut entraîner un autre effet indésirable: le complexe symptomatique d'un dos plat. Conséquence de l'installation d'un crochet caudal au niveau de L5 ou S1, il consiste en un lissage pouvant aller jusqu'à la disparition complète de la lordose lombaire. Cliniquement, cela se manifeste par des douleurs dorsales et une incapacité à se tenir debout, le corps du patient étant penché en avant.

Syndrome du plâtre. Ce terme a été introduit en 1950 par Darph. Il résulte de la compression mécanique de la troisième portion du duodénum par le tronc de l'a. mésentérique supérieure. Ce terme n'est pas tout à fait exact, car le développement du complexe symptomatique décrit peut être provoqué non seulement par des corsets correcteurs, mais aussi par une distraction, selon Harrington.

Normalement, la troisième portion horizontale du duodénum débute au niveau du corps vertébral L4, se dirige vers la gauche et devient la quatrième partie au niveau du corps vertébral L2. L'artère mésentérique supérieure part de l'aorte selon un angle moyen de 41°. La portion horizontale du duodénum passe entre l'aorte et le corps vertébral par l'arrière, et l'artère mésentérique supérieure par l'avant. Ainsi, les conditions sont réunies pour une compression du duodénum en cas de rétrécissement de l'angle de départ de l'artère mésentérique supérieure, de déplacement du duodénum ou de rétrécissement de l'espace entre ces formations.

Le principal symptôme est une persistance des nausées et vomissements en postopératoire immédiat, ainsi qu'une distension abdominale. Une alcalose métabolique aiguë peut se développer. Une oligurie et une rupture de la paroi gastrique sont possibles. L'examen radiologique avec produit de contraste révèle une dilatation de l'estomac et du duodénum.

Le traitement de la scoliose est conservateur. L'alimentation orale est interrompue, une sonde gastrique et des liquides intraveineux sont utilisés. Le patient est placé sur le côté gauche ou sur le ventre, ce qui suffit parfois à éliminer les symptômes pathologiques. Si les symptômes s'aggravent, le corset doit être retiré, la traction interrompue et des glucocorticoïdes administrés. Si ces mesures sont inefficaces, une duodénojéjunostomie est indiquée. Le taux de complications est de 0,17 %.

Complications chirurgicales générales. Une suppuration de la plaie chirurgicale survient dans 1,1 % des cas et ne justifie pas toujours le retrait des endocorrecteurs. Un drainage rapide permet de préserver l'instrumentation et de maintenir la correction obtenue.

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Méthode de correction de la scoliose en deux étapes selon Ya.L. Tsivyan

Une perte de correction significative est presque toujours observée après une distraction de Harrington. L'analyse de la situation a permis de conclure qu'une telle perte de correction est tout à fait naturelle. Le distracteur de Harrington (la plupart des chirurgiens n'utilisent pas de dispositif de contention) est fixé à la colonne vertébrale en deux points seulement, une spondylodèse postérieure étant réalisée dans l'espace entre les crochets. Les travaux de l'école de Ya. L. Tsivyan ont démontré de manière convaincante que cette intervention sur la scoliose ne permet pas de freiner la progression de la déformation vertébrale. L'étiologie de la scoliose idiopathique reste encore inconnue, mais il est évident que les causes de la progression de la déformation continuent d'avoir un effet en postopératoire. Une augmentation de l'arc scoliotique correspond principalement à une augmentation de la torsion des corps vertébraux. C'est la progression de la composante torsionnelle de la déformation qui est considérée comme une perte de correction, bien qu'il serait probablement plus juste de parler de progression du processus pathologique dans de nouvelles conditions.

La nécessité d'interrompre ce processus a été reconnue par Ya.L. Tsivyan dès le début des années 60, alors qu'il ne disposait pas d'un outil aussi performant que l'instrumentation de Harrington. Au milieu des années 70, Ya.L. Tsivyan a développé une méthode de traitement chirurgical de la scoliose en deux étapes, comprenant la distraction selon Harrington et la spondylodèse antérieure de l'arc de courbure principal. Une analyse ultérieure des résultats a montré que la spondylodèse antérieure réduit de plus de trois fois la perte de correction postopératoire.

