Reflux gastro-œsophagien (RGO) - Traitement conservateur

Le succès de la thérapie ne réside pas seulement dans une correction médicamenteuse adéquate, mais également dans la modification du mode de vie et des habitudes alimentaires du patient.

Recommandations pour un certain mode de vie pour le patient:

• changements de position du corps pendant le sommeil;
• changements dans la nutrition;
• abstinence de fumer;
• abstinence d’abus d’alcool;
• si nécessaire, perte de poids;
• refus des médicaments qui induisent le développement du RGO;
• éviter les charges qui augmentent la pression intra-abdominale, porter des corsets, des bandages et des ceintures serrées, soulever des poids de plus de 8 à 10 kg sur les deux mains, effectuer des travaux qui impliquent de pencher le torse vers l'avant, faire des exercices physiques qui impliquent un surmenage des muscles abdominaux.

Pour restaurer le tonus musculaire du diaphragme, des exercices spéciaux qui n’impliquent pas de plier le torse sont recommandés.

Éviter une position strictement horizontale pendant le sommeil contribue à réduire le nombre et la durée des épisodes de reflux, car le nettoyage œsophagien est favorisé par la gravité. Il est conseillé au patient de surélever la tête du lit. 15 cm .

Les changements alimentaires suivants sont recommandés:

• il faut éviter de trop manger et de grignoter le soir;
• s'allonger après avoir mangé;
• après avoir mangé, évitez de vous pencher en avant et de vous allonger;
• aliments riches en matières grasses (lait entier, crème, poissons gras, oie, canard, porc, bœuf gras, agneau, gâteaux, pâtisseries), boissons contenant de la caféine (café, thé fort ou cola), chocolat, produits contenant de la menthe poivrée et du poivre (tous réduisent le tonus du sphincter œsophagien inférieur);
• les agrumes et les tomates, les aliments frits, les oignons et l’ail, car ils ont un effet irritant direct sur la muqueuse œsophagienne sensible;
• la consommation de beurre et de margarine est limitée;
• Il est recommandé de manger 3 à 4 repas par jour, un régime alimentaire riche en protéines, car les aliments protéinés augmentent le tonus du sphincter œsophagien inférieur;
• dernier repas - au moins 3 heures avant le coucher, après les repas 30 minutes de marche.
• dormir avec la tête du lit surélevée; éviter les charges qui augmentent la pression intra-abdominale: ne pas porter de vêtements serrés et de ceintures serrées, de corsets, ne pas soulever de poids de plus de 8 à 10 kg sur les deux mains, éviter toute activité physique associée à une surmenage des muscles abdominaux; arrêter de fumer; maintenir un poids corporel normal;

À titre préventif, il est nécessaire de prescrire les cocktails suggérés par G.V. Dibizhevoy pendant 2 à 3 semaines: 0,5 litre de crème ou de lait fermenté cuit au four + 75 ml de blanc d'œuf battu + 3 % de tanin. À consommer 8 à 10 fois par jour, en buvant quelques gorgées à la paille avant et après les repas.

Évitez de prendre des médicaments qui réduisent le tonus du sphincter œsophagien inférieur (anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, sédatifs, tranquillisants, antagonistes calciques, bêta-agonistes, médicaments contenant de la L-dopamine, narcotiques, prostaglandines, progestérone, théophylline).

Dans la plupart des cas, le traitement doit être réalisé en ambulatoire. Il doit comprendre des mesures générales et un traitement médicamenteux spécifique.

Indications d'hospitalisation

Traitement antireflux en cas de complications de la maladie, ainsi qu'en cas d'inefficacité d'un traitement médicamenteux adéquat. Intervention endoscopique ou chirurgicale (fundoplicature) en cas d'inefficacité du traitement médicamenteux, en présence de complications de l'œsophagite: sténoses de l'œsophage de Barrett, saignements.

Thérapie médicamenteuse

Comprend l’administration de prokinétiques, d’agents antisécrétoires et d’antiacides.

