Réanimation cardio-pulmonaire chez le nouveau-né et l'enfant

La réanimation cardio-pulmonaire (RCP) est un algorithme spécifique d'interventions visant à restaurer ou à remplacer temporairement les fonctions cardiaques et respiratoires perdues ou significativement altérées. En rétablissant l'activité cardiaque et pulmonaire, le réanimateur assure la préservation maximale du cerveau de la victime afin d'éviter la mort sociale (perte totale de la viabilité du cortex cérébral). Par conséquent, un terme périssable est possible: la réanimation cardio-pulmonaire et cérébrale. La réanimation cardio-pulmonaire primaire chez l'enfant est pratiquée directement sur les lieux de l'accident par toute personne maîtrisant les techniques de RCP.

Malgré la réanimation cardio-pulmonaire, la mortalité en cas d'arrêt circulatoire chez le nouveau-né et l'enfant reste de 80 à 97 %. La mortalité en cas d'arrêt respiratoire isolé est de 25 %.

Environ 50 à 65 % des enfants nécessitant une réanimation cardio-pulmonaire ont moins d'un an; la plupart ont moins de six mois. Environ 6 % des nouveau-nés nécessitent une réanimation cardio-pulmonaire après la naissance, surtout s'ils pèsent moins de 1 500 g.

Il est nécessaire de créer un système d'évaluation des résultats de la réanimation cardio-pulmonaire chez l'enfant. L'évaluation selon l'échelle de catégories de résultats de Pittsburgh modifiée, basée sur l'évaluation de l'état général et du fonctionnement du système nerveux central, en est un exemple.

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Réaliser une réanimation cardio-pulmonaire chez l'enfant

La séquence des trois techniques les plus importantes de réanimation cardio-pulmonaire a été formulée par P. Safar (1984) sous la forme de la règle « ABC »:

1. Aire way open (« ouvrir le passage à l'air ») signifie la nécessité de dégager les voies respiratoires des obstructions: rétraction de la racine de la langue, accumulation de mucus, de sang, de vomi et d'autres corps étrangers;
2. Pour la victime, la respiration signifie une ventilation artificielle;
3. La circulation de son sang implique d'effectuer un massage cardiaque indirect ou direct.

Les mesures visant à restaurer la perméabilité des voies respiratoires sont réalisées dans l’ordre suivant:

• la victime est placée sur une surface dure, sur le dos (face vers le haut), et si possible, en position de Trendelenburg;
• redresser la tête dans la région cervicale, déplacer la mâchoire inférieure vers l'avant et ouvrir simultanément la bouche de la victime (technique triple de R. Safar);
• dégager la bouche du patient de divers corps étrangers, mucus, vomissures, caillots sanguins à l'aide d'un doigt enveloppé dans un mouchoir ou par aspiration.

Après avoir vérifié la perméabilité des voies respiratoires, la ventilation artificielle est immédiatement mise en route. Il existe plusieurs méthodes de base:

• méthodes indirectes et manuelles;
• méthodes de soufflage direct de l'air expiré par le réanimateur dans les voies respiratoires de la victime;
• méthodes matérielles.

Les premiers ont une importance historique et ne sont pas du tout pris en compte dans les recommandations modernes sur la réanimation cardio-pulmonaire. Parallèlement, les techniques de ventilation artificielle manuelle ne doivent pas être négligées dans les situations difficiles, lorsqu'il n'est pas possible d'apporter une assistance à la victime par d'autres moyens. En particulier, des compressions rythmiques (simultanées avec les deux mains) des côtes inférieures du thorax de la victime, synchronisées avec son expiration, peuvent être utilisées. Cette technique peut être utile lors du transport d'un patient souffrant d'asthme sévère (le patient est allongé ou semi-assis, la tête rejetée en arrière, le médecin se tient devant ou sur le côté et comprime rythmiquement sa poitrine latéralement pendant l'expiration). Cette technique n'est pas indiquée en cas de fractures costales ou d'obstruction sévère des voies respiratoires.

L'avantage des méthodes d'insufflation pulmonaire directe chez la victime réside dans l'injection d'une grande quantité d'air (1 à 1,5 l) en une seule inspiration. Grâce à l'étirement actif des poumons (réflexe de Hering-Breuer) et à l'introduction d'un mélange d'air contenant une quantité accrue de dioxyde de carbone (carbogène), le centre respiratoire du patient est stimulé. Les méthodes utilisées sont le « bouche-à-bouche », le « bouche-nez » et le « bouche-à-nez-bouche »; cette dernière méthode est généralement utilisée pour la réanimation des jeunes enfants.