Scoliose: opération endocorrectrice de Luque (2e génération)

Cet endocorrecteur a été créé par l'orthopédiste mexicain Edwardo Luque en 1973. La méthode permet une correction et une fixation segmentaire rigide de la colonne vertébrale à l'aide de deux tiges et de boucles de fil sous-laminaires.

Technique opératoire

Le patient est positionné sur le ventre, la colonne vertébrale courbée vers le côté convexe de la déformation (ce qui permet une correction passive).

Les sections postérieures des vertèbres sont squelettisées sur toute la déformation. Les facettes articulaires sont retirées des deux côtés et les ligaments jaunes sont excisés. Les apophyses épineuses sont réséquées au niveau du rachis thoracique. La longueur de spondylodèse requise est déterminée, puis les tiges sont préparées en fonction de la taille du patient. Il est recommandé de plier la tige à un angle inférieur de 10° à la valeur de déformation indiquée sur le spondylogramme en position d'inclinaison latérale. De la même manière, la tige doit reproduire la forme de la cyphose ou de la lordose. Les valeurs normales de ces courbes physiologiques doivent être préservées ou restaurées si elles ont été initialement lissées. Chaque tige doit présenter une courbure en L à son extrémité, permettant sa fixation à la base de l'apophyse épineuse de la vertèbre terminale par une ouverture transversale afin d'empêcher tout déplacement longitudinal de la tige.

Des boucles de fil sont passées sous les arcades à tous les niveaux de la zone de spondylodèse, en direction crânienne. Pour réduire la profondeur de pénétration de la boucle dans le canal rachidien, le fil doit être courbé de manière à ce que son rayon de courbure soit approximativement égal à la somme de la largeur de l'arcade et des deux espaces interarcades adjacents. Lorsque la boucle apparaît dans l'espace interarcade supérieur, elle est fermement saisie à l'aide d'un instrument et disséquée. Deux morceaux de fil sont obtenus, l'un à droite et l'autre à gauche de la ligne médiane. La mise en place de la tige commence par l'introduction de son extrémité courbée dans l'ouverture à la base de l'apophyse épineuse. Elle est ensuite fixée à la demi-arcade de la même vertèbre avec le premier fil. La seconde tige est fixée de la même manière sur l'autre coin de la zone de spondylodèse, du côté opposé. Les tiges sont placées sur les demi-arcades, chacune sur le fil étant attachée au-dessus d'elles et partiellement tendue. Au fur et à mesure que le fil est serré, les tiges sont pressées contre les prés, corrigeant progressivement la déformation. Les tiges sont ensuite liées entre elles à plusieurs niveaux par des boucles métalliques transversales supplémentaires, et les boucles métalliques sous-lamaires sont resserrées au maximum. Une spondylodèse dorsale est réalisée.

En 1989, l'auteur de la méthode a signalé une amélioration significative: des crochets fixés sur des tiges supportent des charges de compression et de traction. La méthode ne nécessite pas d'immobilisation externe et la période d'alitement n'est que d'une à deux semaines.

Complications après la chirurgie

L'introduction de plusieurs boucles métalliques dans le canal rachidien augmente le risque de complications neurologiques à 2,92 %. Des suppurations avec la méthode de Luque ont été constatées dans 3,27 % des cas, une pseudarthrose du bloc dans 3,0 % des cas et une atteinte à l'intégrité du système dans 6,8 % des cas.

Correction segmentaire utilisant les bases des processus épineux (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Le premier rapport sur la correction des déformations scoliotiques utilisant les bases des apophyses épineuses comme structures de soutien remonte à 1977. La méthode a ensuite été affinée et modifiée par Drumraond et al. Les calculs de Druminond et al. ont servi de justification sérieuse à la méthode, montrant que l'épaisseur de la base de l'apophyse épineuse dépasse de 2,2 fois l'épaisseur des sections adjacentes de l'arche dans la colonne thoracique et de 1,7 fois dans la colonne lombaire.

Technique de l'opération de Resina et Ferreira-Alves, modifiée par Drummond. Les sections postérieures des vertèbres sont exposées dans la mesure requise, comme pour les manipulations de l'opération de Harrington. Les crochets du distracteur de Harrington sont installés et le passage des boucles métalliques à travers les bases des apophyses épineuses commence. Une microarthrodèse des articulations vraies est réalisée au préalable. Pour implanter les boucles métalliques, des canaux transversaux sont d'abord formés à la base des apophyses épineuses à l'aide d'un poinçon courbé spécial.