Brève description des médicaments utilisés dans le traitement du reflux gastro-œsophagien:

1. Médicaments antiacides

Mécanisme d'action: neutralisent l'acide chlorhydrique, inactivent la pepsine, adsorbent les acides biliaires et la lysolicitine, stimulent la sécrétion de bicarbonates, ont un effet cytoprotecteur, améliorent le nettoyage œsophagien et l'alcalinisation de l'estomac, ce qui contribue à augmenter le tonus du sphincter œsophagien inférieur.

Pour le traitement du reflux gastro-œsophagien, il est préférable d'utiliser des antiacides liquides. Il est préférable d'utiliser des antiacides conditionnellement insolubles (non systémiques), tels que ceux contenant de l'aluminium et du magnésium non absorbables, des antiacides (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), ainsi que des antiacides contenant des substances qui soulagent les symptômes de flatulence (Protab, Daigin, Gestid).

Parmi la grande variété d'antiacides, le Maalox est l'un des plus efficaces. Il se distingue par sa variété de formes, sa capacité élevée à neutraliser les acides, son effet cytoprotecteur dû à la liaison des acides biliaires, des cytotoxines, de la lysolécithine et à l'activation de la synthèse des prostaglandines et des glycoprotéines, sa stimulation de la sécrétion de bicarbonates et de mucus protecteur (mucopolysaccharide), son absence quasi totale d'effets secondaires et son goût agréable.

Il est conseillé de privilégier les antiacides de troisième génération tels que Topalkan et Gaviscon. Ils contiennent de l'oxyde d'aluminium colloïdal, du bicarbonate de magnésium, de l'anhydrite silicique hydratée et de l'acide alginique. Une fois dissous, Topalkan forme une suspension antiacide mousseuse qui non seulement adsorbe le chlorhydrate de...

2. Prokinétique

L'action pharmacologique de ces médicaments consiste à améliorer la motilité antropylorique, ce qui conduit à une évacuation accélérée du contenu gastrique et à une augmentation du tonus du sphincter œsophagien inférieur, à une diminution du nombre de reflux gastro-œsophagiens et du temps de contact du contenu gastrique avec la muqueuse œsophagienne, à une amélioration du nettoyage œsophagien et à l'élimination de l'évacuation gastrique retardée.

L'un des premiers médicaments de ce groupe est le métoclopramide (Cerucal, Reglan), un inhibiteur des récepteurs centraux de la dopamine. Il favorise la libération d'acétylcholine dans le tractus gastro-intestinal (stimule la motilité de l'estomac, de l'intestin grêle et de l'œsophage) et bloque les récepteurs centraux de la dopamine (affecte le centre du vomissement et le centre régulant la motilité gastro-intestinale). Le métoclopramide augmente le tonus du sphincter œsophagien inférieur, accélère l'évacuation gastrique, a un effet positif sur la clairance œsophagienne et réduit le reflux gastro-œsophagien.

L'inconvénient du métoclopramide est son effet indésirable sur le système nerveux central (maux de tête, insomnie, faiblesse, impuissance, gynécomastie, augmentation des troubles extrapyramidaux). Par conséquent, son utilisation prolongée est déconseillée.

Un médicament plus efficace de ce groupe est le Motilium (dompéridone), un antagoniste des récepteurs périphériques de la dopamine. Son efficacité en tant qu'agent prokinétique n'est pas supérieure à celle du métoclopramide, mais il ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique et ne présente pratiquement aucun effet secondaire. Le Motilium est prescrit à raison d'un comprimé (10 mg) 3 fois par jour, 15 à 20 minutes avant les repas. En monothérapie, il peut être utilisé chez les patients atteints de RGO de grade I à II. Il est important de noter que la prise de Motilium ne peut être associée à des antiacides, car un environnement acide est nécessaire à son absorption, ni à des anticholinergiques qui neutralisent l'effet du Motilium. Le plus efficace pour le traitement du RGO est le Prepulsid (cisapride, Coordinax, Peristil). C'est un agent prokinétique gastro-intestinal dépourvu de propriétés antidopaminergiques. Son mécanisme d'action repose sur des effets cholinergiques indirects sur l'appareil neuromusculaire du tractus gastro-intestinal. Prepulsid augmente le tonus du SOI, augmente l'amplitude des contractions œsophagiennes et accélère l'évacuation du contenu gastrique. De plus, le médicament n'affecte pas la sécrétion gastrique; il est donc préférable d'associer Prepulsid à des antisécrétoires pour traiter l'œsophagite par reflux gastro-œsophagien.

