Régurgitation aortique

L'insuffisance aortique est un défaut de fermeture de la valve aortique, entraînant un écoulement de sang de l'aorte vers le ventricule gauche pendant la diastole. Les causes incluent une dégénérescence valvulaire idiopathique, un rhumatisme articulaire aigu, une endocardite, une dégénérescence myxomateuse, une bicuspidie aortique congénitale, une aortite syphilitique et une maladie du tissu conjonctif ou rhumatologique.

Les symptômes comprennent une dyspnée d'effort, une orthopnée, une dyspnée paroxystique nocturne, des palpitations et des douleurs thoraciques. L'examen physique peut révéler une onde de pouls diffuse et un souffle holodiastolique. Le diagnostic repose sur l'examen physique et l'échocardiographie. Le traitement comprend le remplacement de la valve aortique et, dans certains cas, la prise de médicaments vasodilatateurs.

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Causes régurgitation aortique

L'insuffisance aortique (IA) peut être aiguë ou chronique. Les principales causes d'insuffisance aortique aiguë sont l'endocardite infectieuse et la dissection aortique ascendante.

La régurgitation aortique chronique modérée chez l'adulte est le plus souvent causée par une valve aortique bicuspide ou fenêtrée (2 % des hommes et 1 % des femmes), en particulier si une hypertension diastolique sévère (PA > 110 mmHg) est présente.

La régurgitation aortique chronique modérée à sévère chez l'adulte est le plus souvent causée par une dégénérescence idiopathique des valves aortiques ou de la racine aortique, un rhumatisme articulaire aigu, une endocardite infectieuse, une dégénérescence myxomateuse ou un traumatisme.

Chez l'enfant, la cause la plus fréquente est une communication interventriculaire avec prolapsus de la valve aortique. L'insuffisance aortique est parfois causée par une spondylarthropathie séronégative (spondylarthrite ankylosante, arthrite réactionnelle, rhumatisme psoriasique), une PR, un LES, une arthrite associée à une rectocolite hémorragique, une aortite syphilitique, une ostéogenèse imparfaite, un anévrisme de l'aorte thoracique, une dissection aortique, une sténose aortique supravalvulaire, une artérite de Takayasu, une rupture du sinus de Valsalva, une acromégalie et une artérite temporale (à cellules géantes). Une insuffisance aortique due à une dégénérescence myxomateuse peut se développer chez les patients atteints du syndrome de Marfan ou du syndrome d'Ehlers-Danlos.

En cas d'insuffisance aortique chronique, le volume et le volume d'éjection systolique du ventricule gauche augmentent progressivement, car le ventricule gauche reçoit le sang de l'insuffisance aortique pendant la diastole, en plus du sang des veines pulmonaires et de l'oreillette gauche. L'hypertrophie ventriculaire gauche compense l'augmentation de volume pendant plusieurs années, mais une décompensation finit par se produire. Ces modifications peuvent entraîner des arythmies, une insuffisance cardiaque (IC) ou un choc cardiogénique.

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Symptômes régurgitation aortique

L'insuffisance aortique aiguë provoque des symptômes d'insuffisance cardiaque et de choc cardiogénique. L'insuffisance aortique chronique est généralement asymptomatique pendant de nombreuses années; une dyspnée progressive à l'effort, une orthopnée, une dyspnée paroxystique nocturne et des palpitations se développent insidieusement. Les symptômes d'insuffisance cardiaque sont mal corrélés aux mesures objectives de la fonction ventriculaire gauche. Une douleur thoracique (angine de poitrine) survient chez environ 5 % des patients sans coronaropathie sous-jacente, le plus souvent la nuit. Des signes d'endocardite (par exemple, fièvre, anémie, perte de poids, embolie à divers endroits) peuvent apparaître, car la valve aortique anormale est sujette aux infections bactériennes.