Au niveau des crochets supérieur et inférieur, les boucles métalliques sont passées uniquement du côté concave vers le côté convexe. Aux autres niveaux, deux boucles sont passées, l'une sortant du côté concave de la déformation et l'autre du côté convexe. Chaque boucle métallique est préalablement passée dans un bouton métallique rond qui s'ajuste fermement sur la surface latérale de l'apophyse épineuse. Dans ce cas, les extrémités de chaque boucle doivent passer dans les deux boutons. Une distraction est ensuite réalisée avec l'appareil de Harrington. Une tige de Luque est installée du côté convexe. Les boucles métalliques sont d'abord serrées sur la tige de Luque, puis sur la tige de Harrington. Les deux tiges sont ensuite rapprochées par des boucles métalliques transversales. Les autogreffes sont placées dans le lit osseux préalablement formé, et la plaie est suturée couche par couche. L'immobilisation externe n'est généralement pas utilisée.

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Boîte à outils Cotrel Dubousset (3e génération)

L'instrumentation a été développée et utilisée pour la première fois en 1983 par les orthopédistes français Yves Cotrel et Jean Duboussel. Elle comprend les éléments suivants:

Tiges de diamètre uniforme, sans points faibles et capables de se plier en tout point sans perte de résistance mécanique, auxquelles des crochets peuvent être fixés en tout point;

Crochets à usages divers (laminaires, pédiculaires, transversaux), fournissant une force corrective dans la direction requise,
Dispositifs de traction transversale, reliant deux tiges et une structure de cadre rigide.

La base du concept théorique de l'Instrumentation Cotrel-Duboussel (CDI) est la suivante: la scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale, par conséquent, sa correction doit être effectuée dans trois plans.

Technique d'utilisation de CD HORIZON dans un cas typique de lordoscoliose thoracique avec contre-courbure lombaire

Principes de la planification préopératoire

L'objectif du traitement chirurgical de la scoliose idiopathique de l'adolescent est de prévenir sa progression, en combinant une correction sûre et optimale des plans frontal et sagittal, ainsi qu'une dérotation axiale. Parallèlement, il est nécessaire de préserver un maximum de segments de mobilité libre au-dessus et en dessous de la zone de spondylodèse.

Bord supérieur de la zone de spondylodèse

Le type le plus courant d'arc thoracique scoliotique est un arc thoracique unique avec contre-courbure thoracique supérieure. Dans ces déformations, la vertèbre terminale crânienne constitue la limite supérieure de la zone de spondylodèse. La mobilité du rachis thoracique supérieur est déterminée en position d'inclinaison latérale vers la convexité de la contre-courbure thoracique supérieure: l'angle de Cobb entre le plateau caudal de la vertèbre supérieure de l'arc et le plateau crânien Th1 est mesuré. La mobilité de la partie crânienne de l'arc de courbure primaire est ensuite examinée sur un spondylogramme en position d'inclinaison latérale vers sa convexité. L'angle formé par le plateau caudal de la vertèbre apicale et le plateau crânien de la vertèbre terminale supérieure de l'arc primaire est alors mesuré. Afin de maintenir l'équilibre des épaules après l'intervention, la différence entre les deux angles mentionnés ci-dessus ne doit pas dépasser 17°. Lors de la détermination de la limite crânienne de la zone de spondylodèse, il est nécessaire d'examiner attentivement le spondylogramme de profil - les crochets supérieurs de la structure ne doivent pas être situés à ce niveau ou 1-2 segments et distaux.

Bord inférieur de la zone de spondylodèse

Déterminer cette limite est l'une des tâches les plus difficiles en chirurgie de la scoliose. La nécessité de préserver le maximum de segments de mobilité libre dans la partie inférieure du rachis lombaire est dictée par deux circonstances.

Plus la zone de blocage est courte, plus il est facile pour le patient de s’adapter aux nouvelles conditions statiques et dynamiques dans la période postopératoire.

Plus la zone sans bloc est courte, plus le risque de développement de changements dégénératifs précoces dans les disques intervertébraux lombaires surchargés est élevé.

Le segment libre le plus crânien doit être équilibré dans trois plans. Pour atteindre l'équilibre dans le plan frontal, le disque le plus crânien, situé caudalement au bloc, doit s'ouvrir symétriquement à droite et à gauche.

