Réhabilitation psychosociale des patients atteints de pneumoconiose au stade ambulatoire du traitement

Des exigences générales pour l'organisation de la réadaptation psychosociale des patients atteints de pneumoconiose en ambulatoire ont été formulées. Un ensemble thérapeutique intégratif a été développé, incluant des méthodes modernes de psychothérapie associées à la thérapie informationnelle et biologique, contribuant au développement d'un modèle de vie socialement acceptable pour les patients et à la correction des troubles mentaux. Il a été établi qu'un traitement systématique adéquat, avec des doses optimales de médicaments en ambulatoire, permet une rémission stable de la maladie chez 46,3 % des patients après 6 à 12 mois.

Mots clés: pneumoconiose, qualité de vie, réadaptation psychosociale, stade ambulatoire, psychocorrection, traitement primaire, rémission.

Ces dernières décennies, la recherche psychologique s'est intensifiée dans le domaine de la médecine somatique. Cela s'explique par la reconnaissance du rôle des facteurs psychologiques dans l'apparition, l'évolution et le traitement de divers troubles somatiques, et par l'attention accrue portée aux qualités mentales et physiques d'une personne malade.

La maladie modifie radicalement la nature de la relation d'une personne avec son environnement. Par conséquent, un examen approfondi du lien entre la maladie et la personnalité permet de parler d'un changement non pas de l'état physique et/ou mental du patient, mais de l'ensemble de ses relations avec le monde et au monde.

Le fondement théorique de cette orientation en psychologie clinique domestique repose sur le concept de personnalité de V. M. Myasishchev, qui considère l'individu comme un système biopsychosocial unique, et la personnalité comme un système de relations émotionnellement chargées avec son environnement social et lui-même. Dans ce système, la maladie, en tant que situation d'incertitude et d'issue imprévisible, peut agir comme un facteur psychotraumatique indépendant, déstabilisant l'image du monde, détruisant l'estime de soi, l'ordre habituel des événements, la nature des interactions interpersonnelles et, plus généralement, le fonctionnement social de l'individu.

Récemment, de nombreuses études ont été consacrées à l'étude des caractéristiques psychologiques et de la qualité de vie (QV) associées à la santé des patients atteints de pathologie pulmonaire. L'intérêt pour l'étude de la qualité de vie des patients atteints de pneumoconiose (PnC) a considérablement augmenté. L'augmentation du nombre de pneumoconioses, tant en Russie qu'à l'étranger, a fait de cette maladie un problème médical, biologique et social majeur des soins de santé modernes.

Au stade actuel du développement de la médecine, il apparaît de plus en plus évident qu'une mise en œuvre scientifique et efficace d'un travail psychoprophylactique et psychocorrectif auprès des patients n'est possible que grâce à la connaissance des schémas psychologiques internes des changements psychiques. L'obtention de données scientifiques complètes sur l'influence des maladies chroniques sur le psychisme peut contribuer à des interventions thérapeutiques plus efficaces, à une approche personnalisée du choix de la stratégie et des tactiques de traitement par les médecins, ainsi qu'à un soutien psychologique, si nécessaire. Ceci s'applique pleinement aux maladies chroniques graves accompagnées de changements psychologiques importants et d'altérations de la qualité de vie, notamment la pneumoconiose.

L’objectif de notre étude était de développer un programme de réadaptation psychosociale des patients atteints de pneumoconiose en milieu ambulatoire et de confirmer son efficacité en étudiant la qualité de vie des patients atteints de pneumoconiose.

Les études ont été menées au 3e département thérapeutique de l'hôpital clinique régional des maladies professionnelles de Donetsk au cours de la période 2008-2011. Le groupe de sujets comprenait 146 patients atteints de pneumoconiose âgés de 40 à 60 ans (1,41 (95,13 %) hommes et 5 (4,87 %) femmes).

Des méthodes clinico-épidémiologiques, clinico-psychopathologiques, psychodiagnostiques et statistiques ont été utilisées.

Un examen complet de chaque patient a été réalisé, comprenant un examen clinique (recueil des plaintes, étude de l'anamnèse et du vécu). Pour étudier la qualité de vie, le questionnaire général international sur la qualité de vie (OMS100) a été utilisé. Pour évaluer l'efficacité des programmes de réadaptation proposés, une observation dynamique de 112 patients atteints de pneumoconiose a été réalisée, avec contrôle de l'efficacité des mesures prises pendant 3 mois. Ils ont constitué le groupe principal d'observation dynamique. Afin de comparer l'efficacité du programme proposé, un groupe témoin a été constitué: 34 patients atteints de pneumoconiose, suivis en ambulatoire, mais n'ayant pas bénéficié d'un ensemble de mesures de réadaptation.

