Episiotomy

Afin de faciliter le passage de la tête du bébé lors de l'accouchement et d'éviter une déchirure périnéale potentiellement dangereuse, qui, selon les statistiques, survient dans 80 % des accouchements physiologiques, une intervention chirurgicale obstétricale - l'épisiotomie - est réalisée. [ 1 ]

Indications pour la procédure

L'épisiotomie, ou périnéotomie, désigne les interventions visant à préparer le canal génital à l'accouchement. L'épisiotomie est pratiquée pendant le travail. Une coupure cicatrisant mieux qu'une lacération, cette intervention est principalement indiquée en cas de risque de rupture périnéale spontanée pendant le travail. [ 2 ]

Cette menace survient si le bassin est anatomiquement étroit (et ne correspond pas à la taille de la tête fœtale) ou si le périnée est haut chez la femme en travail; s'il est cicatriciel (entraînant une raideur musculaire et prolongeant la deuxième étape du travail); si le fœtus est gros ou si les épaules du fœtus sont difficiles à passer (dystocie); en cas de travail prématuré ou prolongé, ou en raison d' un travail excessif ou rapide. [ 3 ]

De plus, la dissection périnéale est utilisée si des forceps obstétricaux ou une extraction par ventouse du fœtus doivent être utilisés lors d'un accouchement vaginal.

Les obstétriciens ont noté que la réalisation d’une épisiotomie/périnéotomie minimise le risque d’hémorragie intracrânienne et réduit la probabilité de lésion cranio-cérébrale chez les nouveau-nés. [ 4 ]

Préparation

Étant donné que l'épisiotomie est pratiquée pendant la période post-partum (deuxième) du travail - au stade de l'expulsion du fœtus après l'ouverture complète du col de l'utérus, et que l'obstétricien-gynécologue doit décider d'effectuer cette manipulation en urgence, la préparation consiste uniquement en un traitement antiseptique de la peau et une anesthésie locale - par anesthésie par conduction (infiltration) avec injection d'un agent anesthésique dans la zone innervée par le nerf génital (nervus pudendus), y compris le périnée et les segments inférieurs de la paroi du vagin et de la vulve. [ 5 ]

Technique ng mga episiotomy

Quelle est la séquence d'interventions d'un gynécologue-obstétricien? Après anesthésie et traitement du périnée avec un antiseptique, entre les efforts, pour protéger la partie pré-grossesse du fœtus et fixer les tissus au niveau de l'incision prévue, deux doigts d'une main sont insérés entre le tissu périnéal et la paroi du vagin externe et la partie pré-grossesse; avec l'autre main, inclinée (environ 45 °), une branche de ciseaux chirurgicaux à pointes arrondies est introduite; lorsque l'effort ultérieur atteint son maximum, les tissus sont incisés (la tête du fœtus étant maintenue par la main). [ 6 ]

Après la naissance du bébé et l'expulsion du placenta, l'incision est suturée. Il peut s'agir d'une suture en huit, pratiquée simultanément sur toutes les couches (épisiorraphie), ou, plus efficace pour la cicatrisation et la résistance, d'une suture couche par couche: des sutures continues utilisant des fils résorbables relient d'abord la muqueuse de la paroi vaginale, puis le fascia incisé et les muscles périnéaux, et enfin la peau est suturée par des sutures nouées ou sous-cutanées. [ 7 ]

Selon le sens de la coupe, cela diffère:

• Épisiotomie latérale ou latérale - une incision latérale du périnée, qui commence à environ 2 cm du centre de la commissure vaginale postérieure (frein des lèvres) et se dirige vers le tubercule sciatique (l'angle d'incision est de 30 à 40°);
• Épisiotomie médiale ou médiane (périnéotomie) - à partir du centre de la commissure vaginale postérieure le long de la ligne médiane du périnée, l'incision est pratiquée verticalement, disséquant la muqueuse vaginale, le fascia et les muscles périnéaux, la peau et le tissu sous-cutané (la longueur standard de l'incision est de 2,5 à 3 cm);
• Épisiotomie médiolatérale – incision périnéale de la commissure vaginale postérieure vers le tubercule sciatique (en évitant l'anneau musculaire du sphincter anal externe). Une incision à 45-60° peut être pratiquée à droite, et cette épisiotomie médiolatérale droite est plus sûre qu'une épisiotomie médiolatérale gauche (où l'incision est pratiquée à gauche).

