Rhinosinusite polypose chronique.

Un processus inflammatoire avec formation de polypes dans le nez et les sinus à croissance récurrente indique le développement d'une rhinosinusite chronique avec polypes nasaux (CRSwNP). Les polypes apparaissent encore et encore, malgré un traitement conservateur et un traitement chirurgical. Le processus pathologique s'étend au lit microcirculaire, aux structures glandulaires sécrétoires. Les excroissances de polypose se forment principalement à partir de tissus œdémateux infiltrés de neutrophiles et d'éosinophiles. D'autres structures lymphadénoïdes participent également à la réaction. Les mesures thérapeutiques sont complexes et visent à améliorer la qualité de vie des patients et à prévenir les récidives.

Épidémiologie

La prévalence de la rhinosinusite polypose chronique avec les manifestations cliniques actuelles est de 1 à 5 %. Le CRSwNP est une maladie d'âge moyen avec un âge moyen d'apparition de 42 ans et un âge typique de diagnostic de 40 à 60 ans. [1]Selon les statistiques, cette pathologie touche 2 à 4 % de la population européenne, mais l'incidence de l'évolution subclinique de la maladie est beaucoup plus élevée et est estimée à environ 30 % de la population générale.

Une étude réalisée en 2015 par Stevens et ses collègues sur des patients atteints de CRSwNP ayant subi une chirurgie des sinus dans un centre de soins tertiaires a révélé que les femmes atteintes de CRSwNP souffraient d'une maladie plus grave que les hommes. [2]Il existe relativement peu de statistiques sur l'incidence dans l'enfance. On sait que les enfants de moins de dix ans souffrent beaucoup moins fréquemment de rhinosinusite polypose chronique que les adolescents et les patients adultes. Selon certaines informations, les polypes nasaux ne touchent pas plus de 0,1 % de la population pédiatrique.

Les membres du sexe féminin le sont un peu moins souvent. Le plus souvent, la pathologie survient chez les hommes d'âge moyen.

Le symptôme le plus courant de la maladie avec lequel les patients consultent un médecin est la congestion nasale.

Causes Rhinosinusite polypose chronique.

La rhinosinusite polypose chronique fait référence à des maladies multifactorielles qui n'ont pas de théorie d'origine unifiée. Cependant, il existe des pathologies locales et systémiques, lorsque le processus pathologique affecte uniquement les tissus muqueux des sinus ou est associé à des maladies telles que la mucoviscidose, l'asthme bronchique, le syndrome de Kartagener, l'intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc. . La part de prédisposition héréditaire au développement d'une rhinosinusite polypose ne peut être exclue.

Le rôle de l'atopie dans CRSwNP a fait l'objet de nombreuses études. Bien que le pourcentage de patients atteints de rhinite allergique et de polypes nasaux soit similaire à celui de la population générale (0,5 à 4,5 %) 1 , 51 à 86 % des patients atteints de CRSwNP sont sensibilisés à au moins un aéroallergène. [3]Aucune étude à ce jour n'a établi de relation entre la sensibilisation à un aéroallergène spécifique et le développement du CRSwNP, mais la maladie des sinus peut s'aggraver pendant la saison des allergènes. [4]

L'association entre l'asthme et le CRSwNP a été définie plus en détail. La grande majorité des asthmatiques (~ 88 %) présentent au moins quelques signes radiologiques d’inflammation des sinus. Plus précisément, on estime que le CRSwNP survient chez 7 % de tous les asthmatiques, tandis que l'asthme est signalé chez 26 à 48 % des patients atteints de CRSwNP. [5]

Histologiquement, les polypes de la cavité nasale sont constitués d'un épithélium malade, souvent métaplasique, situé sur une membrane basale épaissie, ainsi que d'un stroma gonflé, qui contient une partie des glandes et des vaisseaux et est dépourvu de terminaisons nerveuses. Le stroma typique de la polypose est représenté par des fibroblastes formant une base de soutien, des faux kystes et des éléments cellulaires, principalement des éosinophiles, localisés à proximité des glandes et des vaisseaux, ainsi que sous le tissu épithélial qui les recouvre.

Vraisemblablement, au début de la formation de croissance due à des processus infectieux récurrents, il existe un gonflement permanent du tissu muqueux, provoqué par un trouble du transport de liquide intracellulaire. Au fil du temps, la membrane épithéliale basale se rompt, un prolapsus et des granulations se forment.