Les symptômes varient selon la gravité de l'insuffisance aortique. À mesure que la maladie chronique progresse, la pression artérielle systolique augmente parallèlement à la diminution de la pression artérielle diastolique, ce qui entraîne une augmentation de la pression différentielle. Avec le temps, l'influx ventriculaire gauche peut s'intensifier, s'élargir, augmenter en amplitude, se décaler vers le bas et les côtés, avec une dépression systolique de la région parasternale antérieure gauche, créant un mouvement de balancement de la moitié gauche du thorax.

Aux stades ultérieurs de la régurgitation aortique, un frémissement systolique peut être palpé au niveau des artères apex et carotides; ceci est causé par un volume systolique important et une faible pression diastolique aortique.

L'auscultation comprend un bruit cardiaque normal et un second bruit cardiaque continu, fort, pointu ou saccadé, dû à une résistance accrue de l'aorte élastique. Le souffle de l'insuffisance aortique est brillant, aigu, diastolique, s'estompant et débute peu après la composante aortique de B1. Il est plus intense dans le troisième ou le quatrième espace intercostal, à gauche du sternum. Le souffle est mieux audible avec un stéthoscope muni du diaphragme, lorsque le patient se penche en avant et retient sa respiration à l'expiration. Il s'amplifie lors des manœuvres augmentant la postcharge (par exemple, accroupissement, préhension isométrique). Si l'insuffisance aortique est légère, le souffle peut n'apparaître qu'en début de diastole. Si la pression diastolique ventriculaire gauche est très élevée, le souffle devient plus court car les pressions aortique et diastolique ventriculaire gauche s'égalisent en début de diastole.

D'autres anomalies auscultatoires incluent un souffle d'éjection et un souffle de régurgitation, un clic d'éjection peu après S et un souffle de régurgitation aortique. Un souffle diastolique au creux axillaire ou au milieu de l'hémithorax gauche (souffle de Cole-Cecil) est dû à la fusion du souffle aortique avec le troisième bruit cardiaque (S ₃ ), due au remplissage simultané du ventricule gauche par l'oreillette gauche et l'aorte. Un souffle diastolique moyen à tardif au sommet (souffle d'Austin-Flint) peut résulter d'un flux de régurgitation rapide dans le ventricule gauche, provoquant une vibration du feuillet de la valve mitrale au pic du flux auriculaire; ce souffle est similaire au souffle diastolique d'une sténose mitrale.

D'autres symptômes sont rares et leur sensibilité et spécificité sont faibles (voire inconnues). Les signes visibles incluent un tremblement de la tête (signe de Musset) et une pulsation des capillaires unguéaux (signe de Quincke, mieux ressentie par une légère pression) ou de la luette (signe de Müller). La palpation peut révéler un pouls tendu avec des montées et descentes rapides (battements, coup de bélier ou collapsus) et une pulsation des artères carotides (signe de Corrigen), des artères rétiniennes (signe de Becker), du foie (signe de Rosenbach) ou de la rate (signe de Gerhard). Les variations de la pression artérielle incluent une augmentation de la pression systolique dans les jambes (sous le genou) de plus de 60 mmHg par rapport à la pression dans le bras (signe de Hill) et une chute de la pression diastolique de plus de 15 mmHg à la levée du bras (signe de Maine). Les symptômes auscultatoires comprennent un souffle dur entendu dans la zone du pouls fémoral (bruit de coup de feu ou signe de Traube), ainsi qu'un tonus systolique fémoral et un souffle diastolique proximal à l'artère de compression (souffle de Duroziez).

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Diagnostics régurgitation aortique

Un diagnostic présomptif est posé sur la base de l'anamnèse, de l'examen physique et confirmé par échocardiographie. L'échocardiographie Doppler est la modalité d'imagerie de choix pour détecter et quantifier l'ampleur du flux régurgitant. L'échocardiographie bidimensionnelle peut aider à déterminer la taille de la racine aortique ainsi que l'anatomie et la fonction du ventricule gauche. Un volume télésystolique ventriculaire gauche > 60 mL/m² ^, un diamètre télésystolique ventriculaire gauche > 50 mm et une FEVG < 50 % indiquent une décompensation. L'échocardiographie permet également d'évaluer la gravité de l'hypertension pulmonaire secondaire à une insuffisance ventriculaire gauche, de détecter des végétations ou un épanchement péricardique (par exemple, en cas de dissection aortique) et d'évaluer le pronostic.

