Sclérodermie et lésions rénales - Traitement

Le traitement de la sclérodermie implique actuellement l’utilisation de trois principaux groupes de médicaments: antifibrotiques, anti-inflammatoires et immunosuppresseurs, et agents vasculaires.

• La pénicillamine est à la base du traitement antifibrotique de base. Ses principales indications sont: la sclérodermie diffuse, la sclérodermie aiguë à progression rapide, le plus souvent compliquée par le développement d'une véritable sclérodermie rénale. L'utilisation de la pénicillamine dans ces situations peut avoir un effet préventif sur le développement d'une néphropathie sclérodermique. La pénicillamine inhibe la maturation du collagène et, en cas d'utilisation prolongée, contribue à réduire les lésions cutanées indurées. Le médicament doit être utilisé pendant une période prolongée de 2 à 5 ans. Dans la sclérodermie aiguë, le traitement est administré à doses croissantes, progressivement portées à 750-1 000 mg/jour, pendant au moins 3 mois, puis réduites à une dose d'entretien de 250-300 mg/jour. Le traitement par la pénicillamine à doses adéquates est limité par la fréquence de ses effets secondaires, dont les plus graves sont le syndrome néphrotique, la leucopénie et la thrombocytopénie, la myasthénie et la dyspepsie intestinale.
• Les glucocorticoïdes et les immunosuppresseurs sont principalement prescrits dans la sclérodermie systémique aiguë et subaiguë, lorsque les signes d'inflammation immunitaire prédominent et que la fibrose progresse rapidement. Dans la plupart des cas, la dose de prednisolone pour la sclérodermie systémique ne doit pas dépasser 20 à 30 mg/jour, car on pense que des doses plus élevées peuvent entraîner le développement d'une néphropathie sclérodermique aiguë. Le traitement par prednisolone doit être associé à la pénicillamine. Les glucocorticoïdes sont inefficaces dans la sclérodermie systémique chronique. Les immunosuppresseurs (cyclophosphamide, méthotrexate, azathioprine) sont utilisés pour traiter la sclérodermie systémique avec viscérite, polymyosite et ANCA circulants. La cyclosporine, dont l'efficacité a été démontrée dans le traitement de la sclérodermie systémique cutanée diffuse, doit être utilisée avec une surveillance attentive de la fonction rénale, car son utilisation augmente le risque de développer une véritable sclérodermie rénale.
• Pour influencer la microcirculation dans la sclérodermie systémique, plusieurs médicaments vasculaires aux mécanismes d'action variés sont utilisés. Parmi les vasodilatateurs, les antagonistes calciques sont les médicaments de choix, efficaces non seulement contre le syndrome de Raynaud, mais aussi contre les signes d'atteinte rénale et pulmonaire. La nifédipine est le plus souvent utilisée, les formes retard étant privilégiées.

Il est conseillé d'associer des vasodilatateurs à des antiagrégants plaquettaires: dipyridamole, pentoxifylline, ticlopidine, qui agissent sur la composante plaquettaire du système hémostatique. En cas d'augmentation de la coagulation intravasculaire, l'utilisation d'anticoagulants (héparine) est indiquée.

En cas de syndrome de Raynaud généralisé, présentant des signes de pathologie vasculaire viscérale, l'utilisation de prostaglandines E1 (vasoprostan, iloprost) est indiquée. Deux cycles de traitement par perfusions intraveineuses de ces préparations doivent être effectués par an, à raison de 15 à 20 par cycle. La prostaglandine E1 améliore non seulement la microcirculation périphérique, réduisant ainsi les manifestations du syndrome de Raynaud et éliminant les lésions ulcératives-nécrotiques, mais contribue également à améliorer la microcirculation organique, ce qui la rend prometteuse pour le traitement de la néphropathie sclérodermique.