Facteurs de risque

Facteurs influençant la formation du processus inflammatoire des tissus muqueux et l'apparition d'une rhinosinusite polypose chronique :

• Facteurs internes:
  • Prédisposition héréditaire ;
  • sexe masculin et âge moyen;
  • présence d'asthme bronchique;
  • intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens;
  • échec du métabolisme de l’acide arachidonique ;
  • états d'immunodéficience;
  • hypovitaminose D ;
  • troubles métaboliques, obésité;
  • syndrome d'apnée obstructive du sommeil ;
  • reflux gastro-oesophagien;
  • anomalies anatomiques de la cavité nasale.
• Facteurs externes:
  • Pathologies infectieuses ;
  • porteur bactérien (par exemple staphylocoque);
  • les infections virales à coronavirus, y compris celles de nature transitoire ;
  • maladies fongiques;
  • allergènes (médicamenteux, végétaux, industriels, etc.) ;
  • facteurs professionnels (pièces poussiéreuses, exposition à des produits chimiques, aux métaux, à la moisissure ou à la rouille, contact régulier avec des animaux ou des poisons, etc.).

Pathogénèse

Actuellement, les hypothèses suivantes sont connues concernant la pathogenèse de la rhinosinusite polypose chronique :

• Processus inflammatoire éosinophile. Les cellules éosinophiles jouent un rôle majeur dans le développement de la réponse inflammatoire dans la rhinosinusite polypose. On sait que dans les tissus polyposes, il y a une augmentation de la présence d'interleukine-5, de protéine cationique des éosinophiles, d'éotaxine et d'albumine. Tous ces composants activent la migration des éosinophiles, prolongent l'apoptose, entraînant le développement d'une réaction inflammatoire éosinophile. On ne sait pas exactement ce qui devient le mécanisme déclencheur de ce processus.
• Réaction allergique IgE-dépendante (la théorie est théorique et n'a pas encore été confirmée). Les patients atteints de rhinosinusite polypose chronique sont sujets à l’allergie au pollen et à la rhinite allergique.
• L'interleukine (IL)-17A, une cytokine produite principalement par les cellules Th17, joue un rôle crucial dans le développement des réactions allergiques, de l'inflammation et de l'auto-immunité. [6], [7], [8], [9]
• Trouble du métabolisme de l'acide arachidonique. Les salicylates, inhibant la cyclooxygénase, activent le canal métabolique alternatif de l'acide arachidonique, qui se transforme en leucotriènes sous l'influence de la 5-lipooxygénase. Les produits de dégradation de l'acide arachidonique jouent le rôle de puissants médiateurs pro-inflammatoires : ils ont la capacité de déclencher la migration des éosinophiles dans le tissu muqueux des voies respiratoires, où le développement d'une réaction inflammatoire est forcé.
• Implication bactérienne. Le rôle des agents pathogènes bactériens dans le développement de la rhinosinusite polypose chronique est actuellement à l'étude. On sait qu'un patient sur deux présente la présence d'IgE spécifiques à l'exotoxine de Staphylococcus aureus. Il est probable que les agents infectieux participent au mécanisme pathogénétique, mais pas en tant qu'allergènes courants, mais en tant qu'antigènes puissants qui soutiennent la réponse inflammatoire éosinophile. L’entérotoxine de Staphylococcus aureus est présumée provoquer la formation et la croissance ultérieure de polypes, voire le co-développement de l’asthme bronchique. L'implication de bactéries est également indiquée par la détection de croissances « neutrophiles » spécifiques et de polypose rhinosinusite purulente.
• Invasion fongique. Les particules de mycélium sont omniprésentes dans le système respiratoire, elles se retrouvent donc aussi bien chez les personnes en bonne santé que chez les patients prédisposés à la survenue d'une rhinosinusite polypose. Dans le deuxième groupe d'individus, les éosinophiles sont activés, sous l'influence des lymphocytes T migrent vers la sécrétion muqueuse présente dans les sinus. Les éosinophiles attaquent les particules fongiques, libérant des protéines toxiques, ce qui conduit à la formation d'une mucine épaisse dans la lumière des sinus, endommageant le tissu muqueux, provoquant une réaction inflammatoire et, par la suite, la croissance d'une polypose. Vraisemblablement, les particules de mycélium peuvent déclencher et entretenir une inflammation et la croissance de polypes dans les sinus des personnes prédisposées à la maladie. Cependant, cette théorie n'a pas encore été suffisamment confirmée.
• INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS. Il existe des preuves cliniques selon lesquelles les virus favorisent souvent la réapparition et la croissance intensive des polypes, même en rémission supposée stable.
• Prédisposition héréditaire. Cette théorie est confirmée par le lien évident entre l'apparition de polypes et des pathologies génétiques telles que le syndrome de Kartagener et la mucoviscidose. Les scientifiques n'ont pas encore réussi à identifier un gène spécifique responsable de la formation du problème, ces travaux sont peu nombreux.
• Pathologies des sinus eux-mêmes (présence d'une cavité sinusale supplémentaire, tumeurs kystiques, etc.).

En tant que cause de la rhinosinusite à polypose locale, divers défauts anatomiques (septum nasal dévié, structure irrégulière de la corne nasale ou processus en forme de crochet) sont considérés comme susceptibles de provoquer un trouble de la conduction aérienne. Lors du changement de direction du flux d'air principal, il y a une irritation régulière des zones correspondantes des tissus muqueux. Les bactéries, virus et antigènes présents dans l'air contribuent à la transformation des zones endommagées, des processus d'infiltration cellulaire sont déclenchés, une hypertrophie et un blocage de la formation ostioméatale se produisent.