Le potentiel prokinétique d’un certain nombre d’autres médicaments est à l’étude: Sandostatine, Leuprolide, Botox, ainsi que des médicaments qui agissent par l’intermédiaire des récepteurs de la sérotonine 5-HT ₃ et 5-HT ₄.

3. Médicaments antisécrétoires

L'objectif du traitement antisécrétoire du RGO est de réduire les effets néfastes du contenu gastrique acide sur la muqueuse œsophagienne. Les antagonistes des récepteurs H2-histaminiques et les inhibiteurs de la pompe à protons sont utilisés dans le traitement du RGO.

_4. Bloqueurs des récepteurs H2-histaminique

Actuellement, 5 classes de anti-H2 sont disponibles _: la Cimétidine (1ère génération), la Ranitidine (2ème génération), la Famotidine (3ème génération), la Nizatidine (Axid) (4ème génération) et la Roxatidine (5ème génération).

Les médicaments les plus utilisés appartiennent aux groupes Ranitidine (Ranisan, Zantac, Ranitin) et Famotidine (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Ces médicaments réduisent efficacement la sécrétion basale, nocturne, d'acide chlorhydrique dans l'estomac, stimulée par les aliments et les médicaments, et inhibent la sécrétion de pepsine. Si possible, il est préférable de privilégier la Famotidine, qui, grâce à sa plus grande sélectivité et à son dosage plus faible, agit plus longtemps et ne présente pas les effets secondaires inhérents à la Ranitidine. La Famotidine est 40 fois plus efficace que la Cimétidine et 8 fois plus efficace que la Ranitidine. À une dose unique de 40 mg, elle réduit la sécrétion nocturne de 94 %, et la sécrétion basale de 95 %. De plus, la Famotidine stimule les propriétés protectrices de la muqueuse en augmentant le flux sanguin, la production de bicarbonate, la synthèse des prostaglandines et en améliorant la réparation épithéliale. La durée d'action de 20 mg de famotidine est de 12 heures, celle de 40 mg de 18 heures. La dose recommandée pour le traitement du RGO est de 40 à 80 mg par jour.

5. Inhibiteurs de la pompe à protons

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont actuellement considérés comme les médicaments antisécrétoires les plus puissants. Les médicaments de ce groupe sont pratiquement dépourvus d'effets secondaires, car ils n'existent sous forme active que dans les cellules pariétales. Leur action consiste à inhiber l'activité de la Na ⁺ /K ⁺ -ATPase dans les cellules pariétales de l'estomac et à bloquer la phase finale de la sécrétion d'HCI, tandis qu'une inhibition quasi totale de la production d'acide chlorhydrique dans l'estomac est observée. Actuellement, quatre variétés chimiques de ce groupe de médicaments sont connues: l'oméprazole, le pantoprazole, le lansoprazole et le rabéprazole. Le précurseur des inhibiteurs de la pompe à protons est l'oméprazole, initialement homologué sous le nom de Losek par Astra (Suède). Une dose unique de 40 mg d'oméprazole bloque complètement la formation d'HCI pendant 24 heures. Le pantoprazole et le lansoprazole sont utilisés respectivement à des doses de 30 et 40 mg. Le médicament du groupe Rabiprazole Pariet n'a pas encore été enregistré dans notre pays; des essais cliniques sont en cours.

L'oméprazole (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, etc.) à la dose de 40 mg permet la cicatrisation des érosions œsophagiennes chez 85 à 90 % des patients, y compris ceux qui ne répondent pas au traitement par antihistaminiques H2 _. L'oméprazole est particulièrement indiqué chez les patients atteints de RGO de stade II à IV. Des études de contrôle avec l'oméprazole ont montré une atténuation plus précoce des symptômes du RGO et des guérisons plus fréquentes par rapport aux antihistaminiques H2 classiques ou à double dose _, ce qui est associé à une plus grande suppression de la production d'acide.