Le secouriste s'agenouille à côté de la victime. La tête tendue et le nez pincé avec deux doigts, il couvre fermement la bouche de la victime avec ses lèvres et effectue 2 à 4 expirations vigoureuses et lentes (en 1 à 1,5 seconde) consécutives (l'excursion thoracique du patient doit être perceptible). Un adulte bénéficie généralement d'un maximum de 16 cycles respiratoires par minute, un enfant jusqu'à 40 (en fonction de l'âge).

La complexité de conception des respirateurs varie. En préhospitalier, on peut utiliser des ballons respiratoires auto-expansibles comme « Ambu », des dispositifs mécaniques simples comme « Pneumat » ou des interrupteurs à flux d'air constant, par exemple selon la méthode d'Eyre (via un T – avec un doigt). En milieu hospitalier, on utilise des dispositifs électromécaniques complexes qui assurent une ventilation à long terme (semaines, mois, années). La ventilation forcée à court terme est assurée par un masque naso-buccal, et à long terme par une intubation ou une canule de trachéotomie.

Habituellement, la ventilation artificielle est associée à un massage cardiaque externe indirect, réalisé par compression thoracique transversale, du sternum à la colonne vertébrale. Chez les enfants plus âgés et les adultes, il s'agit de la limite entre le tiers inférieur et le tiers moyen du sternum; chez les jeunes enfants, il s'agit d'une ligne imaginaire passant un doigt transversal au-dessus des mamelons. La fréquence des compressions thoraciques est de 60 à 80 par minute chez l'adulte, de 100 à 120 chez le nourrisson et de 120 à 140 chez le nouveau-né.

Chez les nourrissons, une respiration est prise pour 3 à 4 compressions thoraciques; chez les enfants plus âgés et les adultes, ce rapport est de 1:5.

L'efficacité du massage cardiaque indirect est démontrée par une diminution de la cyanose des lèvres, des oreilles et de la peau, une constriction des pupilles et l'apparition d'une photoréaction, une augmentation de la pression artérielle et l'apparition de mouvements respiratoires individuels chez le patient.

En raison d'un mauvais positionnement des mains du réanimateur et d'efforts excessifs, des complications de la réanimation cardio-pulmonaire sont possibles: fractures des côtes et du sternum, lésions des organes internes. Un massage cardiaque direct est pratiqué en cas de tamponnade cardiaque et de fractures multiples des côtes.

La réanimation cardio-pulmonaire spécialisée comprend des techniques de ventilation artificielle plus adaptées, ainsi que l'administration intraveineuse ou intratrachéale de médicaments. En cas d'administration intratrachéale, la dose de médicaments doit être deux fois plus élevée chez l'adulte et cinq fois plus élevée chez le nourrisson qu'en cas d'administration intraveineuse. L'administration intracardiaque de médicaments n'est pas actuellement pratiquée.

La réussite d'une réanimation cardio-pulmonaire chez l'enfant repose sur la libération des voies aériennes, la ventilation artificielle et l'apport d'oxygène. L'hypoxémie est la cause la plus fréquente d'arrêt circulatoire chez l'enfant. Par conséquent, lors de la réanimation cardio-pulmonaire, l'oxygène est administré à 100 % par un masque ou une sonde d'intubation. VA Mikhelson et al. (2001) ont complété la règle ABC de R. Safar par trois lettres supplémentaires: D (Drag) – médicaments, E (ECG) – surveillance électrocardiographique, F (Fibrillation) – défibrillation comme méthode de traitement de l'arythmie cardiaque. La réanimation cardio-pulmonaire moderne chez l'enfant est impensable sans ces éléments, mais leur algorithme d'utilisation dépend du type de trouble cardiaque.

En cas d’asystolie, les médicaments suivants sont administrés par voie intraveineuse ou intratrachéale:

• Adrénaline (solution à 0,1 %); première dose: 0,01 ml/kg, puis 0,1 ml/kg (toutes les 3 à 5 minutes jusqu'à obtention de l'effet). En cas d'administration intratrachéale, la dose est augmentée.
• l'atropine (peu efficace en cas d'asystolie) est généralement administrée après l'adrénaline et en assurant une ventilation adéquate (0,02 ml/kg de solution à 0,1 %); répétée pas plus de 2 fois à la même dose après 10 minutes;
• Le bicarbonate de sodium n'est administré qu'en cas de réanimation cardio-pulmonaire prolongée, et également si l'on sait qu'un arrêt circulatoire est survenu dans le contexte d'une acidose métabolique décompensée. La dose habituelle est de 1 ml de solution à 8,4 %. L'administration répétée du médicament ne peut se faire que sous contrôle de l'équilibre acido-basique.
• la dopamine (dopamine, dopmin) est utilisée après la restauration de l'activité cardiaque dans le contexte d'une hémodynamique instable à une dose de 5 à 20 mcg/(kg min), pour améliorer la diurèse 1 à 2 mcg/(kg min) pendant une longue période;
• La lidocaïne est administrée après restauration de l'activité cardiaque dans le contexte d'une tachyarythmie ventriculaire post-réanimation par bolus à une dose de 1,0-1,5 mg/kg suivi d'une perfusion à une dose de 1-3 mg/kg-h), ou 20-50 mcg/(kg-min).