La sinusite polypose chronique étant une maladie polyétiologique, l'influence pathologique de toutes sortes d'anomalies biologiques, congénitales ou acquises, présentes dans l'organisme dans son ensemble ou dans des organes, cellules ou structures subcellulaires individuelles, n'est pas exclue. Ainsi, une certaine contribution peut être apportée par une violation du système nerveux autonome - en particulier une activité excessive du département parasympathique. La prédisposition au développement de la maladie peut ne se manifester qu'au moment de l'exposition à un facteur provoquant : infection, allergènes, dommages mécaniques, dommages chimiques, etc.

En tant que voie pathogénique indépendante, la réaction purulente-inflammatoire chronique dans les sinus appendiculaires est considérée. Ici, la rhinosinusite polypose chronique devient une pathologie secondaire et se développe principalement dans le sinus, dans lequel une inflammation purulente est présente. Quant au processus diffus, il s'accompagne d'une propagation progressive aux tissus muqueux de tous les sinus adventifs. Ce type de maladie appartient aux formes systémiques, il est associé à des violations de la défense immunitaire et à un échec de la réactivité générale de l'organisme.

Symptômes Rhinosinusite polypose chronique.

La rhinosinusite polypose chronique se manifeste par deux symptômes ou plus, le principal étant la congestion nasale et la difficulté à respirer par le nez. Les symptômes supplémentaires comprennent un écoulement nasal, des douleurs faciales (sensation de pression dans la projection des sinus affectés), une perception altérée des odeurs d'une durée de plus de 12 semaines. Comme on peut le constater, la symptomatologie ci-dessus n’est pas spécifique et peut survenir dans les sinusites chroniques sans polypose nasale. Il est donc important de réaliser un diagnostic par tomodensitométrie des sinus et/ou endoscopie nasale.

Les patients qui développent une rhinosinusite polypose en raison d'anomalies aérodynamiques se plaignent de problèmes de respiration nasale. Lors de l'examen, il est possible de détecter une croissance de polypose bloquant l'une des moitiés du nez, ou une cloison déviée associée à une structure irrégulière des coquilles. Il se peut qu'il n'y ait pas de décharge.

Les premiers signes de rhinosinusite à polypose chronique fongique comprennent des maux de tête. Une atteinte unilatérale et bilatérale des sinus est possible. Les formations de polypose ressemblent parfois à des granulations, ce qui est également observé lors du processus bactérien. Une périostite est souvent retrouvée.

Chez les patients présentant un métabolisme altéré de l'acide arachidonique, les polypes nasaux ont une apparence différente, formant une masse muqueuse de polypose solide (en cas d'inflammation purulente, les polypes ont une structure plus dense). Les sinus appendiculaires sont remplis d'écoulements visqueux et traînants, difficiles à séparer des parois des sinus.

En règle générale, les premiers symptômes apparaissent lorsque les excroissances se développent et quittent les sinus. Le patient présente une forte congestion nasale, qui n'est pas éliminée par l'utilisation de vasoconstricteurs. En moyenne, on pense que les patients atteints de CRSwNP présentent des symptômes nasosinusiens plus graves que les patients atteints de rhinosinusite chronique sans polypes nasaux (CRSsNP). [10], [11]Dans une cohorte de 126 patients atteints de SRC, Banjeri et ses collègues ont découvert que la congestion nasale et l'hyposmie/anosmie étaient associées de manière plus significative au CRSwNP, alors que la douleur/pression faciale était plus fréquente chez les patients atteints de CRSsNP. [12]Des études supplémentaires portant sur des patients atteints de SRC dans des centres de soins tertiaires sélectionnés ont révélé que les patients atteints de CRSwNP étaient plus susceptibles de signaler une rhinorrhée, une congestion nasale sévère et une perte de l'odorat/du goût que les patients atteints de CRSsNP. [13], [14]

Les caractéristiques pathologiques supplémentaires comprennent :

• maux de tête fréquents;
• altération ou perte de sensibilité aux odeurs;
• écoulement de mucus et/ou de pus ;
• sensation de corps étranger dans la cavité nasale ;
• des problèmes respiratoires, parfois des problèmes de déglutition ;
• troubles du sommeil, irritabilité.