Pour l'équilibrage du plan sagittal, les disques crâniens situés sous la zone de blocage doivent être inclus dans la
courbure sagittale douce et correcte de la colonne vertébrale en position debout. De plus, le disque doit être équilibré en flexion et en extension par rapport à la position debout au repos.

Pour que ce disque soit équilibré dans le plan horizontal, il doit théoriquement être exempt de toute charge de torsion permanente résiduelle.

Pour déterminer l'étendue de la zone de spondylodèse instrumentale, plusieurs classifications de la scoliose idiopathique ont été créées, dont la plus complète a été développée par Lenke et al.

Selon la classification de Lenke et al., six types de déformations sont distingués et deux modificateurs sont introduits pour caractériser la voûte lombaire et le profil sagittal du rachis thoracique. Le modificateur lombaire est désigné par A, B ou C, et le modificateur thoracique par (-), N ou (+).

Le type de déformation (de I à VI) est déterminé conformément aux recommandations de la Scoliosis Research Society.

• La scoliose thoracique (apex entre le corps Th2 et le disque Th11-12) comprend la scoliose proximale ou thoracique supérieure (apex au niveau de Th3, Th4, Th5) et la scoliose primaire (apex entre le corps Th6 et le disque Th11-12).
• L'apex de la scoliose thoracolombaire est situé entre la plaque terminale crânienne de Th2 et la plaque terminale caudale de L1.
• La scoliose lombaire a son sommet entre le disque LI-2 et la plaque terminale caudale du corps L4.

Un arc scoliotique est considéré comme structurel lorsque la mobilité normale est perdue et, selon la valeur de l'angle de Cobb, il est qualifié de majeur ou de mineur. L'arc secondaire peut être structurel ou non structurel. Pour faciliter l'utilisation, la classification a été introduite avec des caractéristiques spécifiques des arcs structurels.

• La courbure thoracique supérieure structurelle en position d'inclinaison latérale présente un angle de Cobb d'au moins 25° et/ou une cyphose d'au moins 20° sur la longueur de Th1 à Th5.
• La courbe structurelle thoracique primaire maintient également un angle de Cobb minimum de 25° en inclinaison latérale et/ou une cyphose thoracolombaire d'au moins 20° au niveau Th10-L2.
• L'arche lombaire structurelle (thoraco-lombaire) est caractérisée par les mêmes paramètres de mobilité en position d'inclinaison latérale et/ou par la présence d'une cyphose d'au moins 20° au niveau T10-L2.

Toute arche secondaire est considérée comme structurelle si elle présente les caractéristiques énumérées. Lenke et al. suggèrent que, lors de la planification d'une opération, seules les arche primaires et secondaires structurelles devraient être incluses dans la zone du bloc. On distingue les six types de déformations suivants:

• Déformation de type I; la courbure thoracique principale est structurelle et les contre-courbures thoraciques supérieures ou lombaires (thoraco-lombaires) ne sont pas structurelles.
• Déformation de type II: deux courbures structurelles thoraciques et la contre-courbure lombaire (thoraco-lombaire) n'est pas structurelle.
• Déformation de type III: deux courbures structurelles – thoracique et lombaire primaires (thoraco-lombaires); contre-courbure thoracique supérieure – non structurelle. La courbure thoracique est supérieure, égale ou inférieure de 5 ° maximum à la courbure lombaire (thoraco-lombaire).
• Déformation de type IV: trois arches structurelles - deux thoraciques et une lombaire (thoraco-lombaire), l'une des deux dernières étant primaire.
• Déformations de type V: lombaires structurelles (thoraco-lombaires), arches situées plus proximalement - non structurelles.
• Déformation de type VI: la courbure lombaire principale (thoraco-lombaire) est supérieure d'au moins 5° à la courbure thoracique, et les deux courbures structurelles sont

La contre-courbure thoracique supérieure proximale n'est pas structurelle.

Si la différence entre les courbures thoracique et lombaire est inférieure à 5°, la scoliose est classée en type III, IV ou V selon les caractéristiques structurelles. Il est toujours nécessaire de distinguer les types III (courbure primaire thoracique) et VI (courbure primaire lombaire ou thoracolombaire). Si l'amplitude de ces deux courbures est égale, la courbure thoracique est considérée comme primaire.