La défibrillation est réalisée en cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire, en l'absence de pouls carotidien ou brachial. La puissance de la première décharge est de 2 J/kg, les suivantes de 4 J/kg; les trois premières décharges peuvent être effectuées consécutivement, sans surveillance par ECG. Si l'appareil est équipé d'une échelle différente (voltmètre), la première décharge chez le nourrisson doit être comprise entre 500 et 700 V, et les décharges répétées, deux fois plus. Chez l'adulte, respectivement 2 000 et 4 000 V (maximum 7 000 V). L'efficacité de la défibrillation est renforcée par l'administration répétée de l'ensemble du traitement médicamenteux (comprenant un mélange polarisant, et parfois du sulfate de magnésium et de l'euphylline);

Chez les enfants atteints de DME et sans pouls dans les artères carotides et brachiales, les méthodes de soins intensifs suivantes sont utilisées:

• Adrénaline par voie intraveineuse ou intratrachéale (si le cathétérisme est impossible après 3 tentatives ou dans les 90 secondes); première dose: 0,01 mg/kg, doses suivantes: 0,1 mg/kg. Le médicament est administré toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à l’obtention de l’effet (rétablissement de l’hémodynamique, du pouls), puis sous forme de perfusions à la dose de 0,1 à 1,0 µg/(kgmin);
• liquide pour reconstituer le VCP; il est préférable d'utiliser une solution à 5% d'albumine ou de stabizol, vous pouvez utiliser de la rhéopolyglucine à une dose de 5-7 ml/kg rapidement, par goutte à goutte;
• atropine à une dose de 0,02-0,03 mg/kg; une administration répétée est possible après 5 à 10 minutes;
• bicarbonate de sodium - généralement 1 fois 1 ml de solution à 8,4 % par voie intraveineuse lente; l'efficacité de son administration est discutable;
• Si les méthodes de traitement mentionnées ci-dessus sont inefficaces, effectuez immédiatement une stimulation cardiaque électrique (externe, transoesophagienne, endocardique).

Bien que la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation ventriculaire soient les principales formes d’arrêt circulatoire chez l’adulte, elles sont observées extrêmement rarement chez les jeunes enfants, de sorte que la défibrillation n’est presque jamais utilisée chez eux.

Dans les cas où les lésions cérébrales sont si profondes et étendues qu'il devient impossible de restaurer ses fonctions, y compris celles du tronc cérébral, on diagnostique la mort cérébrale. Cette dernière équivaut à la mort de l'organisme dans son ensemble.

Actuellement, il n'existe aucune base légale pour interrompre les soins intensifs commencés et pratiqués activement chez les enfants avant l'arrêt naturel de la circulation sanguine. La réanimation n'est pas débutée ni pratiquée en présence d'une maladie chronique ou d'une pathologie incompatible avec la vie, déterminée au préalable par un conseil médical, ainsi qu'en présence de signes objectifs de mort biologique (taches cadavériques, rigidité cadavérique). Dans tous les autres cas, la réanimation cardio-pulmonaire chez l'enfant doit être débutée dès tout arrêt cardiaque soudain et réalisée conformément à toutes les règles décrites ci-dessus.

La durée de la réanimation standard en l’absence d’effet doit être d’au moins 30 minutes après l’arrêt circulatoire.

Grâce à une réanimation cardio-pulmonaire réussie chez l'enfant, il est possible de restaurer les fonctions cardiaques et parfois respiratoires simultanément (réanimation primaire) chez au moins la moitié des victimes. Cependant, la survie des patients est beaucoup plus faible par la suite. Cela s'explique par les complications post-réanimation.