Les patients atteints de CRSwNP ont en moyenne une atteinte des sinus paranasaux plus étendue que les patients atteints de CRSsNP, comme le déterminent les pires résultats de la tomodensitométrie et de l'endoscopie sinusale. [15]Même après une chirurgie des sinus paranasaux, les patients atteints de CRSwNP peuvent continuer à avoir des mesures objectives de maladie des sinus plus mauvaises que les patients atteints de CRSsNP qui ont également subi une intervention chirurgicale. [16]

Rhinosinusite polypose chez les enfants

Chez les jeunes enfants (de moins de 10 ans), la rhinosinusite polypose chronique est beaucoup moins fréquente que chez les adultes (pas plus de 0,1 % de tous les enfants). Le mécanisme pathogénétique des polypes nasaux pédiatriques est mal compris. Vraisemblablement, les néoplasmes se forment en raison de processus inflammatoires chroniques, de maladies génétiques, accompagnées de lésions des tissus muqueux du système respiratoire. On parle souvent de mucoviscidose, ainsi que de syndromes de dyskinésie ciliaire primaire.

Il existe une certaine corrélation entre la rhinosinusite polypose et les maladies allergiques. Ainsi, chez les enfants, cette combinaison se produit dans plus de 30 % des cas.

Le tableau clinique de la rhinosinusite polypose chronique chez l'enfant est pratiquement le même que chez l'adulte. Cependant, les experts notent que chez les enfants, les polypes provoquent une détérioration plus évidente de la qualité de vie et affectent négativement le pronostic d'autres pathologies associées.

Le symptôme pédiatrique prédominant est la congestion nasale, souvent croissante.

Dans l'enfance, les polypes anthrochoanaux sont le plus souvent retrouvés dans 70 à 75 % des cas. Les grandes masses solitaires sont moins fréquemment diagnostiquées.

Étapes

Afin d'évaluer objectivement le degré de rhinosinusite polypose chronique, l'échelle de stadification de Lund-Kennedy est utilisée :

• 0 - aucun polype visible ;
• 1 Polypose limitée au passage nasal moyen ;
• 2 - les polypes s'étendent au-delà du bord inférieur de la coquille nasale moyenne dans la cavité nasale.

Le degré de gonflement de la membrane muqueuse est également évalué :

• 0 - pas de gonflement ;
• 1 - œdème petit et modéré ;
• 2 - des modifications tissulaires de polypose sont présentes.

Présence d’écoulement anormal :

• 0 - pas de décharge ;
• 1 - écoulement muqueux ;
• 2 - l'écoulement est épais (dense) et/ou purulent.

Formes

En général, la rhinosinusite chronique est divisée en rhinosinusite sans polypes et rhinosinusite à polypose. À ce jour, il n’existe pas de classification universellement acceptée de la rhinosinusite polypose chronique directement. Mais les experts distinguent différents types de maladie, en fonction des caractéristiques cliniques et histologiques, ainsi que des causes de la pathologie.

Selon la structure histologique des polypes, on distingue :

• Rhinosinusite polypose allergique (alias œdémateuse, éosinophile) ;
• Polypose sinusite kystique, fibrotique inflammatoire, neutrophile ;
• rhinosinusite glandulaire;
• sinusite avec atypie stromale.

Selon les particularités de l'étiopathogénie, la maladie est classée comme suit :

• Polypose résultant de troubles aérodynamiques des sinus paranasaux et de la cavité nasale ;
• polypose rhinosinusite purulente développée dans le contexte d'un processus inflammatoire purulent chronique dans le nez et les sinus;
• polypose fongique;
• rhinosinusite due à des troubles du métabolisme de l'acide arachidonique ;
• polypose due à la mucoviscidose, syndrome de Kartagener.

La plupart des experts estiment que la rhinosinusite polypose chronique n'est pas une unité nosologique unique, mais un syndrome qui comprend un certain nombre de conditions pathologiques, allant d'une lésion locale de l'un des sinus à une pathologie diffuse, qui se retrouve contre le fond d'asthme bronchique, intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, maladies génétiquement déterminées.

En outre souligné :

• forme bilatérale diffuse de rhinosinusite polypose chronique (caractérisée par la progression de la croissance des polypes dans la cavité nasale et dans tous les sinus) ;
• forme unilatérale et solitaire de la maladie (notamment rhinosinusite ethmochoanale, anthrochoanale, sphénochoanale).

Complications et conséquences

Les complications les plus courantes sont les saignements de nez fréquents, l'écoulement nasal chronique, la détérioration ou la perte de l'odorat. De plus, il existe souvent une infection secondaire, augmentant le risque de microflore pyogène, ce qui contribue au développement d'un processus inflammatoire purulent dans la cavité nasale. Dans les cas compliqués, le développement de conditions septiques n'est pas exclu.

Les polypes eux-mêmes ne constituent pas une menace pour la vie du patient, mais ils aggravent considérablement sa qualité. Les excroissances dans la cavité nasale et les sinus deviennent un endroit idéal pour l'installation et l'accumulation de divers micro-organismes, entraînant de fréquentes infections bactériennes, des saignements de nez, des amygdalites, des rhinites, des sinusites, des trachéites et des laryngites, ainsi que d'autres maladies qui peuvent également avoir une évolution compliquée. .

