Périnée

Le périnée est un complexe de tissus mous (peau, muscles, fascia) qui ferme la sortie de la cavité pelvienne.

Le périnée occupe la zone délimitée en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, en arrière par la pointe du coccyx et sur les côtés par les branches inférieures des os pubien et ischiatique et les tubérosités ischiatiques. Si l'on considère les tubérosités ischiatiques comme les extrémités latérales du périnée, le point inférieur de la symphyse pubienne en avant et la pointe du coccyx en arrière, le périnée peut être comparé à un losange.

La ligne transversale reliant les tubérosités ischiatiques divise cette région en deux parties triangulaires. La partie antéro-supérieure est appelée région urogénitale (regio urogenitalis), et la partie lombo-postérieure est appelée région anale (regio analis). Dans la région urogénitale se trouve le diaphragme urogénital, et dans la région anale le diaphragme pelvien. Les deux diaphragmes sont adjacents par leurs bases, et leurs sommets sont dirigés respectivement vers la symphyse pubienne et le coccyx.

Au sens strict, le périnée désigne la zone située entre les organes génitaux externes (en avant) et l'anus (en arrière). Cette zone correspond au centre tendineux du périnée (centrum tendineum perinei). Chez la femme, cette zone s'étend du bord postérieur de la fente génitale au bord antérieur de l'anus, et chez l'homme, du bord postérieur du scrotum au bord antérieur de l'anus. Dans le sens antéropostérieur, une bande sombre traverse la peau du périnée: la suture périnéale médiane (raphé perineum), qui, chez l'homme, se prolonge en avant par la suture du scrotum.

Le diaphragme urogénital (région urogénitale) et le diaphragme pelvien (région anale) sont des plaques musculo-fasciales formées de deux couches de muscles (superficielle et profonde) et de fascias. Dans la région anale, les muscles du diaphragme pelvien se situent entre ses fascias supérieur et inférieur. La position des muscles du diaphragme urogénital est telle que la couche profonde est enfermée entre les fascias supérieur et inférieur du diaphragme urogénital. Cette plaque musculo-fasciale est entièrement recouverte par le fascia pelvien sur le côté de la cavité pelvienne et par le fascia superficiel à l'extérieur (par le dessous).

Le diaphragme urogénital occupe la partie antérieure du périnée et présente une forme triangulaire dont le sommet est dirigé vers la symphyse pubienne. Ses côtés sont limités par les branches inférieures des os pubiens et ischiatiques, et sa base correspond à la ligne reliant les tubérosités ischiatiques. L'urètre traverse le diaphragme urogénital chez l'homme, et l'urètre et le vagin chez la femme.

Les muscles du diaphragme urogénital sont divisés en muscles superficiels et profonds. Les muscles superficiels comprennent trois muscles: le muscle périnéal transverse superficiel, l'ischiocaverneux et le bulbo-spongieux.

Le muscle transverse superficiel du périnée (m.transversus perinei superficialis) est un muscle pair situé dans la couche profonde de graisse sous-cutanée. Il naît sur la branche inférieure de l'ischion, près de la tubérosité ischiatique, se dirige transversalement vers le même muscle de l'autre côté et se termine au centre tendineux du périnée, formé par les tendons plats et fins de ces muscles. Certaines fibres de ce muscle se tissent dans le sphincter externe de l'anus et dans le muscle bulbo-spongieux du côté opposé. Les muscles transverses superficiels participent au renforcement du centre tendineux du périnée.

Le muscle ischio-caverneux (m. ischiocavernosus), également apparié, naît sur la branche inférieure de l'ischion. Sa face médiale est adjacente à la branche supérieure du pénis (chez l'homme) ou au clitoris (chez la femme). Ce muscle est attaché au corps caverneux; une partie de ce muscle, terminée par un tendon, se prolonge jusqu'à l'arrière du pénis, où elle rejoint les fibres du même muscle du côté opposé. Chez la femme, ce muscle est plus petit que chez l'homme. Lorsqu'ils sont contractés, les muscles ischio-caverneux favorisent l'érection du pénis ou du clitoris en comprimant les vaisseaux veineux.

