Salpingite purulente - Diagnostic

Lors de l'examen vaginal des patientes atteintes de salpingite purulente aiguë, il n'est pas toujours possible d'obtenir des informations objectives en raison de la douleur aiguë et de la tension protectrice des muscles abdominaux. Cependant, les signes les plus typiques sont une douleur à la mobilisation du col de l'utérus, la détection d'une pâte ou d'une formation palpable de petites tailles aux contours flous au niveau des appendices, ainsi qu'une sensibilité à la palpation des culs-de-sac latéraux et postérieurs.

On pense que les critères d’une inflammation aiguë des organes pelviens sont une augmentation de la température, une augmentation de la VS et l’apparition de la protéine C-réactive.

Le diagnostic de salpingite purulente aiguë doit être basé sur l'identification des trois signes obligatoires suivants:

• douleur abdominale;
• sensibilité lors du mouvement du col de l'utérus;
• sensibilité au niveau des appendices associée à au moins un des symptômes supplémentaires suivants:
  • température supérieure à 38 degrés;
  • leucocytose (au-dessus de 10 500);
  • pus obtenu par ponction du fornix postérieur;
  • la présence de formations inflammatoires lors d'un examen bimanuel ou échographique;
  • VS>15 mm/h.

Les symptômes de la salpingite purulente aiguë sont confirmés par des analyses de laboratoire. Les modifications suivantes sont détectées dans le sang périphérique des patients: une leucocytose pouvant atteindre 10 500 avec un déplacement modéré de la formule leucocytaire vers la gauche (leucocytes en bande: 6-9 %), une VS de 20-30 mm/h et la présence d'une protéine C-réactive fortement positive.

La détection précoce du processus (au stade de la salpingite purulente) et la mise en place précoce d'un traitement adéquat jouent un rôle déterminant dans une issue favorable. Outre les méthodes de recherche clinique et de laboratoire, l'identification de l'agent pathogène est essentielle. Le matériel de recherche doit provenir de tous les sites habituels, l'examen le plus fiable étant celui obtenu directement de la trompe ou de la cavité pelvienne lors d'une ponction du fornix postérieur ou d'une laparoscopie.

Le contenu informatif insuffisant des données de palpation dans l'inflammation purulente aiguë n'est pas complété de manière significative par l'examen échographique.

Les signes échographiques de la salpingite purulente aiguë sont « des trompes de Fallope dilatées, épaissies et allongées, caractérisées par une échogénicité diminuée; chez un patient sur deux, une accumulation de liquide libre est notée dans la poche recto-utérine. »

L'échographie transvaginale est considérée comme fournissant de meilleurs détails dans l'évaluation des changements chez les patients atteints de salpingo-ovarite, révélant des « anomalies » qui n'ont pas été remarquées lors de l'échographie transabdominale dans 71 % des cas.

Cependant, contrairement aux formations inflammatoires formées, dans la salpingite purulente, les signes échographiques ne sont pas toujours informatifs, car avec les signes initiaux d'inflammation, les tubes légèrement altérés ne sont pas toujours clairement visualisés, et il faut se fier davantage au tableau clinique et aux résultats de la ponction.

La ponction du cul-de-sac vaginal postérieur est une procédure diagnostique et thérapeutique très instructive pour les formes non compliquées d'inflammation purulente, notamment la salpingite purulente. Cette méthode diagnostique permet de prélever un exsudat purulent pour un examen microbiologique et d'exclure une autre situation urgente, comme une grossesse extra-utérine ou une apoplexie ovarienne.

Il est actuellement généralement reconnu que la laparoscopie a la valeur diagnostique la plus prononcée, c'est pourquoi elle est la « référence absolue » pour le diagnostic et le traitement des patients atteints de formes non compliquées d'inflammation purulente.

Au cours de la laparoscopie, le diagnostic clinique de salpingite aiguë a été confirmé dans 78,6 % des cas et l'étiologie polymicrobienne de l'inflammation purulente a été identifiée.

Deux facteurs limitent l'utilisation de cette méthode: son coût élevé et les risques associés à l'intervention. Cette méthode est certainement indiquée pour examiner des patients en état de choc, sans antécédents sexuels ni incertitude diagnostique.

Diagnostic différentiel de la salpingite purulente

Tout d'abord, il convient de distinguer la salpingite aiguë de l'appendicite aiguë. L'appendicite aiguë ne se caractérise pas par un lien avec les facteurs de risque génitaux et extragénitaux précédemment cités, favorisant le développement de processus inflammatoires des organes génitaux internes; la maladie survient brutalement.