La scintigraphie radionucléide peut être utilisée pour déterminer la FEVG si les résultats échocardiographiques sont à la limite de l'anomalie ou si l'échocardiographie est techniquement difficile à réaliser.

Un ECG et une radiographie thoracique sont réalisés. L'ECG peut mettre en évidence des anomalies de repolarisation, avec ou sans modifications du complexe QRS, caractéristiques d'une hypertrophie du ventricule gauche, d'une dilatation auriculaire gauche et d'une inversion de l'onde T avec sous-décalage du segment ST dans les dérivations précordiales. La radiographie thoracique peut révéler une cardiomégalie et une dilatation de la racine aortique chez les patients présentant une insuffisance aortique chronique progressive. En cas d'insuffisance aortique sévère, des symptômes d'œdème pulmonaire et d'insuffisance cardiaque peuvent apparaître. L'épreuve d'effort permet d'évaluer la réserve fonctionnelle et les manifestations cliniques de la pathologie chez les patients présentant une insuffisance aortique avérée et des manifestations suspectes.

L'angiographie coronaire n'est généralement pas nécessaire pour le diagnostic, mais elle est réalisée avant la chirurgie, même en l'absence d'angine de poitrine, car environ 20 % des patients atteints d'AR sévère présentent une maladie coronarienne sévère, ce qui peut être une indication pour un traitement chirurgical concomitant (PAC).

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Traitement régurgitation aortique

Le traitement de l'insuffisance aortique aiguë repose sur le remplacement valvulaire aortique. Le traitement de l'insuffisance aortique chronique dépend des manifestations cliniques et du degré de dysfonctionnement du ventricule gauche. Les patients présentant des symptômes survenant au cours des activités quotidiennes normales ou lors d'une épreuve d'effort nécessitent un remplacement valvulaire aortique. Les patients réticents à la chirurgie peuvent recevoir des vasodilatateurs (p. ex., nifédipine à action prolongée 30 à 90 mg une fois par jour ou IEC). Des diurétiques ou des nitrates peuvent également être administrés pour réduire la précharge en cas d'insuffisance aortique sévère. Les patients asymptomatiques présentant une FEVG < 55 %, un diamètre télésystolique > 55 mm (règle des 55) ou un diamètre télédiastolique > 75 mm nécessitent également une intervention chirurgicale; les médicaments constituent le deuxième choix pour ce groupe de patients. Les critères chirurgicaux supplémentaires incluent une FE < 25-29 %, un rapport rayon télédiastolique/épaisseur de la paroi myocardique > 4,0 et un index cardiaque < 2,2-2,5 L/min par ^m².

Les patients qui ne répondent pas à ces critères doivent subir un examen physique approfondi, une échocardiographie et éventuellement une angiographie radionucléide à l'effort et au repos pour déterminer la contractilité du VG tous les 6 à 12 mois.

Une prophylaxie de l'endocardite par antibiotiques est indiquée avant les interventions pouvant entraîner une bactériémie.

Prévoir

Grâce au traitement, le taux de survie à 10 ans des patients présentant une régurgitation aortique légère à modérée est de 80 à 95 %. Avec un remplacement valvulaire rapide (avant l'apparition d'une insuffisance cardiaque et en tenant compte des critères décrits ci-dessous), le pronostic à long terme des patients présentant une régurgitation aortique modérée à sévère est bon. En revanche, en cas de régurgitation aortique sévère et d'insuffisance cardiaque, le pronostic est nettement moins bon.

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