Utilisation du modificateur lombaire (A, B, C)

Lors de la planification d'une intervention chirurgicale, il est nécessaire d'évaluer la courbure lombaire, car elle affecte à la fois l'équilibre rachidien et les courbures proximales. Selon la relation entre la ligne sacrée centrale (LSC) et la courbure lombaire sur un spondylogramme direct, Lenke et al. ont identifié trois types de déformations scoliotiques lombaires.

Le CCL divise la surface crânienne du sacrum strictement en deux et est perpendiculaire à l'horizontale.

La CCL continue dans une direction crânienne, et la vertèbre lombaire ou thoracique inférieure qui est divisée en deux avec le plus de précision par cette ligne est considérée comme stable.

Si le disque intervertébral est divisé en deux parties égales, la vertèbre située caudale à ce disque est considérée comme stable.

L'apex de l'arc lombaire (thoraco-lombaire) est considéré comme la vertèbre ou le disque situé le plus horizontalement et le plus déplacé latéralement.

Selon la relation du CCL avec la voûte lombaire, différents modificateurs sont utilisés.

Le modificateur A est utilisé lorsque le LCC passe entre les racines des arcs vertébraux lombaires et au niveau de la vertèbre stable. Une telle scoliose doit avoir un apex au niveau du disque Th11-12 ou plus crânialement. Autrement dit, le modificateur A est utilisé uniquement pour les scolioses thoraciques (types I à IV), mais pas pour les lombaires et thoracolombaires (types V à VI). De même, il n'est pas utilisé lorsque le LCC passe par le bord médial de l'ombre radiculaire de l'arc vertébral apical.

Le modificateur B est utilisé lorsque, en raison d'une déviation de la colonne lombaire par rapport à la ligne médiane, le ligament croisé antérieur touche l'apex de la voûte lombaire, entre le bord médial de l'ombre de la racine de la voûte de la vertèbre apicale et le bord latéral de son corps (ou de ses corps, si l'apex est au niveau du disque). Une telle scoliose, comme dans le cas du modificateur A, est classée dans les types II à V.

Le modificateur C est utilisé lorsque le LCC est situé complètement en dedans de la face latérale du corps vertébral apical de la courbure lombaire (thoraco-lombaire). Une telle scoliose peut avoir une courbure primaire de localisation thoracique, lombaire ou thoraco-lombaire. Le modificateur C peut être utilisé pour toute scoliose thoracique (types II à V) et doit être utilisé pour les types V et VI (scolioses lombaire et thoraco-lombaire).

Modificateurs thoraciques sagittaux (-, N, +)

Le contour sagittal du rachis thoracique doit être pris en compte lors de la planification de l'intervention chirurgicale. Le type de modificateur est déterminé en mesurant le contour sagittal Th5-Thl2, le patient étant debout. En cas de cyphose inférieure à 10° (hypocyphose), le modificateur (-) est utilisé, de 10 à 40° le modificateur N, et en cas de déformation supérieure à 40° (hypercyphose), le modificateur (+).

Ainsi, en classant la déformation scoliotique en six types et en déterminant les modificateurs lombaires et thoraciques nécessaires dans ce cas, il est possible de classer la scoliose sous une forme comprimée, par exemple IA-, IAN, 6CN, etc.

Les caractéristiques structurelles de la déformation dans le plan sagittal jouent un rôle important dans le système de Lenke et al., car elles déterminent l'étendue de la zone de spondylodèse, l'hypercyphose des régions thoracique et thoracolombaire supérieures, ainsi que la rigidité démontrée en position d'inclinaison latérale – caractéristiques importantes des déformations dites secondaires. L'étendue de la spondylodèse du rachis thoracique dans les déformations de types I à IV dépend de l'augmentation de la cyphose dans les régions thoracique et thoracolombaire supérieures. Dans les scolioses de types V et VI, l'arc de brique est lombaire (thoracolombaire), la contre-courbure thoracique du type V est non structurelle et celle du type VI structurelle.

Le modificateur lombaire A indique qu'il y a une courbure lombaire minimale ou nulle, tandis que le modificateur B indique qu'il y a une courbure lombaire légère à modérée.

Lenke et al. suggèrent qu'en présence de modificateurs A ou B, la courbure lombaire ne doit pas être bloquée, sauf en cas de cyphose thoracolombaire supérieure à 20°. Chez les patients présentant des déformations de type 1C ou 2C, une fusion thoracique sélective peut être réalisée, dont la longueur permet de maintenir l'équilibre de la colonne lombaire.

