Lacérations périnéales lors de l'accouchement

Les ruptures périnéales peuvent être spontanées, survenant sans influence extérieure, et violentes, survenant à la suite d’opérations d’accouchement et d’une assistance à l’accouchement inadéquate.

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Facteurs de risque de rupture périnéale

Les ruptures périnéales sont plus fréquentes en cas de muscles développés, de faible compliance tissulaire chez les primipares plus âgées, de vagin étroit avec modifications tissulaires inflammatoires, d'œdème tissulaire et de lésions cicatricielles après des accouchements précédents. La forme et la taille du bassin osseux de la mère, la taille de la tête fœtale et sa densité osseuse, ainsi que la taille des épaules, sont des facteurs importants. Un étirement excessif de l'anneau vulvaire survient en cas de biomécanisme incorrect du travail, lorsque la tête fait éruption non pas avec la plus petite oblique, mais avec une oblique droite et large, etc.

Lors d'un accouchement opératoire, les ruptures du périnée et des parois vaginales surviennent le plus souvent à la suite de l'application de forceps obstétricaux.

Selon le degré de rupture tissulaire, on distingue les ruptures périnéales de degré I à III (complètes et incomplètes).

• Lors d'une rupture périnéale du premier degré, la commissure postérieure, la paroi vaginale postérieure dans la fosse scaphoïde et la peau périnéale sont déchirées. En règle générale, cette rupture ne s'accompagne pas de saignement.
• En cas de rupture périnéale du deuxième degré, outre la commissure postérieure, la paroi vaginale postérieure et la peau périnéale, le fascia et les muscles du centre tendineux du périnée sont également déchirés (à cet endroit convergent les muscles et les fascias des trois étages du fundus gazeux). Cette rupture s'accompagne d'un saignement.
• Une rupture périnéale, en particulier de grade III, doit être diagnostiquée et suturée immédiatement après l'accouchement. Pour ce faire, insérez un doigt dans le rectum et, en appuyant sur sa paroi antérieure, vérifiez l'intégrité de l'intestin et du sphincter.

Traitement de la rupture périnéale

Lors d'une rupture périnéale de grade III, outre la peau et les muscles du périnée, le sphincter est déchiré (rupture incomplète de grade III), et parfois la muqueuse du rectum (rupture complète de grade III); avant de suturer les ruptures, il est nécessaire d'exciser le tissu écrasé et nécrotique.

Lors de la suture d'une rupture de grade III, il est très important de bien cerner sa topographie, pour laquelle il est nécessaire d'exposer les bords de la plaie avec des pinces Kocher afin que les tissus blessés après la suture se trouvent de la même manière qu'avant la rupture.

Une attention particulière doit être portée à la suture d'une rupture périnéale complète du troisième degré. Tout d'abord, l'angle supérieur de la rupture rectale est suturé, puis les bords de la paroi intestinale sont reliés par des sutures en catgut noué (sans perforer la muqueuse rectale). Une fois l'intégrité intestinale restaurée, il est nécessaire de localiser et de suturer les sections déchirées du sphincter, en reliant ses deux extrémités le long de la ligne médiane.

Lors de la suture d'une rupture périnéale centrale, les tissus restants de la commissure postérieure sont d'abord disséqués avec des ciseaux, puis la plaie est suturée couche par couche.

La toilette hygiénique des organes génitaux externes est effectuée 2 à 3 fois par jour avec une solution de permanganate de potassium, séchée et traitée avec une solution à 1% d'iodopyrone ou une solution alcoolique à 1% de vert brillant, etc. Les sutures cutanées sont retirées du périnée le 5e-6e jour.

En cas de rupture périnéale du troisième degré, un régime alimentaire sans matières fécales est recommandé. La veille du retrait des points de suture, des laxatifs (sulfate de magnésium, huile de vaseline, etc.) sont prescrits à la parturiente.

Si les points de suture suppurent, ils doivent être retirés et la surface de la plaie nettoyée quotidiennement des masses purulentes et nécrotiques avec une solution de peroxyde d'hydrogène, de rivanol et de furaciline. L'utilisation d'UFO est également recommandée. Une compresse de gaze imbibée d'une solution hypertonique de chlorure de sodium est appliquée sur la plaie (jusqu'à diminution de l'écoulement purulent), puis d'une solution d'iodopyrone à 1 % pendant 4 à 5 heures. Une compresse imprégnée de pommade est ensuite appliquée (pommade au méthyluracile à 0,25 %, pommade ou gel de solcoseryl, iruksol, vulnosan, etc.). Après nettoyage de la plaie, le périnée est suturé une seconde fois.