Récemment, une nouvelle forme améliorée du médicament « Losec », produite par la société « Astra », appelée « Losec-maps », est apparue sur le marché. Son avantage réside dans l'absence d'allergènes ni d'agents de remplissage (lactose et gélatine), sa taille est plus petite qu'une capsule et son enveloppe spéciale facilite la déglutition. Ce médicament peut être dissous dans l'eau et, si nécessaire, utilisé chez les patients porteurs d'une sonde nasopharyngée.

Actuellement, une nouvelle classe de médicaments antisécrétoires est en cours de développement. Ils n'inhibent pas la pompe à protons, mais empêchent uniquement le mouvement de la Na ⁺ /K ⁺ -ATPase. Le ME-3407 est un représentant de ce nouveau groupe de médicaments.

6. Cytoprotecteurs.

Le misoprostol (Cytotec, Cytotec) est un analogue synthétique de la PG E2. Il exerce un effet protecteur important sur la muqueuse gastro-intestinale:

• réduit l'acidité du suc gastrique (supprime la sécrétion d'acide chlorhydrique et de pepsine, réduit la diffusion inverse des ions hydrogène à travers la muqueuse gastrique;
• augmente la sécrétion de mucus et de bicarbonates;
• augmente les propriétés protectrices du mucus;
• améliorer la circulation sanguine dans la muqueuse œsophagienne.

Le misoprostol est prescrit à raison de 0,2 mg 4 fois par jour, généralement pour le reflux gastro-œsophagien de stade III.

Venter (Sucralfate) est un sel d'ammonium de saccharose sulfaté (disaccharide). Il accélère la cicatrisation des lésions érosives et ulcéreuses de la muqueuse œsophago-gastroduodénale en formant un complexe chimique – une barrière protectrice à la surface des érosions et des ulcères – et prévient l'action de la pepsine, de l'acide et de la bile. Il possède des propriétés astringentes. 1 g est prescrit 4 fois par jour entre les repas. L'administration de sucralfate et d'antiacides doit être espacée dans le temps.

En cas de reflux gastro-œsophagien dû au reflux du contenu duodénal dans l'œsophage (variante alcaline du reflux biliaire), généralement observé dans la lithiase biliaire, la prise de 250 mg d'acide biliaire ursodésoxycholique non toxique (Ursofalk) le soir, associé dans ce cas à Koordinax, est efficace. L'utilisation de cholestyramine est également justifiée (une résine échangeuse d'anions ammonium, un polymère non résorbable, se lie aux acides biliaires, formant avec eux un complexe solide, excrété dans les selles). Prise à raison de 12 à 16 g/jour.

L'observation dynamique des troubles sécrétoires, morphologiques et microcirculatoires détectés dans le RGO confirme les différents schémas thérapeutiques actuellement proposés pour la correction médicamenteuse du reflux gastro-œsophagien.

Les plus courants sont (AA Sheptulin):

• un schéma thérapeutique progressif, qui consiste à prescrire des médicaments et des associations de dosages variables à différents stades de la maladie. Ainsi, au premier stade, le traitement repose principalement sur des changements de mode de vie et, si nécessaire, sur la prise d'antiacides. Si les symptômes cliniques persistent, des prokinétiques ou des antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine sont prescrits au deuxième stade _. En cas d'inefficacité de ce traitement, au troisième stade, des inhibiteurs de la pompe à protons ou une association d'anti-H2 et de prokinétiques sont utilisés ₍ dans les cas particulièrement graves, une association d'anti-H2 et de prokinétiques);
• Le schéma thérapeutique progressif implique l'administration initiale d'inhibiteurs de la pompe à protons, suivie d'une transition vers des anti-H2 ou des prokinétiques après obtention d'un effet clinique _. Ce schéma est justifié chez les patients présentant une maladie grave et des lésions érosives et ulcéreuses prononcées de la muqueuse œsophagienne.