La spondylodèse thoracique sélective pour les déformations de type I, quel que soit le modificateur lombaire, utilisant une instrumentation segmentaire, entraîne souvent un déséquilibre du tronc. Cependant, cette intervention sur la scoliose est possible si les conditions suivantes sont réunies: la voûte lombaire en position latérale est inférieure à 25°, il n'y a pas de cyphose dans la région thoracolombaire, et la rotation du rachis thoracique est supérieure à celle du rachis lombaire.

Les déformations de type IIA (avec modificateurs thoraciques) comprennent, outre la courbure thoracique principale, des contre-courbures thoraciques supérieures structurelles et des contre-courbures lombaires (thoraco-lombaires) non structurelles. Toute courbure thoracique ou lombaire structurelle peut présenter une contre-courbure thoracique supérieure structurelle. Les courbures thoraciques supérieures structurelles dans la scoliose de type IV présentent les mêmes caractéristiques. L'identification du type IIC permet d'examiner séparément les composantes thoraciques et lombaires supérieures de la déformation.

Les déformations de types IIIA et IIIB (avec modificateurs thoraciques) sont relativement rares et comportent deux courbures principales: thoracique et lombaire (thoraco-lombaire). La composante lombaire d'une telle déformation est toujours structurelle dans les plans frontal et sagittal, même si la courbure s'écarte légèrement de la ligne médiane. Dans la scoliose de type SS, une telle déviation est toujours significative; les deux courbures doivent donc être incluses dans le bloc.

Les scolioses triples de type IVA et IVB (avec modificateurs thoraciques) présentent trois arcs structuraux: thoracique supérieur, thoracique et lombaire (thoraco-lombaire), les deux derniers étant plus larges que le premier. L'arc lombaire ne se décale pas complètement de la ligne médiane, mais si l'arc thoracique est exprimé grossièrement, la courbure lombaire présente des signes de structuralité. Dans les déformations de type IVC, la déviation de l'arc lombaire par rapport à la ligne médiane est significative, comme on pouvait s'y attendre.

La scoliose lombaire (thoraco-lombaire) est classée comme VC si elle présente une contre-courbure thoracique non structurelle, et comme VIC si la contre-courbure thoracique présente des caractéristiques structurelles. Dans tous les cas, seules les courbures structurelles sont sujettes au blocage.

Technique d'intervention chirurgicale

Préparation et positionnement du patient

Pour faciliter les manipulations pendant l'intervention, il est conseillé d'utiliser la traction. En effet, elle permet de stabiliser la colonne vertébrale et de l'affaiblir légèrement grâce à son élasticité. De plus, la traction facilite la mise en place des crochets et des tiges. La traction ne doit pas dépasser 25 % du poids du patient. Lors de la mise en position chirurgicale, la paroi abdominale doit être complètement libérée afin d'éviter toute compression de la veine cave inférieure.

L'incision cutanée est linéaire et médiane. La préparation des vertèbres postérieures comprend l'ablation minutieuse des tissus mous de la future zone de l'apophyse épineuse, des demi-arcades, des apophyses articulaires et transverses.

Installations de crochets

Limite inférieure du design. L'expérience montre que, lors de la formation de la partie caudale du design, il est souhaitable, dans tous les cas possibles, d'utiliser une configuration dite de capture inversée. Cette option offre plusieurs avantages: fixation fiable, effet de lordose lors de la rotation de la tige, effet esthétique, se traduisant par la normalisation de la forme des triangles de la taille.

Lors de la réalisation d'une capture inversée, seuls des crochets laminaires de différents types sont utilisés. Premièrement, deux crochets sont implantés du côté de la tige correctrice (à gauche pour une scoliose droite). L'installation d'un crochet infralaminaire sur la vertèbre terminale est assez simple. Le ligament jaune est séparé de l'arche à l'aide d'un scalpel fin et tranchant afin d'en exposer le bord inférieur. Dans certains cas, notamment au niveau de la partie inférieure du rachis lombaire, l'hémiarche est située très verticalement, ce qui augmente le risque de glissement du crochet. Dans ces situations, il est préférable d'utiliser un crochet laminaire oblique. La forme de sa languette correspond mieux à l'anatomie de l'arche.