Chez l'homme, le muscle bulbospongieux (m. bulbospongiosus) naît sur la suture et la face inférieure du bulbe pénien. Ses fibres s'étendent vers l'avant, latéralement et vers le haut, enserrant le bulbe et le corps spongieux du pénis à droite et à gauche, et s'attachent à sa tunique protéique et à son fascia superficiel à l'arrière du pénis. En se contractant, le muscle comprime le bulbe, les corps caverneux et la veine dorsale du pénis, ainsi que les glandes bulbo-urétrales. Il participe à l'érection et facilite l'éjection du sperme et de l'urine par l'urètre. Chez la femme, le muscle bulbospongieux est pair et entoure le vagin au niveau de son orifice (m. sphincter urétro-vaginal). Il naît au centre tendineux du périnée et du sphincter externe de l'anus, et s'attache à la face dorsale du clitoris, entrelacée avec sa tunique protéique. Sur son trajet, le muscle est adjacent aux glandes vestibulaires par le bas. En se contractant, il rétrécit l'entrée du vagin, comprime la grosse glande vestibulaire, le bulbe vestibulaire et les veines qui en sortent.

Les muscles profonds du diaphragme urogénital comprennent le muscle périnéal transverse et le muscle sphincter de l'urètre.

Le muscle transverse profond du périnée (m.transversus perinei profundus) est un muscle pair, d'aspect fin, qui naît sur les branches de l'ischion et du pubis. Le long de la ligne médiane du périnée, son tendon plat se connecte au tendon du même muscle de l'autre côté et participe à la formation du centre tendineux du périnée. Ces deux muscles renforcent le diaphragme urogénital.

Le muscle sphincter de l'urètre (m. sphincter urethrae) naît en partie sur les branches inférieures du pubis. Les faisceaux musculaires ont une orientation principalement circulaire, recouvrant la partie membraneuse de l'urètre chez l'homme et l'urètre chez la femme. Chez l'homme, les faisceaux de fibres de ce muscle sont attachés à la prostate, et chez la femme, ils sont tissés dans la paroi vaginale. Ce muscle est un constricteur arbitraire de l'urètre. Chez la femme, il contracte également le vagin.

Diaphragme pelvien

Le diaphragme pelvien occupe la partie postérieure du périnée et présente une forme triangulaire dont le sommet est dirigé vers le coccyx et les coins vers les tubérosités ischiatiques. La dernière partie du rectum traverse le diaphragme pelvien chez l'homme comme chez la femme.

La couche superficielle des muscles du diaphragme pelvien est représentée par un muscle impair: le sphincter anal externe (m. sphincter ani externus). Ce muscle se situe sous la peau entourant la partie terminale du rectum. Il est constitué de plusieurs faisceaux, dont les plus superficiels se terminent dans le tissu sous-cutané. Ces faisceaux, partant du sommet du coccyx, recouvrent l'anus et se terminent au centre tendineux du périnée. Les faisceaux les plus profonds, entourant la partie inférieure du rectum, sont adjacents au muscle qui soulève l'anus. Tous les faisceaux du sphincter anal externe, en se contractant, compriment (ferment) l'ouverture de l'anus.

Les muscles profonds du diaphragme pelvien comprennent deux muscles qui forment la partie postérieure du plancher pelvien. Le muscle releveur de l'anus (m. relevator ani), apparié, a la forme d'une fine plaque triangulaire et forme un entonnoir avec un muscle similaire de l'autre côté, la partie large étant orientée vers le haut. Les parties inférieures des deux muscles, en se rétrécissant, entourent le rectum en forme de boucle. Le muscle prend naissance sur la paroi latérale du bassin et se divise en plusieurs faisceaux. Les faisceaux antérieurs naissent sur la face interne de la branche inférieure de l'os pubien, les faisceaux latéraux sur l'arc tendineux du muscle releveur de l'anus (arcus tendineum musculi levatoris ani). L'arc tendineux est un épaississement arqué du fascia pelvien à l'endroit où il forme le fascia obturateur. Les faisceaux des muscles droit et gauche releveurs de l'anus sont dirigés vers le bas et l'arrière, se connectent entre eux et entourent le rectum. Certaines fibres de ces muscles sont tissées dans la prostate (chez l'homme), la paroi vaginale (chez la femme), ainsi que dans la paroi de la vessie et du rectum; ces muscles se terminent au sommet du coccyx par le ligament anococcygien (lig. anococcygeum). Lorsque le muscle qui soulève l'anus se contracte, le plancher pelvien est renforcé et surélevé, la partie inférieure (terminale) du rectum étant tirée vers l'avant et vers le haut, ce qui la comprime. Chez la femme, ce muscle comprime également l'entrée du vagin et rapproche la paroi postérieure du vagin vers l'avant.

