Perineotomy

La périnéotomie est une mini-intervention pratiquée lors d'un accouchement naturel, généralement sans anesthésie. Elle consiste à disséquer rapidement et superficiellement le périnée de la femme en travail, le long de la ligne médiane, afin d'exclure toute lacération due à une rupture spontanée. En effet, la plaie d'une petite incision lisse cicatrise beaucoup plus vite qu'une lacération. Cette manipulation permet d'éviter tout traumatisme à la naissance, d'éviter l'étirement du plancher pelvien et de stimuler le travail.

Indications pour la procédure

La décision de réaliser une périnéotomie est prise dans les cas suivants:

• Forte probabilité de déchirures périnéales (asynclitisme prononcé, gros fœtus, cicatrisation des tissus périnéaux causée par des déchirures lors d'accouchements précédents, etc.);
• La menace de lésion cérébrale pour l’enfant;
• Nécessité d'accélérer la deuxième période du travail, causée par une pré-éclampsie, des saignements pendant le travail, une hypotonie utérine secondaire, la présence de pathologies rénales, cardiaques et ophtalmologiques chroniques;
• Privation aiguë d'oxygène fœtal;
• Pour réduire la pression des muscles du plancher pelvien sur la tête d'un nourrisson prématuré lors de son passage dans le canal génital en cas de travail prématuré;
• La menace d’une distension du plancher pelvien.

Préparation

Avant la dissection, le périnée est traité avec un agent antiseptique et, s'il y a du temps et de la nécessité, une anesthésie locale - infiltration (congélation) ou blocage de la novocaïne/lidocaïne de la zone sciatique-rectale (pudendale).

Technique ng perineotomy

Si la manipulation est nécessaire, on utilise des ciseaux médicaux à bouts arrondis. Entre chaque effort, la lame à bouts arrondis est insérée, sous contrôle digital, entre la paroi vaginale et la surface de la tête fœtale en éruption, dans la direction de la future incision – de la commissure postérieure des grandes lèvres vers l'anus. L'incision est pratiquée à son point culminant (étirement maximal des tissus périnéaux). Le pic de poussée est déterminé lorsque la tête du bébé, d'un diamètre de trois à quatre centimètres, émerge de la fente génitale.

Les tissus périnéaux sont incisés le long de la ligne médiane, là où il y a le moins de vaisseaux sanguins et de terminaisons nerveuses, sur une profondeur d'au moins trois centimètres afin d'éviter toute déchirure supplémentaire du périnée. L'incision ne doit pas atteindre l'anus.

Après la naissance du bébé, on commence presque immédiatement à restaurer l'intégrité des tissus endommagés, c'est-à-dire à effectuer une périnéorraphie.

Périnéotomie et épisiotomie

La prévention des lésions cérébrales intrapartum chez le nourrisson et des lacérations spontanées chez la mère peut être évitée par une incision périnéale. Cette intervention obstétricale mineure est appelée épisiotomie.

Selon le sens de dissection, il existe plusieurs types de cette intervention:

• La périnéotomie est la plus préférable car l'incision est faite verticalement le long de la ligne médiane, elle est la moins douloureuse et guérit plus rapidement que les autres, mais elle ne convient pas aux femmes en travail avec un périnée « bas »;
• Épisiotomie médiale modifiée - complétée par une dissection transversale légèrement au-dessus de l'anus;
• Épisiotomie médio-latérale (pas de périnéotomie) - l'incision est faite à un angle de 45º par rapport à la ligne médiane, elle peut être allongée si nécessaire, car il n'y a aucun risque d'obstruction de l'anus;
• Épisiotomie latérale - couper le périnée au même angle, mais 2 cm plus haut; rarement utilisé, car à cet endroit de l'incision se trouve la suture la plus douloureuse, la plus longue et la moins cicatrisée;
• Dissection de Schuchardt (épisiotomie latérale radicale) - plus complexe et traumatisante que la précédente, utilisée en cas de travail compliqué.

Une épisiotomie en J et antérieure est réalisée lorsque cela est indiqué.

La périnéotomie et la périnéorraphie sont des étapes successives de l'intervention obstétricale. La restauration de l'intégrité des tissus périnéaux est essentielle pour la femme en travail.

Il existe plusieurs techniques de suture, mais la technique couche par couche est privilégiée, car elle permet une juxtaposition plus précise des berges de la plaie. Tout d'abord, des sutures en catgut séparées sont placées sur la muqueuse vaginale, du coin de la plaie à la commissure postérieure, par incréments de quelques centimètres. À partir du bord de l'incision, l'aiguille est piquée à une distance de 0,5 à 1 cm. Le tissu musculaire est ensuite suturé avec des sutures à immersion en catgut, puis des sutures à une rangée ou des agrafes sont utilisées pour épouser la peau incisée.