Le deuxième crochet (supralaminaire) est installé crânialement sur un ou deux segments. L'installation d'un crochet supralaminaire (généralement un crochet à languette large) n'est techniquement pas très différente de celle d'un crochet infralaminaire.

De l'autre côté de l'extrémité inférieure de la structure, deux crochets d'orientation opposée sont utilisés en prise inversée: supra- et infralaminaire. Cela permet de normaliser plus efficacement la position et la forme du disque intervertébral le plus caudal de la zone de spondylodèse. En raison de la torsion des vertèbres lombaires, le crochet supralaminaire de la moitié droite de la prise inversée finit souvent par s'enfoncer très profondément, ce qui complique l'introduction de l'extrémité inférieure de la tige dans sa lumière. Dans ce cas, il est recommandé d'utiliser un crochet à corps allongé.

Crochets apicaux et intermédiaires

Les vertèbres sur lesquelles ces crochets sont installés sont stratégiques, tout comme les vertèbres terminales. La séquence habituelle d'implantation des crochets implique la formation initiale d'une prise causale inverse, puis la partie de la structure jouant un rôle déterminant dans la manœuvre de dérotation, les intestins intermédiaires situés entre les vertèbres apicales et terminales. Un spondylogramme réalisé avant l'opération, ainsi que l'inclinaison du rayon principal et le côté de sa convexité, montrent, entre autres, les segments vertébraux les moins mobiles au niveau de l'apex de l'arche. Ces segments deviennent le site d'implantation des crochets intermédiaires, qui fonctionnent en distraction et sont donc multidirectionnels. Le crochet inférieur est supralaminaire, le crochet supérieur est pédiculaire. L'installation d'un crochet supralaminaire dans le rachis thoracique exige une grande prudence et, comme il peut occuper un espace assez important, son installation s'effectue sans forcer. Dans certains cas, il est conseillé d'utiliser un crochet à corps décalé comme crochet intermédiaire inférieur, ce qui facilite l'insertion ultérieure d'une tige courbée dans sa lumière.

Le crochet intermédiaire supérieur du côté concave et le crochet apical qu'ils citent du côté convexe constituent le sommet de la déformation: le crochet pédiculaire. Lors de la mise en place d'un crochet pédiculaire, il est nécessaire de retirer la partie caudale de l'apophyse articulaire inférieure de la vertèbre correspondante.

La ligne du bord inférieur de l'hémi-arcade est nettement courbée, révélant le crochet interne du processus articulaire. À l'aide d'un ostéotome, une coupe longitudinale est d'abord réalisée le long du bord médial du processus articulaire inférieur, puis une seconde coupe est réalisée parallèlement à l'axe transversal du corps vertébral. Cette coupe doit être complète, sinon le crochet risque de migrer et de prendre une position infralaminaire.

Un instrument spécial est utilisé pour élargir l'entrée de l'articulation. Le chirurgien s'assure que l'instrument est bien dans la cavité articulaire et ne dissèque pas le reste de l'apophyse articulaire réséquée. Un viseur pédiculaire est utilisé pour localiser la racine de l'arcade en l'insérant dans l'articulation sans force excessive. Le crochet est ensuite inséré à l'aide d'une pince et d'un poussoir. Pour l'insertion, le crochet est maintenu en position légèrement inclinée par rapport à l'apophyse articulaire. Par un léger mouvement de flexion du poignet, le crochet est inséré dans la cavité articulaire, plus ou moins parallèle à l'inclinaison générale du corps vertébral. Cette manipulation s'effectue sans forcer. Un crochet correctement installé « repose » sur la partie dorsale de la racine de l'arcade et la sectionne.

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Limite supérieure de la conception

Pour une stabilité maximale, il est conseillé de compléter la structure par des pinces supérieures bilatérales. Jusqu'au niveau Th4, une pince pédiculaire-transversale est utilisée sur une vertèbre. Plus crâniale que Th4, une pince pédiculaire-laminaire est recommandée, réalisée non pas sur une, mais sur deux vertèbres adjacentes. La résection des facettes articulaires et la spondylodèse sont obligatoires. Pour réduire les pertes sanguines, il est conseillé de diviser cette manipulation en deux étapes et de précéder chacune d'elles par l'implantation de la tige suivante.