Le muscle coccygien (m. coccygeus) est un muscle pair, originaire de l'épine sciatique et du ligament sacro-épineux, et s'étend médialement et postérieurement; il s'insère au bord latéral du coccyx et à l'apex du sacrum. Les faisceaux de ce muscle sont adjacents au ligament sacro-épineux sur la face médiale et y sont partiellement intégrés, renforçant ainsi la partie postérieure du diaphragme pelvien.

Le fond de la cavité pelvienne est fermé par le diaphragme pelvien (diaphragma pelvis), qui est complété en avant par le diaphragme urogénital (diaphragma urogenitale).

Le diaphragme pelvien est constitué à la fois des muscles qui soulèvent l'anus (m. releveur de l'anus), du muscle coccygien et du sphincter externe du rectum (m. sphincter ani externum).

Le muscle qui soulève l'anus est un muscle pair, de forme triangulaire, composé du pubo-coccygien (m. pubo-coccygien), de l'iliococcygien et de l'ischio-coccygien (m. iléo-coccygien). L'ensemble de la masse musculaire du diaphragme pelvien a la forme d'un bol inversé, ou dôme, dont la surface concave est orientée vers le haut et la surface convexe vers le bas. Au centre de ce dôme se trouve une fente génitale par laquelle sortent l'urètre, le vagin et le rectum.

Le diaphragme urogénital est de forme triangulaire. Sa partie antérieure abrite le sphincter urogénital (sphincter urogénital) et sa partie postérieure le muscle transverse profond du périnée (m. transversus perinei profundus), relié aux muscles de la couche superficielle et aux releveurs.

La couche externe des muscles du plancher pelvien comprend les sphincters anaux externe et interne (sphincter ani externus, internus), le muscle bulbo-caverneux (bulbo-caverneux), le muscle transverse superficiel du périnée (transversus perinei superficialis) et le muscle ischio-caverneux (ischiocavernosus). La couche externe des muscles du plancher pelvien fusionne avec ses tendons pour former une solide formation fibreuse: le centre tendineux du périnée (centrum tendineum perinei).

L'irrigation sanguine du plancher pelvien est assurée principalement par les vaisseaux génitaux internes (a. pudenda interna). L'irrigation sanguine du périnée est assurée par les vaisseaux génitaux externes et internes (a. pudenda externa et interna).

L'innervation des muscles du plancher pelvien se fait par les branches du plexus sacré (pli. sacralis), du nerf génital externe (n. pudendus) et du plexus lombaire (pl. lumbalis).

Les muscles du plancher pelvien sont essentiels au maintien de la pression intra-abdominale et à la fixation des organes abdominaux et pelviens.

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Vaisseaux et nerfs du périnée

L'irrigation sanguine du périnée est assurée par les branches de l'artère pudendale interne (profonde). Celle-ci sort de la cavité pelvienne par le grand orifice sciatique, contourne l'épine sciatique, puis pénètre dans la fosse ischio-rectale par le petit orifice sciatique. De là, l'artère donne naissance à plusieurs branches importantes: l'artère rectale inférieure, l'artère périnéale et l'artère dorsale du pénis ou du clitoris. Le sang veineux circule par les veines du même nom dans la veine iliaque interne. Les vaisseaux lymphatiques rejoignent les ganglions inguinaux superficiels.

Le périnée est innervé par les branches du nerf génital: par les fibres nerveuses des nerfs rectaux inférieurs, des nerfs périnéaux, ainsi que par les nerfs anal-coccygiens - branches du nerf coccygien.

Développement du périnée

Chez l'embryon, au cours du développement, la cavité cloacale se divise en une partie ventrale, le sinus urogénital, et une partie dorsale, le rectum, grâce à la croissance frontale du septum urétro-rectal. Ce septum se développe caudalement, atteignant la plaque cloacale, qui se divise ensuite en une partie antérieure, la plaque urogénitale, et une partie postérieure, la plaque anale. Chaque plaque se perce indépendamment, donnant naissance aux orifices de l'anus et de l'orifice urogénital. Autour de ces orifices, des fibres musculaires se forment à partir du mésoderme, qui s'infiltre dans l'épaisseur des plaques anale et urogénitale. Ces fibres forment initialement les sphincters, puis le muscle qui soulève l'anus (au niveau de la plaque anale), le périnée et les autres muscles qui constituent la base du diaphragme urogénital.