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Traitement de la néphropathie sclérodermique: caractéristiques

En cas d'atteinte rénale discrète, observée chez la plupart des patients atteints de sclérodermie systémique, un traitement spécifique peut ne pas être nécessaire si la tension artérielle est normale. L'apparition d'une hypertension artérielle modérée justifie l'instauration d'un traitement antihypertenseur. Les médicaments de choix sont les IEC, qui inhibent l'augmentation de l'activité de la rénine plasmatique dans la néphropathie sclérodermique. Il est possible de prescrire n'importe quel médicament de ce groupe à des doses permettant la normalisation de la tension artérielle. En cas d'apparition d'effets secondaires (toux, cytopénie) lors de l'utilisation d'IEC, des bêtabloquants, des inhibiteurs calciques lents, principalement sous forme retardée, des alphabloquants et des diurétiques en diverses associations doivent être prescrits.

L'apparition d'une néphropathie sclérodermique aiguë étant imprévisible, tous les patients atteints de sclérodermie systémique diffuse doivent faire l'objet d'un suivi étroit et d'une évaluation régulière de la fonction rénale. Ils doivent éviter les situations susceptibles d'aggraver la perfusion rénale (hypohydratation, traitement diurétique massif entraînant une hypovolémie, hypotension artérielle due à certains médicaments, hypothermie) en raison du risque de développer une véritable sclérodermie rénale.

En cas d'hypertension artérielle maligne ou de signes d'insuffisance rénale, le traitement de la sclérodermie doit être instauré immédiatement, car l'évolution naturelle de la néphropathie sclérodermique aiguë se caractérise par une progression rapide, conduisant au développement d'une insuffisance rénale aiguë oligurique ou au décès.

La base du traitement de la néphropathie sclérodermique aiguë est constituée d'inhibiteurs de l'ECA, dont l'introduction dans la pratique clinique a modifié le pronostic de la véritable sclérodermie rénale: avant l'utilisation de ces médicaments, le taux de survie des patients au cours de la première année était de 18 %, après le début de l'utilisation - 76 %.

Un contrôle strict de la pression artérielle est une priorité dans le traitement de la néphropathie sclérodermique aiguë, car il permet de ralentir la progression de l'insuffisance rénale et d'éviter des lésions cardiaques, du système nerveux central et oculaires. Cependant, une baisse trop rapide de la pression artérielle doit être évitée afin de ne pas provoquer une détérioration supplémentaire de la perfusion rénale et le développement d'une nécrose tubulaire aiguë ischémique. Il est conseillé d'associer les IEC aux inhibiteurs calciques. Les doses doivent être choisies de manière à obtenir une baisse de la pression artérielle systolique et diastolique de 10 à 15 mm Hg par jour, la pression artérielle diastolique cible étant de 90 à 80 mm Hg.

Récemment, pour le traitement de la néphropathie sclérodermique aiguë, il est recommandé d'utiliser la prostaglandine E1 sous forme de perfusions intraveineuses, ce qui aide à éliminer les lésions microvasculaires, à restaurer la perfusion du parenchyme rénal, sans provoquer d'hypotension artérielle.

Si nécessaire (insuffisance rénale aiguë oligurique, hypertension artérielle non contrôlée), une hémodialyse est indiquée. Chez les patients atteints de sclérodermie systémique, l'hémodialyse est souvent problématique en raison des difficultés d'accès vasculaire au cours de la sclérodermie (spasme des gros vaisseaux, induration cutanée, thrombose de la fistule artérioveineuse). Dans certains cas, une restauration spontanée de la fonction rénale est possible chez les patients ayant souffert d'une néphropathie sclérodermique aiguë après plusieurs mois (jusqu'à un an) d'hémodialyse, ce qui permet d'interrompre le traitement pendant une période donnée. Pour le traitement substitutif à long terme de la sclérodermie, la dialyse péritonéale est préférable, mais elle est souvent compliquée par une fibrose péritonéale.

La transplantation rénale est possible chez les patients atteints de sclérodermie systémique. Les contre-indications incluent une sclérodermie progressive avec lésions cutanées, pulmonaires, cardiaques et gastro-intestinales graves.