Le programme de réadaptation comportait trois phases: hospitalisation, ambulatoire et réadaptation. Durant le séjour en clinique, un ensemble de mesures de réadaptation optimales a été défini pour chaque patient en fonction de la gravité de la maladie: sélection individuelle de la dose de médicaments, physiothérapie, exercices respiratoires et massages, programmes éducatifs et intervention psychothérapeutique. Une observation ambulatoire a été réalisée pendant six mois, avec un suivi de l'efficacité du traitement après huit, seize et vingt-quatre semaines, et un suivi dynamique répété après un an.

La principale étape de la réadaptation consistait en une thérapie médico-psychologique. L'objectif du programme de réadaptation médico-psychologique était d'améliorer le bien-être subjectif du patient et de lui permettre de retrouver un fonctionnement social complet. Son objectif principal était de modifier son attitude face à la maladie et de corriger, sur cette base, ses réactions et comportements inadéquats.

L'analyse des données de la littérature et les résultats de nos propres recherches obtenus à la première étape ont servi de base à l'observation ambulatoire à long terme et au traitement anti-rechute des patients atteints de pneumoconiose en utilisant la thérapie par l'information, la psychothérapie et la psychocorrection.

La deuxième étape de la réadaptation a été réalisée en ambulatoire, sous la supervision de spécialistes d'une polyclinique, d'un dispensaire ou d'un centre spécialisé. L'objectif principal de cette étape était de maintenir le patient dans son statut social d'avant la maladie, ou de l'adapter à la vie et éventuellement au travail en ambulatoire. À ce stade, la thérapie biologique conserve son rôle principal. Cependant, le passage du patient de la première à la deuxième étape, de l'hospitalisation au domicile, s'accompagne d'une augmentation du nombre et de la qualité des facteurs exogènes ayant un effet néfaste sur la maladie. Par conséquent, à ce stade, des travaux supplémentaires sont poursuivis pour optimiser la thérapie.

Le travail psychothérapeutique, d'information et d'éducation auprès des patients et de leurs proches est essentiel. Il vise à développer des moyens d'atténuer les changements d'attitude du patient face à la maladie, au travail, à l'environnement social et au traitement. L'accent doit être mis sur la possibilité d'une approche thérapeutique positive, le modèle des résultats thérapeutiques attendus, et d'autres sujets peuvent être abordés individuellement. La réorientation professionnelle est la principale caractéristique de la deuxième étape de la réadaptation.

La biothérapie, son adéquation et son optimisation occupent une place centrale aux deuxième et troisième stades de la réadaptation. Le patient et sa famille sont responsables du suivi correct du traitement médicamenteux. Pour comprendre la complexité du suivi des recommandations thérapeutiques, il convient de rappeler que la plupart des patients reçoivent actuellement plusieurs médicaments. À ce stade de la réadaptation, il convient de noter la diversité des schémas thérapeutiques pour les syndromes cliniquement associés. Tout cela conduit à une altération de la rémission de la maladie sous-jacente dès le transfert du patient vers un traitement ambulatoire de longue durée. Par conséquent, lors de l'entretien avec le patient, nous avons d'abord porté notre attention sur les doses de médicaments offrant un effet thérapeutique élevé. Ensuite, nous avons déterminé le volume et la nature du traitement pathogénique; et enfin, la durée du traitement, justifiée biologiquement.

Les principes fondamentaux du traitement d'entretien réalisé en ambulatoire sont: l'approche individuelle, la régularité, la durée et la continuité du traitement. La particularité du traitement de la pneumoconiose réside dans la mise en œuvre globale du principe de partenariat « médecin-patient ».

La principale étape de la réadaptation comprend une correction psychologique ciblée, un soutien informationnel et des moyens d'accroître les réserves internes. La psychocorrection comprend des aspects généraux (apprentissage du comportement sans conflit, de l'affirmation de soi, de l'autorégulation émotionnelle et de l'expression émotionnelle adéquate) et pathogéniques. Une psychocorrection ciblée des réactions personnelles à la maladie prévient la détresse menant à la décompensation.

L'objectif d'une correction pathogénique psychologique ciblée est que le patient prenne conscience du caractère contradictoire de son attitude face à la maladie, engendré par le conflit intrapersonnel, ce qui lui permettra de la résoudre de manière constructive. Cela passe par l'adoption d'une nouvelle attitude face à la maladie et une compréhension claire de ses causes, de ses conséquences et des raisons de l'apparition des exacerbations et des complications. L'élimination d'une attitude inadéquate et contradictoire face à la maladie interrompt le développement de tous les troubles secondaires. En éliminant les inquiétudes liées à un événement existentiel important – une maladie pulmonaire chronique avec troubles de la ventilation –, l'autorégulation peut être restaurée. Il est nécessaire de reconstruire l'attitude du patient, source de décompensation psychogène.