L'issue de la réanimation est largement déterminée par l'état de l'irrigation sanguine cérébrale au début de la période post-réanimation. Au cours des 15 premières minutes, le débit sanguin peut être deux à trois fois supérieur au débit initial; après 3 à 4 heures, il chute de 30 à 50 %, associé à une multiplication par quatre des résistances vasculaires. Une détérioration répétée de la circulation cérébrale peut survenir 2 à 4 jours ou 2 à 3 semaines après la réanimation cardio-pulmonaire (RCP), dans le contexte d'une récupération quasi complète du système nerveux central (SNP). À la fin du premier ou au début du deuxième jour suivant la RCP, une diminution répétée de l'oxygénation sanguine peut être observée, associée à une atteinte pulmonaire non spécifique (SDR) et au développement d'une insuffisance respiratoire par shunt-diffusion.

Complications de la maladie post-réanimation:

• dans les 2 à 3 premiers jours après la RCP - œdème cérébral et pulmonaire, augmentation des saignements tissulaires;
• 3 à 5 jours après la RCP - dysfonctionnement des organes parenchymateux, développement d'une défaillance multiviscérale manifeste (MOF);
• À un stade plus avancé, processus inflammatoires et suppuratifs. Au début de la période post-réanimation (1 à 2 semaines), traitement intensif.
• La ventilation artificielle est pratiquée en cas d'altération de la conscience (somnolence, stupeur, coma). Ses principales tâches durant cette période sont la stabilisation de l'hémodynamique et la protection du cerveau contre les agressions.

La restauration de l'OCP et des propriétés rhéologiques du sang est réalisée par des hémodiluants (albumine, protéines, plasma sec et natif, rhéopolyglucine, solutions salines, plus rarement un mélange polarisant avec introduction d'insuline à raison de 1 U pour 2 à 5 g de glucose sec). La concentration plasmatique en protéines doit être d'au moins 65 g/l. L'amélioration des échanges gazeux est obtenue par la restauration de la capacité d'oxygénation du sang (transfusion de globules rouges) et la ventilation artificielle (avec une concentration d'oxygène dans le mélange d'air de préférence inférieure à 50 %). Avec un rétablissement fiable de la respiration spontanée et une stabilisation de l'hémodynamique, il est possible de réaliser une HBO, un cycle de 5 à 10 procédures quotidiennes à 0,5 ATI (1,5 ATA) et un plateau de 30 à 40 minutes sous couvert d'un traitement antioxydant (tocophérol, acide ascorbique, etc.). Le maintien de la circulation sanguine est assuré par de faibles doses de dopamine (1 à 3 µg/kg par minute pendant une longue période) et un traitement cardiotrophique d'entretien (mélange polarisant, panangine). La normalisation de la microcirculation est assurée par un soulagement efficace de la douleur en cas de blessure, un blocage neurovégétatif, l'administration d'antiplaquettaires (curantil 2 à 3 mg/kg, héparine jusqu'à 300 U/kg par jour) et de vasodilatateurs (cavinton jusqu'à 2 ml en perfusion ou trental 2 à 5 mg/kg par jour en perfusion, sermion, euphylline, acide nicotinique, complamine, etc.).

Un traitement antihypoxique (relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbituriques à dose de saturation jusqu'à 15 mg/kg le premier jour, puis jusqu'à 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg toutes les 4-6 heures, enképhalines, opioïdes) et antioxydant (vitamine E – solution huileuse à 50 % à la dose de 20-30 mg/kg par voie intramusculaire strictement quotidienne, pour une cure de 15-20 injections) est effectué. Pour stabiliser les membranes et normaliser la circulation sanguine, de fortes doses de prednisolone et de méthylprednisolone (jusqu'à 10-30 mg/kg) sont prescrites par voie intraveineuse en bolus ou fractionnées le premier jour.

Prévention de l'œdème cérébral post-hypoxique: hypothermie crânienne, administration de diurétiques, dexazone (0,5-1,5 mg/kg par jour), solution d'albumine à 5-10 %.

Une correction de l'OEV, du KOS et du métabolisme énergétique est effectuée. Un traitement de désintoxication (perfusion, hémosorption, plasmaphérèse selon les indications) est mis en œuvre pour prévenir l'encéphalopathie toxique et les lésions organiques toxiques secondaires (autotoxiques). Une décontamination intestinale par aminosides est réalisée. Un traitement anticonvulsivant et antipyrétique efficace et administré rapidement aux jeunes enfants prévient le développement d'une encéphalopathie post-hypoxique.

La prévention et le traitement des escarres (traitement des zones à microcirculation altérée avec de l'huile de camphre et de la curiosine) et des infections nosocomiales (asepsie) sont nécessaires.

En cas de rétablissement rapide du patient d'un état critique (en 1 à 2 heures), le complexe thérapeutique et sa durée doivent être ajustés en fonction des manifestations cliniques et de la présence d'une maladie post-réanimation.