Les polypes nasaux sont dangereux en raison de la présence constante d'une inflammation chronique. Les excroissances empêchent le fonctionnement normal de la respiration et l'excrétion des sécrétions muqueuses. En conséquence, des problèmes tels que :

• Apnée obstructive du sommeil (interruptions, apnée pendant le sommeil) ;
• récidives d'asthme bronchique;
• infections fréquentes de la cavité nasale et des sinus.

Pour éviter des conséquences néfastes, il est nécessaire de consulter un médecin en temps opportun et de passer par toutes les étapes nécessaires de diagnostic et de traitement.

Diagnostics Rhinosinusite polypose chronique.

Les mesures de diagnostic commencent par la collecte des plaintes et de l'anamnèse, ainsi que par un examen objectif. Les informations obtenues sont utilisées pour déterminer d'autres tactiques de diagnostic.

Le spécialiste précise :

• moment d'apparition des premiers symptômes (difficultés à respirer par le nez, écoulements anormaux, maux de tête, troubles olfactifs) ;
• s'il y a des antécédents de rhinosinusite ;
• si des interventions chirurgicales ont été réalisées sur les organes ORL ;
• si le patient a suivi un traitement (prescrit par un autre médecin ou automédication).

Il est obligatoire de connaître la probabilité de prédisposition génétique à la polypose, de revoir les antécédents des maladies. Une attention particulière doit être portée à la présence de maladies génétiques, d'asthme bronchique, de troubles endocrinologiques et de mauvaises habitudes.

Ensuite, le médecin réalise une rhinoscopie antérieure et postérieure, une endoscopie de la cavité nasale. Une attention particulière est portée à l'anatomie de la structure, à l'état des tissus muqueux et au complexe ostio-méatal. Dans la rhinosinusite à polypose, les polypes sont généralement détectés dans les voies nasales ou à l'extérieur de celles-ci, dans la cavité nasale et/ou le nasopharynx. Un gonflement de la muqueuse, la présence de sécrétions muqueuses ou purulentes sont également déterminés. Il est important de connaître le stade de développement de la polypose.

Les analyses histologiques sont obligatoires. Une excroissance typique de polypose est représentée par un tissu épithélial endommagé, souvent métaplasique, localisé sur une membrane basale compactée, ainsi qu'un stroma œdémateux avec un petit nombre de glandes et un réseau vasculaire rare, avec un nombre minimal de terminaisons nerveuses. Dans le stroma, sont présents des fibroblastes, sur lesquels repose la charpente de support, ainsi que des éléments cellulaires et des faux kystes. Les principales cellules présentes sont les neutrophiles, les éosinophiles, localisées à proximité des vaisseaux et des glandes, ou immédiatement sous le tissu épithélial. [17]

Le diagnostic instrumental comprend tout d'abord des études radiologiques, en particulier la tomodensitométrie des sinus. La tomodensitométrie permet de connaître l'intensité de la réaction inflammatoire, de détecter des caractéristiques anatomiques. Si l'opération doit être réalisée, le spécialiste doit disposer d'informations complètes sur la zone d'intervention afin d'éviter le développement de complications postopératoires. À l'aide de rayons X, le médecin examine en détail les sinus maxillaires, frontaux, cunéiformes, les sections antérieures et postérieures du labyrinthe en treillis. La condition est évaluée en points sur l'échelle suivante :

• 0 - une pneumatisation des sinus est présente ;
• 1 - la pneumatisation est partiellement réduite ;
• 2 - la pneumatisation est réduite totale.

De plus, l'état du complexe ostio-méatal des deux côtés est évalué en points :

• 0 - aucun changement pathologique ;
• 2 - le complexe ostio-méatal n'est pas défini.

Le score total maximum possible chez les patients atteints de rhinosinusite à polypose diffuse totale est de 24 points.

Diagnostic différentiel

Lorsque des polypes nasaux sont détectés chez des enfants et des patients âgés, une attention particulière doit être accordée à l'exclusion des conditions suivantes :

• dans l'enfance - mucoviscidose en cas de processus pathologique bilatéral, encéphalocèle - en cas de processus unilatéral ;
• chez les patients âgés - autres néoplasmes bénins et malins, ce qui est particulièrement important en cas de lésions unilatérales ou de localisation atypique.

La combinaison de la rhinosinusite polypose et de l'asthme bronchique représente l'un des phénotypes de maladies les plus complexes et a des difficultés à formuler des recommandations pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients.

Chez tous les patients sollicitant une aide médicale, un historique détaillé de la vie et de la maladie est recueilli, ainsi qu'une anamnèse allergologique obligatoire.