Contre-indications à la procédure

L'épisiotomie est contre-indiquée si la femme en travail a un périnée obstétrical bas (moins de 30 mm), dans lequel il existe un risque de lésion directe et indirecte de la partie sous-cutanée du sphincter anal externe ou du rectum.

Conséquences après la procédure

La violation de l'intégrité tissulaire, avec atteinte partielle de leurs cellules, qui survient lors d'une épisiotomie, ainsi que lors de l'incision de tissus, quelle que soit leur localisation, a des conséquences. Un œdème local se développe, des douleurs périnéales apparaissent, et les femmes se plaignent de douleurs au niveau de la suture après l'épisiotomie. [ 8 ]

Les complications possibles après la procédure comprennent:

• Saignement;
• Hématome interne des tissus mous (causé par la rupture de capillaires);
• Infection et inflammation après une épisiotomie impliquant la suture et une partie des tissus environnants;
• Suture suppurée, caractérisée par un écoulement après une épisiotomie et une augmentation possible de la température corporelle;
• Dissection des sutures avec douleur et écoulement de caractère séreux-sanglant;
• Croissance focale du tissu conjonctif dans la zone de la suture - granulome après épisiotomie, ainsi que formation de kystes épidermiques;
• Fistule urinaire ou vaginale après épisiotomie;
• Constipation spastique après épisiotomie associée à une inhibition de la vidange intestinale due à la peur de la séparation des sutures;
• Incontinence urinaire après épisiotomie due à un affaiblissement des muscles du plancher pelvien et à un prolapsus des organes génitaux internes.

Épisiotomie et hémorroïdes. Cette manipulation n'affecte pas les ganglions hémorroïdaires internes, mais en présence de ganglions externes, il n'est pas exclu qu'ils soient endommagés et saignants.

Il convient de garder à l'esprit que la vie sexuelle après une épisiotomie peut être compliquée pendant un certain temps par une dyspareunie - sensations douloureuses.

Soins après la procédure

Pour récupérer d'une incision périnéale lors de l'accouchement le plus rapidement possible et sans complications, des soins appropriés en matière d'hygiène personnelle sont nécessaires - à la fois dans l'établissement médical et après la sortie à domicile.

Les recommandations des obstétriciens et des gynécologues abordent tous les aspects pratiques des soins et de la réadaptation après l’intervention. [ 9 ]

• Quelle est la bonne façon d’effectuer une toilette périnéale?

À la maternité, le périnée est traité avec des antiseptiques (le plus souvent une solution de permanganate de potassium). À domicile, la suture est traitée avec du peroxyde d'hydrogène, de la chlorhexidine antiseptique et une solution de furaciline; le lavage est effectué avec une solution de manganèse rose clair et des décoctions de plantes médicinales (camomille, calendula, sauge, plantain). Le périnée n'est pas essuyé, mais tamponné avec un tissu doux et stérile. Il convient également de garder à l'esprit que le bain est contre-indiqué pendant un mois et demi à deux mois après cette intervention chirurgicale.

• Combien de temps dois-je rester assis après une épisiotomie? Et comment s'asseoir après une épisiotomie?

Le processus de guérison est différent pour chaque femme en travail, mais dans les cas habituels, il est déconseillé de s'asseoir sur un siège moelleux pendant une semaine et demie à deux semaines. Il est possible de s'asseoir légèrement de côté sur le bord d'une chaise, les pieds des deux jambes pliés au niveau des genoux et posés au sol.