Le patient doit retracer l'histoire de l'origine et de l'évolution de sa maladie, les causes des exacerbations et des complications, ainsi que ses propres erreurs, notamment le non-respect du traitement de base prévu. En analysant les causes et les symptômes de la maladie avec le médecin, le patient comprend clairement les causes de la maladie et les changements de son comportement.

La mise en œuvre d'un traitement de base systématique et l'application rigoureuse des prescriptions médicales sont conditionnées par l'établissement des raisons convaincantes de l'apparition et du développement de la maladie chez le patient, ainsi que par l'élaboration des principes de traitement. Une compréhension claire de ces raisons constitue une conviction profonde du patient et une condition nécessaire pour démontrer la possibilité de les éliminer d'une manière ou d'une autre.

Les principes fondamentaux de notre programme de formation ambulatoire étaient des formulations simples et claires, exemptes de termes médicaux, une personnalisation maximale des capacités du patient, le degré de motivation et d'expérience personnelle, le contenu des actions pratiques visant à une normalisation optimale de la santé, l'utilisation d'éléments d'« opérationnalisation », c'est-à-dire la démonstration des moyens d'y parvenir et des objectifs fixés; et l'acquisition de compétences pour gérer la maladie à domicile. L'évaluation de l'aptitude du patient au traitement constituait également un critère de réussite.

L'étape principale du programme de réadaptation médicale et psychologique des patients atteints de pneumoconiose comprenait 10 séances thématiques et une psychocorrection. Chaque séance durait une heure, dont 40 minutes d'information et 20 minutes de psychocorrection. Les séances étaient dispensées à des groupes de 8 à 10 patients. L'information était identique pour les hommes et les femmes, et la correction psychologique était différente: les patients devaient donc être du même sexe et leur âge pouvait être différent. Les questions liées à l'emploi, à la reconversion (les patients sont familiarisés avec la procédure d'arrêt de travail, une liste des professions prescrites est fournie; en cas de changement de profession, des recommandations individuelles sont données) et à la sécurité sociale en cas de pronostic défavorable et d'invalidité (les patients sont familiarisés avec les droits des personnes handicapées, informés des possibilités d'aide sociale, des centres de sécurité sociale et de l'assistance juridique) ont été prises en compte.

La stratégie thérapeutique a également été individualisée au maximum. Un élément essentiel de la formation était le partenariat et l'instauration d'un climat de compréhension et de confiance mutuelles, directement lié à la nécessité de personnaliser la formation des patients. Afin d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients atteints de pneumoconiose, les familles ont également été impliquées dans la formation, ce qui leur permet de déterminer le mode de vie des patients.

Le programme comprenait des conseils sur les mesures préventives lors de l'entretien. Le patient a eu l'occasion d'exprimer ses préoccupations et d'en discuter. Sur cette base, le médecin et le patient sont parvenus à un accord sur les objectifs du traitement.

Lors de la psychocorrection de deuxième étape, une attention particulière a été portée aux patients présentant une réaction personnelle inadéquate à la maladie et un tableau clinique défavorable. Le travail psychocorrectif a été réalisé selon le programme que nous avons développé, agissant sur la sphère émotionnelle du patient. La suggestion a été réalisée en état d'éveil, de relaxation et de confiance en soi. L'autosuggestion a été pratiquée pour atteindre un état de paix et de relaxation grâce à la méthode du training autogène, permettant d'exprimer les émotions négatives de colère et d'irritation, et de modifier les réactions émotionnelles au souvenir de situations psychotraumatiques.

À ce stade du dispositif thérapeutique, la psychothérapie rationnelle était plus largement utilisée que les autres méthodes de travail psychothérapeutique. Son utilisation repose sur la logique et fait appel à la raison du patient. Elle suppose une bonne connaissance de sa personnalité, ainsi qu'une étude détaillée de la nature et des mécanismes de la maladie.

La correction des changements de personnalité a été réalisée dans les cas où le patient, au premier stade du traitement, était préparé au travail psychocorrectif, lorsque lui-même, au cours de la conversation avec le médecin et le psychologue, a dans une certaine mesure réalisé le caractère indésirable de certaines formes de son comportement pour lui-même, a compris partiellement ou complètement qu'elles étaient la cause de la désorganisation de son activité professionnelle et provoquaient des tensions dans les relations interpersonnelles au sein de la famille.