Dans tous les cas, un diagnostic différentiel avec les néoplasmes des types suivants est réalisé :

• Un papillome inversé est une tumeur épithéliale présentant un risque de dégénérescence maligne.
• Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne des sinus la plus courante.
• Le mélanome est une tumeur maligne composée de mélanocytes de la cavité nasale ou des sinus paranasaux.
• L'esthésioneuroblastome est un type rare de néoplasme qui se développe à partir du neuroépithélium olfactif.
• L'hémangiopéricytome est un néoplasme vasculaire qui se développe à la base du crâne.
• Le gliome nasal est une tumeur bénigne rare du tissu glial. Dans 40 % des cas, il s'agit d'un gliome intranasal.
• L'angiofibrome nasopharyngé juvénile est une tumeur vasculaire bénigne rare ressemblant à un polype.

Avec un processus pathologique unilatéral, il est nécessaire d'exclure tous les néoplasmes bénins et malins possibles. Toute tumeur est capable d’imiter ou de coexister avec une rhinosinusite polypose chronique. Tous les tissus de polypose retirés lors d'une intervention chirurgicale doivent être soumis à un examen histomorphologique pour exclure la possibilité de tumeur maligne et de métaplasie, avec un traitement rationnel supplémentaire.

Traitement Rhinosinusite polypose chronique.

Les mesures de traitement comprennent une chirurgie douce, des cures prolongées de glucocorticostéroïdes inhalés et des cures courtes de corticostéroïdes systémiques. Un traitement antifongique et des antibiotiques sont indiqués pour certains patients.

Les options de traitement médical pour les patients atteints de CRSwNP restent limitées. Selon de récentes directives américaines, les corticostéroïdes topiques et le lavage nasal avec une solution saline sont recommandés comme traitement médical initial pour les patients malades. [18]Les corticostéroïdes intranasaux peuvent réduire la taille des polypes nasaux, diminuer les symptômes nasaux et améliorer la qualité de vie des patients. [19], [20]Les corticostéroïdes oraux peuvent également réduire la taille des polypes et améliorer les symptômes, mais doivent toujours être prescrits avec prudence étant donné leur association avec des effets secondaires systémiques graves. [21]Les antibiotiques peuvent être utiles dans le traitement des exacerbations infectieuses du CRSwNP, mais une efficacité cliniquement significative (c.-à-d. la réduction des polypes) fait défaut dans les grands essais randomisés.

La pharmacothérapie implique l'utilisation des groupes de médicaments et des types de traitement suivants :

• Les glucocorticostéroïdes topiques (nasaux) aident à réduire la taille des polypes et à prévenir le développement de récidives précoces après l'ablation chirurgicale des excroissances. Les effets secondaires se limitent dans la plupart des cas à une sensation de sécheresse au niveau du nez et à des saignements de nez. Il n'y a aucun effet sur l'état du cristallin et la pression intraoculaire. Le plus souvent, des médicaments tels que Mometasone, Fluticasone, Ciclesonide sont utilisés, moins souvent - Budésonide, Beclomethasone, Betamethasone, Dexamethasone, Triamcinolone. La posologie standard est de 200 à 800 mcg.
• L'implantation d'implants corticostéroïdes dans le labyrinthe en treillis est indiquée chez les patients présentant une rhinosinusite polypose chronique récurrente après une chirurgie des sinus. Cette procédure améliore la perméabilité des voies nasales et prolonge la période de rémission. Le plus souvent, il s'agit d'un implant auto-absorbant qui libère du furoate de mométasone à la dose de 370 mcg. La durée d'action de l'implant est de 1 mois.
• Les traitements à court terme de corticostéroïdes (de 1 à trois semaines) impliquent l'administration orale de méthylprednisolone à raison de 1 mg par kg de poids corporel avec une diminution progressive sur 2-3 semaines. Cette approche permet de réduire la nature des manifestations cliniques, d'améliorer l'état des sinus. Le traitement est souvent associé à une antibiothérapie ou à des corticostéroïdes inhalés. Exemple de traitement : Prednisolone par voie orale à raison de 0,5 à 1 mg/kg par jour, pendant 10 à 15 jours. La dose est progressivement réduite, à partir du huitième jour, de 5 mg par jour jusqu'à l'arrêt complet du médicament. Dans la rhinosinusite polypose chronique, il est optimal d'effectuer 1 à 2 cures de ce type par an.
• Les irrigations de la cavité nasale avec une solution physiologique de chlorure de sodium ou une solution de Ringer, souvent additionnées de hyaluronate de sodium, de xylitol et de xyloglucane, démontrent également un effet thérapeutique positif.
• Des cures courtes ou longues d'antibiotiques systémiques (effets secondaires : dysfonctionnement intestinal, anorexie) sont prescrites si indiqué. Il est à noter que les macrolides à faibles doses ont un effet immunomodulateur, assurent une rémission postopératoire stable. Lors de la prescription d'un traitement prolongé, l'éventuelle cardiotoxicité des macrolides doit être prise en compte.
• Des agents antibactériens topiques sont utilisés pour rincer la cavité nasale. Par exemple, la solution de mupirocine a une efficacité similaire à celle de l’amoxicilline/clavulanate oral, qui a été utilisé avec succès contre Staphylococcus aureus.
• Les médicaments antihistaminiques conviennent au traitement des patients présentant des allergies concomitantes.