La méthode de suture du vagin avec une suture continue enveloppante est également utilisée, les muscles et la peau du périnée sont suturés, comme dans le cas précédent, avec des sutures séparées, chacune étant nouée.

Il existe une méthode bien connue de restauration de l'intégrité tissulaire, développée par Schuthe, qui consiste à suturer simultanément toutes les couches tissulaires de la plaie à l'aide de sutures individuelles à huit points. Les sutures sont espacées de 1 cm. Cette méthode est plus complexe: il est plus difficile d'adapter les tissus et de contrôler la tension des fils, ce qui peut entraîner des troubles circulatoires et favoriser le développement de processus inflammatoires.

La périnéorraphie est réalisée sous anesthésie locale ou, si la femme en travail a reçu une anesthésie péridurale, des composants qui anesthésient les tissus superficiels sont ajoutés.

La périnéotomie pendant le travail est préférable à une rupture spontanée. La femme en travail perd moins de sang, l'incision lisse est plus facile à refermer et cicatrise plus rapidement, et les défauts esthétiques et les proliférations de tissu fibreux sont moins nombreux.

Contre-indications à la procédure

La périnéotomie n'est pas pratiquée sur les femmes en travail ayant un périnée court (bas) en raison du risque que la dissection se transforme en rupture avec lésion du rectum.

Conséquences après la procédure

Pendant le travail, une périnéotomie peut entraîner une déchirure périnéale supplémentaire, aggravant ainsi le traumatisme obstétrical.

Les effets indésirables immédiats possibles après la procédure comprennent:

• Douleur dans la zone de l’intervention chirurgicale;
• Allergies au matériel de suture;
• Infection de la plaie postopératoire;
• Hématomes et saignements aux points de ponction de l’aiguille;
• Miction involontaire, défécation difficile;
• Divergence des bords de la plaie, des sutures, leur coupe;
• Formation de fistules vaginales-rectales;
• Inconfort lors des rapports sexuels.

Les complications ultérieures après l’intervention peuvent inclure un affaiblissement des muscles du plancher pelvien, un prolapsus et un prolapsus du vagin et/ou de l’utérus, la croissance de tissu cicatriciel macroscopique et des douleurs périnéales chroniques.

Soins après la procédure

Le respect de toutes les recommandations médicales réduit considérablement le risque de complications, contribue à la restauration de l'anatomie et de la fonctionnalité du périnée.

1. La suture de périnéotomie et toute la zone périnéale doivent être lavées d'avant en arrière à l'aide de solutions antiseptiques recommandées par le médecin.
2. Tamponnez et séchez après le lavage avec un chiffon en coton doux, ne frottez pas et n'appuyez pas.
3. Traitez la zone périnéale avec des antiseptiques prescrits, puis avec des gels ou des crèmes cicatrisantes.
4. En cas de douleur, vous pouvez utiliser des analgésiques prescrits par un médecin, aux premiers signes d'inflammation - des anti-inflammatoires.
5. La libre circulation de l'air favorise la cicatrisation de la plaie postopératoire. Il est donc conseillé de porter des sous-vêtements naturels et pas trop serrés. Si possible, retirez-les un moment, en retirant les compresses pour permettre à la plaie de s'aérer et de sécher.
6. Choisissez des serviettes hygiéniques respirantes et non parfumées. Il est conseillé de les changer plus souvent.
7. Les ongles de vos mains doivent être gardés courts pendant le toilettage pour éviter de traumatiser la plaie.
8. Il est déconseillé de s'asseoir sur le périnée traumatisé dans un premier temps pour éviter la suture et/ou la divergence des sutures.
9. Pour prévenir la constipation, il est conseillé de boire davantage et de privilégier les aliments liquides à effet fluidifiant. Si nécessaire, utilisez des laxatifs.
10. Après être allé aux toilettes, il est nécessaire de se laver le visage à chaque fois.
11. Les bains assis avec des herbes et une solution faible de manganèse rose favoriseront également la cicatrisation des plaies.
12. Il est recommandé de faire des exercices pour renforcer les muscles du plancher pelvien, certains peuvent être effectués immédiatement après l'accouchement.

Les rapports sexuels après une périnéotomie ne favorisent pas la cicatrisation. Il est recommandé de s'abstenir de rapports sexuels pendant environ un mois. Cette période d'abstinence peut varier selon l'état de la femme.