Un signe précoce d'appendicite aiguë est une douleur paroxystique, initialement localisée au niveau du nombril, plus souvent au-dessus (au niveau de l'épigastre). Plus tard, la douleur se concentre dans le cæcum. Contrairement à l'inflammation aiguë des appendices, la douleur n'irradie pas, mais s'intensifie avec la toux. Des nausées et des vomissements apparaissent, souvent répétés, bien que leur absence n'exclue pas la présence d'une appendicite aiguë. L'évacuation des selles et des gaz est généralement retardée. La diarrhée est rare. Des selles multiples (10 à 15 fois), notamment avec ténesme, ne sont pas caractéristiques d'une appendicite aiguë.

La température corporelle atteint 37,8-38,7 °C. Comme pour toute affection abdominale aiguë, trois critères sont essentiels: le pouls, la langue et l'abdomen. En cas d'appendicite aiguë, le pouls augmente régulièrement jusqu'à 90-100 battements par minute le premier jour; la langue est initialement chargée et humide, mais devient rapidement sèche. L'examen de l'abdomen est naturellement crucial. La localisation de la douleur la plus intense dépend dans une certaine mesure de la localisation de l'appendice. Chez la plupart des patients, de légers tapotements des doigts sur la paroi abdominale permettent de localiser la douleur. Il est préférable de palper l'abdomen non pas du bout des doigts, ni même avec les doigts, mais à plat, car il est logique de rechercher non pas un point douloureux, mais une zone douloureuse sans limites clairement définies. Dans l'appendicite aiguë, les symptômes de Sitkovsky (douleur accrue dans la région iliaque droite lorsque le patient est allongé sur le côté gauche) et de Rovsing (douleur accrue dans la région du cæcum avec une pression semblable à une poussée dans la région iliaque gauche) sont d'une importance cruciale. La douleur aiguë s'accompagne généralement d'une tension musculaire protectrice sur une zone limitée. Au stade initial, le symptôme de Shchetkin-Blumberg apparaît dans la région iliaque droite, puis, à mesure que le processus s'étend, il se retrouve également à gauche, ainsi que dans la partie supérieure de l'abdomen.

Dans la pelviopéritonite gynécologique, des symptômes d'irritation péritonéale et de tension protectrice des muscles abdominaux sont également présents, mais les symptômes locaux sont moins prononcés.

Les données de laboratoire ne sont pas spécifiques de l'appendicite aiguë, car elles reflètent la présence d'un foyer pathologique et l'intensité de l'inflammation. Cependant, à l'examen sanguin, contrairement à la salpingite purulente, l'appendicite aiguë entraîne une augmentation horaire du nombre de leucocytes; la leucocytose peut atteindre 9 000 à 12 000.

Le médecin praticien doit souvent établir un diagnostic différentiel entre la salpingite aiguë et la grossesse extra-utérine, notamment en cas de formation d'hématomes utérins et de leur suppuration, lorsque les modifications inflammatoires secondaires qui les accompagnent masquent la maladie d'origine.

Les caractéristiques distinctives de la grossesse extra-utérine sont les symptômes suivants:

• Presque toutes les patientes présentent des troubles du cycle menstruel - le plus souvent un retard des règles, suivi d'un écoulement sanglant prolongé de type spotting; en même temps, les patientes peuvent présenter des signes douteux et probables de grossesse;
• la douleur a une irradiation caractéristique vers le rectum;
• Il y a souvent une perturbation périodique de la conscience à court terme (vertiges, évanouissements, etc.), qui est généralement associée à tort à une éventuelle grossesse utérine ou à des facteurs familiaux;
• Les patientes atteintes d'une grossesse extra-utérine ne présentent pas de signes cliniques et biologiques d'inflammation aiguë, tandis que presque toutes présentent des symptômes de salpingo-ovarite chronique.

Le diagnostic différentiel est facilité par le dosage de la gonadotrophine chorionique dans le sang et les urines (en laboratoire ou par des tests rapides) et, chez certaines femmes, par l'échographie (visualisation d'un endomètre décidualisé ou d'un ovule fécondé extra-utérin). En cas de doute, une ponction du cul-de-sac vaginal postérieur ou une cœlioscopie sont recommandées.

Rarement, la salpingite purulente aiguë doit être différenciée de la cholécystite aiguë.

En 1930, Fitz-Hagh-Curtis a décrit pour la première fois une série d'observations de patientes ayant subi une laparotomie pour cholécystite aiguë (plus tard, toutes ont reçu un diagnostic de périhépatite gonococcique). On sait maintenant que de telles lésions peuvent également être causées par une chlamydia. J. Henry-Suchet (1984) considère la périhépatite comme l'un des signes caractéristiques de la salpingite aiguë à gonorrhée et à chlamydia. Parallèlement, les patientes gynécologiques sont souvent diagnostiquées à tort d'une cholécystite et traitées pour celle-ci.

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