La physiothérapie est contre-indiquée dans les rhinosinusites kystiques et polyposes.

Thérapie biologique pour la rhinosinusite polypose

Si l'évolution de la rhinosinusite polypose chronique ne peut être maîtrisée, une thérapie biologique avec des anticorps monoclonaux est ajoutée au traitement principal. Chez les patients présentant un processus pathologique bilatéral ayant déjà subi une chirurgie des sinus, le traitement de la rhinosinusite polypose par des anticorps monoclonaux est prescrit si trois critères sont remplis, et si quatre critères sont remplis chez les patients sans chirurgie ou si la chirurgie n'est pas possible :

Critères de biothérapie	Indicateurs de critères
Manifestations cliniques du processus inflammatoire T2. La nécessité d'une corticothérapie systémique ou la présence de contre-indications à celle-ci. Un impact négatif évident sur la qualité de vie. Détérioration marquée de la fonction olfactive. Association avec l'asthme bronchique.	Éosinophiles tissulaires supérieurs à 10 dans le champ de vision (x400), ou éosinophiles sanguins supérieurs à 250 kL/μL, ou IgE totales supérieures à 100 UI/mL. Plus de deux cures par an, ou traitement de longue durée à faible dose. Sur une échelle SNOT-22 de 40 points ou plus. Anosmie. Asthme bronchique avec nécessité d'un traitement régulier par inhalation de corticostéroïdes.

Les résultats de la biothérapie doivent être évalués 4 mois et un an après son début. S'il n'y a pas de réponse positive selon les critères ci-dessus (au moins l'un d'entre eux), ce traitement est arrêté.

Critères d'évaluation des résultats :

• la taille des polypes diminue;
• réduire le besoin d’utilisation systémique de corticostéroïdes ;
• fonction olfactive améliorée;
• Amélioration de la qualité de vie en général ;
• Réduire l’impact des pathologies de fond.

Un excellent indicateur de biothérapie est dit s'il y a une réponse positive à l'ensemble des critères ci-dessus, un indicateur modéré est dit s'il y a une réponse positive à trois ou quatre critères. Une réponse sur 1 à 2 critères est jugée faible.

Jusqu'à présent, divers anticorps monoclonaux ont été utilisés comme agents thérapeutiques, notamment le Dupilumab, [22]Omalizumab, Mépolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Solution sous-cutanée à base de dupilumab – Le Dupixent pour la rhinosinusite polypose est souvent le médicament de choix. [24]La dose initiale recommandée pour un adulte est de 300 mg toutes les deux semaines. Si une injection est oubliée, elle doit être administrée dès que possible, puis poursuivie selon le schéma thérapeutique précédemment prescrit.

Dupilumab	300 mg par voie sous-cutanée une fois toutes les deux semaines. Après 12 mois, la fréquence d'administration peut être modifiée à une fois toutes les quatre semaines.
Omalizumab	À partir de 75 à 600 mg par voie sous-cutanée une fois toutes les 2 à 4 semaines.
Mépolizumab	100 mg par voie sous-cutanée une fois par mois.

Traitement à base de plantes

La médecine officielle n'apprécie pas l'utilisation de traitements traditionnels pour la rhinosinusite polypose chronique, qui est associée à un risque élevé d'aggravation de la maladie et à une intensité accrue de la croissance des polypes. Les remèdes populaires ne sont autorisés à être utilisés qu'après consultation du médecin traitant et dans le contexte du traitement principal prescrit par les médecins.

Recettes de phytothérapie possibles :

• Broyer les graines de citrouille (5 cuillères à soupe) avec 200 ml d'huile d'argousier, bien mélanger. Prendre 1 c. quotidiennement 15 minutes avant le premier repas. Fréquence de réception : 10 jours de prise, 5 jours de pause, jusqu'à amélioration constante de l'état. Le médicament doit être conservé au réfrigérateur.
• Mélangez des parts égales de camomille et de chélidoine. Versez 1 cuillère à soupe. du mélange obtenu 200 ml d'eau bouillante, insister sous un couvercle pendant plusieurs heures. Prenez un remède pour 1 cuillère à soupe. l. 30 minutes avant chaque repas. Durée du traitement - 4 semaines, puis la réception peut être répétée après une pause de 10 jours.
• Mettez dans une casserole 1 cuillère à soupe. de baies de genièvre, versez 200 ml d'eau bouillante et laissez sur feu doux pendant 10 minutes. Ensuite, le remède est refroidi, filtré et bu 50 ml trois fois par jour une heure après les repas.

Traitement chirurgical

L'intervention chirurgicale consiste en une chirurgie endoscopique fonctionnelle pour éliminer les polypes, corriger les défauts anatomiques (septum dévié, hypertrophie des coquilles nasales, etc.), inspecter et corriger la taille de la cavité sinusale, ouvrir et retirer les cellules du labyrinthe en treillis, qui sont affectés par des excroissances pathologiques.