Le choix des arguments, des raisons, des exemples et le niveau de contact émotionnel étaient liés aux caractéristiques typologiques individuelles des patients. Chez les patients dont les fonctions intellectuelles verbales et logiques étaient préservées, il était conseillé de recourir à l'entraînement verbal et à diverses formes de thérapie verbale. En cas de diminution du niveau de pensée abstraite et logique, de connaissances limitées et d'affaiblissement des capacités communicatives, les formes d'entraînement motrices et pratiques, non verbales, étaient les plus adaptées. Le principe du travail psychocorrectif consistait à sélectionner les effets les plus bienveillants et apaisants.

Les résultats de l'examen psychologique, ainsi que les résultats de l'étude clinique des patients, ont constitué la base pathogénique de la construction du travail psychothérapeutique, qui prévoyait non seulement un impact sur les symptômes individuels de la maladie, mais visait également à éliminer les changements dans le système de relations du patient avec sa maladie.

Les questions de correction des attitudes du patient face à l'évolution de sa situation sociale et professionnelle ont été abordées de manière beaucoup plus large. Parallèlement, le programme incluait des aspects tels qu'une perspective positive du traitement, l'adaptation au travail et la possibilité de retrouver les compétences professionnelles perdues pendant la maladie.

L'observation ambulatoire de 83 patients atteints de pneumoconiose a été poursuivie pendant un an. Elle consistait à examiner les patients une fois par mois pendant les trois premiers mois, puis une fois tous les deux à trois mois pendant la première année d'observation, et au moins quatre fois par an par la suite. Les résultats du traitement à long terme ont également été évalués sur la base de données cliniques, d'indicateurs électrophysiologiques et psychologiques du fonctionnement social et de la qualité de vie.

Les indicateurs de qualité de vie dans tous les domaines étaient significativement plus élevés chez les patients du groupe principal que dans le groupe témoin. Parallèlement, l'évaluation globale de la « normalisation » des indicateurs de qualité de vie était fortement corrélée à l'effet clinique obtenu. Cette hypothèse correspond aux résultats de l'étude sur la qualité de vie des patients en fin de réadaptation pendant une période de rémission stable à long terme. Pour la plupart des paramètres, les patients du groupe principal ont jugé la qualité de vie « bonne », et dans certains cas, pour des indicateurs individuels, elle a été « très bonne ». L'expérience clinique montre que les patients dont l'évolution de la maladie est contrôlée, notamment en rémission à long terme, suivent scrupuleusement les recommandations du médecin. Ils associent largement le succès du traitement, qui leur permet d'élargir significativement leurs perspectives sociales, à un traitement médicamenteux et informationnel bien choisi, ainsi qu'à une psychothérapie.

L'étude des aspects de la réadaptation médicale réalisée au deuxième stade a permis d'identifier trois catégories de patients: avec rémission complète de toutes les manifestations cliniques de la pneumoconiose, avec rémission partielle et avec des formes torpides de pneumoconiose.

La rémission complète signifie l'arrêt stable (pendant un an) de toutes les manifestations cliniques de la maladie. Par rémission incomplète ou clinique, on entend l'absence stable (pendant plusieurs mois) de toute manifestation clinique de la maladie, avec maintien des signes indicateurs de sa progression.

L'un des principaux facteurs influençant le délai de rémission était un traitement opportun et adéquat. Il a été établi qu'un traitement systématique adéquat, avec des doses optimales de médicaments, permettait une rémission stable de la maladie chez 46,3 % des patients après 6 à 12 mois. Chez les patients traités irrégulièrement, la rémission a été prolongée jusqu'à 34 ans.

Les études menées sur la deuxième phase de réadaptation montrent qu'une prise en charge adéquate et systématique des patients atteints de pneumoconiose contribue à l'obtention d'une rémission stable chez un grand nombre de patients, plus marquée par l'utilisation de l'information thérapeutique et de la psychothérapie. On observe une amélioration du fonctionnement social et de la qualité de vie, ce qui élargit considérablement les possibilités de réadaptation professionnelle et familiale des patients.

Ainsi, des diagnostics cliniques et psychopathologiques, psychodiagnostiques, socio-psychologiques opportuns, l'utilisation de thérapies biologiques étape par étape, de psychothérapies et de technologies de l'information permettent d'augmenter considérablement le pourcentage de patients présentant à la fois une rémission stable de la maladie et une rémission de la maladie, ce qui contribue à l'amélioration du fonctionnement social et de la qualité de vie des patients atteints de pneumoconiose.

Docteure en médecine, LA Vasyakina. // Revue médicale internationale n° 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]