Options de traitement médicamenteux tenant compte du stade de développement du RGO (P.Ya. Grigoriev):

1. Pour le reflux gastro-oesophagien sans oesophagite, on prescrit du Motilium ou du Cisapride par voie orale pendant 10 jours, 10 mg 3 fois par jour en association avec des antiacides, 15 ml 1 heure après les repas, 3 fois par jour et la 4ème fois avant le coucher.
2. En cas d'œsophagite par reflux gastro-œsophagien (1er degré de gravité), des anti-H2 sont prescrits par voie orale_: pendant 6 semaines, la ranitidine 150 mg 2 fois par jour ou la famotidine 20 mg 2 fois par jour (pour chaque médicament, prendre matin et soir à 12 heures d'intervalle). Après 6 semaines, en cas de rémission, le traitement médicamenteux est arrêté.
3. En cas d'œsophagite par reflux gastro-œsophagien (2e degré de gravité), on prescrit 300 mg de ranitidine 2 fois par jour, 40 mg de famotidine 2 fois par jour ou 20 mg d'oméprazole après le déjeuner (entre 14h et 15h) pendant 6 semaines. Après 6 semaines, le traitement médicamenteux est arrêté en cas de rémission.
4. En cas d'œsophagite par reflux de grade III, l'oméprazole 20 mg est prescrit par voie orale pendant 4 semaines, 2 fois par jour, le matin et le soir avec un intervalle obligatoire de 12 heures, puis, en l'absence de symptômes, continuer à prendre de l'oméprazole 20 mg par jour ou un autre inhibiteur de la pompe à protons 30 mg 2 fois par jour pendant 8 semaines maximum, après quoi ils passent à la prise d'inhibiteurs des récepteurs H2-histaminiques _en demi-dose d'entretien pendant un an.
5. En cas d'œsophagite par reflux de grade IV, l'oméprazole 20 mg est prescrit par voie orale pendant 8 semaines, 2 fois par jour, matin et soir, avec un intervalle obligatoire de 12 heures, ou un autre inhibiteur de la pompe à protons 30 mg 2 fois par jour. En cas de rémission, le traitement est prolongé par des antihistaminiques H2 _. Parmi les autres traitements contre les formes réfractaires de RGO, on peut citer le sucralfate (Venter, Sukratgel), à raison de 1 g 4 fois par jour 30 minutes avant les repas pendant 1 mois.

G. Tytgat recommande de respecter les règles suivantes dans le traitement du reflux gastro-œsophagien:

• une maladie bénigne (œsophagite par reflux de grade 0-1) nécessite un mode de vie particulier et, si nécessaire, la prise d'antiacides ou de bloqueurs des récepteurs _H2;
• à un degré de gravité modéré (œsophagite par reflux de grade II), ainsi qu'une adhésion constante à un mode de vie et à un régime alimentaire particuliers, l'utilisation à long terme de bloqueurs des récepteurs H2 _en association avec des prokinétiques ou des inhibiteurs de la pompe à protons est nécessaire;
• dans les cas graves (œsophagite par reflux de grade III), une association de bloqueurs des récepteurs H2 _et d’inhibiteurs de la pompe à protons ou des doses élevées de bloqueurs des récepteurs H2 _et de prokinétiques sont prescrites;
• l'absence d'effet du traitement conservateur ou les formes compliquées d'oesophagite par reflux sont des indications de traitement chirurgical.

Sachant que l'une des principales causes de la relaxation spontanée accrue du sphincter inférieur de l'œsophage est l'augmentation du niveau de névrosisme chez les patients souffrant de RGO, des tests visant à évaluer le profil de personnalité et à corriger les troubles identifiés semblent extrêmement pertinents. Pour évaluer le profil de personnalité des patients présentant un reflux gastro-œsophagien pathologique identifié par pH-métrie, nous réalisons des tests psychologiques à l'aide d'une version informatisée des questionnaires d'Eysenck, de Shmishek, du MMPI, de Spielberger et du test de couleur de Luscher. Ces tests nous permettent d'identifier la dépendance de la nature et de la gravité du reflux gastro-œsophagien aux traits de personnalité individuels et, en conséquence, de développer des schémas thérapeutiques efficaces. Ainsi, il est possible non seulement de réduire la durée du traitement, mais aussi d'améliorer significativement la qualité de vie des patients. En plus du traitement standard, en fonction du type de personnalité anxieuse ou dépressive identifié, les patients se voient prescrire de l'Eglonil 50 mg 3 fois par jour ou du Grandaxin 50 mg 2 fois par jour, du Teralen 25 mg 2 fois par jour, ce qui améliore le pronostic de la maladie.