Les polypes sont éliminés conformément aux principes de la chirurgie mini-invasive, avec un minimum de dommages aux tissus muqueux. La cloison nasale est exploitée en préservant sa fonction de soutien. Si une connexion sinus maxillaire supplémentaire est détectée, elle est connectée à la connexion principale.

Si nous parlons de rhinosinusite purulente à polypose, l'intervention consiste à rétablir la communication avec la cavité nasale, à créer les conditions d'un échange d'air normal dans les sinus, à éliminer les excroissances et le pus. Dans ce cas, la muqueuse des sinus n'est pas enlevée, quelle que soit la présence d'un œdème. Avant de procéder à une intervention chirurgicale, le médecin découvre les caractéristiques microbiologiques du processus inflammatoire, détermine le type d'agent pathogène et sa sensibilité aux médicaments antibactériens.

Une approche similaire est utilisée pour la sinusite polypose fongique. Dans ce cas, il est parfois nécessaire de réaliser une microgaymorotomie par la paroi antérieure ou par le canal nasal inférieur. La condition principale pour éliminer le processus fongique dans les sinus est la restauration de l'aération.

Chez les patients atteints de mucoviscidose, les polypes du syndrome de Kartagener sont régulièrement retirés, car dans tous les cas, il y a une repousse des formations.

La prévention

Il n'existe pas de prévention spécifique du développement de la rhinosinusite polypose chronique. Il est recommandé d'éviter l'influence des facteurs de risque, de consulter systématiquement un médecin pour des examens préventifs et de traiter en temps opportun toute maladie oto-rhino-laryngologique.

Les patients présentant une polypose préexistante doivent tout mettre en œuvre pour prévenir la récidive de la croissance des polypes. Les visites chez le médecin sont planifiées selon un planning individuel et comprennent un examen régulier de la cavité nasale, l'élimination des sécrétions et des accumulations, un traitement local avec des antiseptiques. Pendant une longue période, un traitement local par corticostéroïdes est prescrit. Si le patient a subi une intervention chirurgicale, la visite chez le médecin devrait avoir lieu à l'avenir tous les trois mois. En cas de lésions purulentes ou fongiques des sinus, le médecin est visité au moins une fois tous les six mois.

Si la rhinosinusite polypose chronique est associée à un asthme bronchique ou à une intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'administration intranasale de corticostéroïdes est prescrite pour une longue période (plusieurs années ou à vie). Si la croissance des polypes ne peut pas être arrêtée par des médicaments, une intervention répétée est effectuée, empêchant la croissance intensive des formations et bloquant la respiration nasale.

Dans des circonstances favorables, la corticothérapie peut être temporairement suspendue pendant la période estivale, avec une reprise au début de l'automne, ce qui est associé à un risque élevé de réapparition de polypes.

Prévoir

L'objectif principal du traitement est de prolonger la période asymptomatique de la maladie et d'améliorer la qualité de vie du patient. La plupart des patients doivent subir des interventions chirurgicales endoscopiques répétées et multiples, ainsi qu'une administration intranasale quotidienne de corticostéroïdes locaux (souvent à vie, à intervalles réguliers).

Les patients sont systématiquement suivis par un oto-rhino-laryngologiste (tous les 2-3 mois). Le pronostic du traitement dépend non seulement de l'intervention chirurgicale réalisée, des qualifications du médecin traitant, mais également du respect par le patient des recommandations médicales.

Il est important de comprendre que l’ablation des polypes nasaux n’élimine pas la cause profonde de leur apparition. Ainsi, après un certain temps, les excroissances peuvent réapparaître. Pour réduire le risque de récidive, il est nécessaire de suivre les recommandations du médecin et, après une intervention chirurgicale, de suivre un traitement médicamenteux prolongé.

La rhinosinusite à polypose et l'armée

Si un conscrit reçoit un diagnostic de polypes du nez et des sinus, il peut se voir attribuer les catégories d'éligibilité suivantes :

• apte au service militaire;
• limité.

Des restrictions de service sont possibles si une sinusite polypose chronique est officiellement confirmée, y compris un scanner. De plus, au moment de l'inscription, le patient doit être inscrit sur le registre du dispensaire depuis au moins six mois.

Si le conscrit a subi une opération chirurgicale pour enlever les excroissances et qu'en même temps la formation de récidives ne s'est pas produite et qu'il n'y a aucun danger pour la santé, la catégorie « apte au service militaire » est attribuée.

S'il existe des preuves documentaires d'une récidive régulière de néoplasmes, de problèmes respiratoires, s'il existe des complications de la rhinosinusite, nous pouvons alors parler de restrictions d'aptitude, moins souvent - d'inaptitude au service.

Dans la plupart des cas, la rhinosinusite polypose chronique en phase aiguë devient une indication de sursis à la mobilisation et au service obligatoire.