Les obstétriciens recommandent de résoudre les problèmes de défécation, souvent formulés sous la forme de la question « comment aller aux toilettes après une épisiotomie », par des moyens appropriés. Ainsi, après une épisiotomie, on utilise des suppositoires à la glycérine (qui contribuent au ramollissement des selles denses) ou des microclysters Microlax.

De plus, un régime alimentaire adapté à l'épisiotomie, composé de produits laitiers fermentés, d'huiles végétales, de flocons d'avoine à pulpe molle et de légumes frais (à l'exception du chou et de tous les légumes de la famille des crucifères), facilite la vidange intestinale. Il est toutefois préférable d'éviter le pain, les pâtes et les sucreries. [ 10 ]

• Combien de temps faut-il pour que la douleur disparaisse après une épisiotomie et quels analgésiques peuvent être utilisés après une épisiotomie?

La douleur s'atténuera progressivement et sera tout à fait supportable à la fin de la deuxième semaine. Pour atténuer la douleur, il est conseillé d'utiliser des suppositoires analgésiques après l'accouchement. Des compresses froides sur la région périnéale soulagent également la douleur et réduisent l'œdème. [ 11 ]

• Combien de temps faut-il pour que la suture guérisse après une épisiotomie?

Les sutures externes du périnée (fils après épisiotomie) sont retirées après cinq jours, les internes se résorbent progressivement et il faudra environ un mois pour une guérison complète.

• Quelle pommade utiliser après une épisiotomie, c'est-à-dire quels remèdes externes utiliser pour soigner le périnée?

Les pommades recommandées par les obstétriciens après une épisiotomie sont des pommades qui soulagent l'inflammation, notamment les pommades antibactériennes lévomékol et Baneocin.

La cicatrice d'épisiotomie formée sur la région périnéale peut être atténuée par l'application d'une pommade résorbable, comme la pommade Contractubex. Avec le temps, la chirurgie plastique post-épisiotomie permettra de faire disparaître presque complètement la cicatrice. [ 12 ]

Enfin, le périnée suturé après l'incision ne peut pas être tendu; par conséquent, toute activité sportive après une épisiotomie est contre-indiquée pendant au moins six mois. [ 13 ]

• Comment éviter l’épisiotomie?

Pour éviter l'épisiotomie, il est recommandé de réaliser systématiquement des exercices de Kegel pour les femmes enceintes, ainsi qu'un massage périnéal, voir - massage de grossesse.

Liste des ouvrages et études faisant autorité liés à l'étude de l'épisiotomie

1. Williams Obstetrics, par F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong (Année: 2021)
2. « Infirmières en travail et accouchement: Guide de pratiques fondées sur des données probantes » – par Michelle Murray (Année: 2018)
3. « Obstétrique opératoire » - par Joseph J. Apuzzio, Anthony M. Vintzileos, Leslie Iffy (Année: 2007)
4. « Obstétrique et gynécologie cliniques » (série de revues) - divers auteurs et années de publication, y compris des articles traitant de l'épisiotomie.
5. « Meilleures pratiques en obstétrique: utiliser les données probantes pour mettre en œuvre le changement » – par Barbara A. Anderson (année: 2015)
6. Guide de révision de la certification d'infirmière praticienne en sage-femme et en santé des femmes – par Beth M. Kelsey (année: 2014)
7. « Obstétrique: grossesses normales et grossesses à problèmes » – par Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson (Année: 2020)
8. « Gynécologie complète » – par Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson, Gretchen M. Lentz (Année: 2020)
9. Varney's Midwifery - par Tekoa L. King, Mary C. Brucker, Jan M. Kriebs (Année: 2020)

Littérature

Obstétrique: un guide national / édité par GM Savelieva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2e éd. Moscou: GEOTAR-Media, 2022.