Pliage de tiges

La technique de cette manipulation essentielle dépend de la forme de la colonne vertébrale à obtenir suite à l'intervention. L'essentiel de l'opération consiste en une manœuvre de dérotation visant à assurer une correction harmonieuse lorsque la force correctrice agit simultanément sur toute la zone d'instrumentation. Le but de la manipulation est de rétablir l'équilibre de la colonne vertébrale. Lors de la flexion de la tige, son axe doit être constamment surveillé afin que la flexion se fasse uniquement dans le plan requis. Techniquement, le contournage de la tige est réalisé à l'aide d'une cintreuse dite « French Bender ».

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Installation de la tige sur le côté concave de l'arche

Cette tige est insérée en premier pour corriger la courbure thoracique par distraction automatique lors de la rotation de la tige et restaurer la cyphose thoracique. Au niveau lombaire, selon le même principe, la tige restaure la lordose lombaire. Son introduction est facilitée par la présence de crochets ouverts. La correction du rachis débute par une traction longitudinale pendant l'opération, puis une tige courbée est implantée du côté concave et une manœuvre de dérotation est réalisée.

La procédure standard d'insertion de la tige commence au niveau thoracique supérieur. La tige pénètre d'abord dans la fente du crochet pédiculaire, puis dans le crochet transversal correspondant de la poignée commune. Le manchon de verrouillage est vissé dans les crochets transversal et pédiculaire avec la main libre, à l'aide de la poignée du manchon. Les manchons sont légèrement serrés pour fixer les crochets de la poignée supérieure sur la tige. La tige est ensuite insérée dans les crochets les plus distaux. Cette manipulation (insertion de la tige dans les crochets intermédiaires) constitue la première étape de la correction de la déformation.

La rotation de la tige s'effectue à l'aide de pinces spéciales, lentement et progressivement, afin que les propriétés viscoélastiques de la colonne vertébrale contribuent à réduire la déformation. Il est important de garder à l'esprit que le crochet pédiculaire peut potentiellement se déplacer dans le canal rachidien et se transformer en crochet sous-laminaire, et que le
crochet sous-laminaire le plus bas peut se décaler dorsalement lors de la rotation de la tige. Une attention particulière doit être portée à la position des crochets intermédiaires, car lors de la dérotation, ils sont soumis à un effet particulièrement prononcé, susceptible d'endommager les structures osseuses et de déplacer les implants. À la fin de la rotation, toutes les bagues sont resserrées. En fait, la dérotation à l'aide de la première tige constitue la principale manipulation corrective.

Installation d'une tige sur le côté convexe de l'arcade. Cette tige a pour rôle d'accroître la stabilité du système et de maintenir la correction obtenue. Il n'y a aucune différence particulière avec l'installation de la première tige.

Installation de dispositifs de traction transversale (DTT). Ces dispositifs sont installés entre les tiges dans le sens de la distraction, aux extrémités supérieure et inférieure de la structure, et, si la longueur de la structure est supérieure à 30 cm, également dans sa partie médiane.

Tension finale et découpe des têtes de brochage. Lors de la découpe des têtes de brochage, les crochets sont fixés à l'aide d'un dispositif spécial (contre-couple), qui élimine l'impact de la force de torsion sur les crochets et les structures osseuses sous-jacentes.

Spondylodèse osseuse

Toutes les surfaces osseuses accessibles de la zone de spondylodèse prévue doivent être décortiquées et incluses dans le bloc. Au lieu de retirer les processus articulaires, il est conseillé de les décortiquer afin d'augmenter la surface du lit osseux. L'expérience montre qu'une approche économe de l'os autogène local, avec la préservation de ses plus petits fragments lors de la formation du lit de crochets et de la décortication, permet de constituer une banque suffisante pour la réalisation d'une spondylodèse chez un patient. Les muscles et les fascias sont suturés par points séparés, et un drainage tubulaire est installé sous les muscles pendant 48 heures.

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Gestion postopératoire

Le patient est relevé et autorisé à marcher tôt, dès le troisième jour. Il doit apprendre à contrôler son nouvel état devant un miroir afin de développer de nouveaux mécanismes proprioceptifs. Il a été constaté qu'après l'opération, presque tous les patients ressentent une sensation de courbure. Ils souhaitent donc retrouver leur état préopératoire. L'utilisation d'un miroir est alors très utile pour s'adapter à ce nouvel état.