Traitement du reflux gastro-œsophagien chez la femme enceinte

Il a été établi que le principal symptôme du RGO – les brûlures d'estomac – survient chez 30 à 50 % des femmes enceintes. La plupart (52 %) des femmes enceintes souffrent de brûlures d'estomac au cours du premier trimestre. La pathogénèse du RGO est associée à une hypotension du SIO en conditions basales, à une augmentation de la pression intra-abdominale et à un ralentissement de l'évacuation gastrique. Le diagnostic de la maladie repose sur des données cliniques. L'examen endoscopique (si nécessaire) est considéré comme sûr. Une modification du mode de vie est particulièrement importante dans le traitement. Au stade suivant, des antiacides « non résorbables » sont ajoutés (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, etc.). Le Sucralfate (Venter) pouvant entraîner une constipation, l'utilisation de Maalox est plus justifiée. En cas de résistance au traitement, des anti-H2 tels que la Ranitidine ou la Famotidine peuvent être _utilisés.

L'utilisation de la nizatidine pendant la grossesse n'est pas indiquée, car l'expérience a montré des propriétés tératogènes. Compte tenu des données expérimentales, l'utilisation de l'oméprazole, du métoclopramide et du cisapride est également déconseillée, bien que des cas isolés de leur utilisation réussie pendant la grossesse aient été rapportés.

Traitement anti-rechute du reflux gastro-œsophagien

Actuellement, il existe plusieurs options pour le traitement anti-rechute du RGO (thérapie permanente):

• _Bloqueurs H2 à dose quotidienne complète deux fois par jour (Ranitidine 150 mg 2 fois par jour, Famotidine 20 mg 2 fois par jour, Nizatidine 150 mg 2 fois par jour).
• Traitement par inhibiteurs de la pompe à protons: Oméprazole (Losec) 20 mg le matin à jeun.
• Prise de prokinétiques: Cisapride (Coordinax) ou Motilium à la moitié de la dose par rapport à la dose utilisée pendant la période d'exacerbation.
• Traitement au long cours par antiacides non résorbables (Maalox, Phosphalugel, etc.).

Le médicament anti-rechute le plus efficace est l'oméprazole 20 mg à prendre le matin à jeun (88 % des patients maintiennent une rémission pendant 6 mois de traitement). En comparant la ranitidine et le placebo, ces chiffres sont respectivement de 13 et 11 %, ce qui remet en question l'intérêt d'une utilisation à long terme de la ranitidine dans le traitement anti-rechute du RGO.

Une analyse rétrospective de l'utilisation prolongée et permanente de faibles doses de suspension de Maalox (10 ml, 4 fois par jour) (capacité de neutralisation acide: 108 mEq) chez 196 patients atteints de RGO de stade II a montré un effet anti-rechute assez important. Après 6 mois de traitement permanent, la rémission a été maintenue chez 82 % des patients. Aucun patient n'a présenté d'effets secondaires l'obligeant à interrompre un traitement prolongé. Aucune donnée sur la présence d'une carence en phosphore dans l'organisme n'a été obtenue.

Des spécialistes américains ont calculé qu'un traitement antireflux complet de cinq ans coûte plus de 6 000 dollars aux patients. Cependant, même après l'arrêt des médicaments les plus efficaces et de leurs associations, aucune rémission à long terme n'est observée. Selon des auteurs étrangers, une récidive des symptômes du RGO survient chez 50 % des patients 6 mois après l'arrêt du traitement antireflux, et chez 87 à 90 % après 12 mois. Les chirurgiens sont d'avis qu'un traitement chirurgical du RGO correctement réalisé est efficace et rentable.

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