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Traitement dans la période post-réanimation tardive

La prise en charge post-réanimation tardive (subaiguë) s'étend sur une longue période (de plusieurs mois à plusieurs années). Son objectif principal est la restauration des fonctions cérébrales. Le traitement est réalisé en collaboration avec des neurologues.

• L’introduction de médicaments qui réduisent les processus métaboliques dans le cerveau est réduite.
• Médicaments prescrits pour stimuler le métabolisme: cytochrome C 0,25 % (10 à 50 ml/jour, solution à 0,25 % en 4 à 6 doses selon l’âge), actovegin, solcoseryl (0,4 à 2,0 g par voie intraveineuse, goutte-à-goutte, dans une solution de glucose à 5 % pendant 6 heures), piracétam (10 à 50 ml/jour), cérébrolysine (jusqu’à 5 à 15 ml/jour) pour les enfants plus âgés, par voie intraveineuse pendant la journée. Par la suite, l’encephabol, l’acéfène et le nootropil sont prescrits par voie orale pendant une longue période.
• 2 à 3 semaines après la réanimation cardiopulmonaire, une cure de thérapie HBO (primaire ou répétée) est indiquée.
• L’administration d’antioxydants et d’agents antiplaquettaires se poursuit.
• Vitamines B, C, multivitamines.
• Médicaments antifongiques (Diflucan, Ancotil, Candizol), préparations biologiques. Arrêt du traitement antibactérien si nécessaire.
• Stabilisateurs de membrane, physiothérapie, thérapie par l'exercice (TE) et massage selon les indications.
• Thérapie de renforcement général: vitamines, ATP, créatine phosphate, biostimulants, adaptogènes en cures longues.

Les principales différences entre la réanimation cardio-pulmonaire chez les enfants et les adultes

Conditions précédant l'arrêt circulatoire

La bradycardie chez un enfant en détresse respiratoire est un signe d'arrêt circulatoire. Chez les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants, la bradycardie se développe en réponse à l'hypoxie, tandis que chez les enfants plus âgés, une tachycardie apparaît initialement. Chez les nouveau-nés et les enfants présentant une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements par minute et des signes de faible perfusion organique, en l'absence d'amélioration après le début de la respiration artificielle, un massage cardiaque fermé doit être pratiqué.

Après une oxygénation et une ventilation adéquates, l’épinéphrine est le médicament de choix.

La pression artérielle doit être mesurée avec un brassard de taille appropriée; la mesure invasive de la pression artérielle n'est indiquée qu'en cas d'extrême gravité de l'état de l'enfant.

L'indicateur de pression artérielle dépendant de l'âge, il est facile de retenir la limite inférieure de la norme comme suit: moins d'un mois: 60 mm Hg; 1 mois à un an: 70 mm Hg; plus d'un an: 70 + 2 x âge. Il est important de noter que les enfants sont capables de maintenir leur pression artérielle longtemps grâce à de puissants mécanismes compensatoires (accélération du rythme cardiaque et résistances vasculaires périphériques). Cependant, l'hypotension est très rapidement suivie d'un arrêt cardiaque et respiratoire. Par conséquent, avant même l'apparition de l'hypotension, tous les efforts doivent être concentrés sur le traitement du choc (qui se manifeste par une accélération du rythme cardiaque, des extrémités froides, un remplissage capillaire pendant plus de 2 secondes et un pouls périphérique faible).

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Équipement et conditions extérieures

La taille de l'équipement, le dosage des médicaments et les paramètres de la réanimation cardio-pulmonaire dépendent de l'âge et du poids. Lors du choix des doses, l'âge de l'enfant doit être arrondi à l'inférieur; par exemple, à 2 ans, la dose prescrite est celle pour cet âge.

Chez les nouveau-nés et les enfants, la perte de chaleur est accrue en raison d'une surface corporelle plus importante par rapport à la masse corporelle et d'une faible quantité de graisse sous-cutanée. La température ambiante pendant et après la réanimation doit être constante, comprise entre 36,5 °C chez le nouveau-né et 35 °C chez l'enfant. Lorsque la température basale du corps est inférieure à 35 °C, la réanimation devient problématique (contrairement à l'effet bénéfique de l'hypothermie en période post-réanimation).

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Voies respiratoires

Les enfants présentent des particularités structurelles des voies respiratoires supérieures. La taille de la langue par rapport à la cavité buccale est disproportionnée. Le larynx est situé plus haut et plus en avant. L'épiglotte est longue. La partie la plus étroite de la trachée se situe sous les cordes vocales, au niveau du cartilage cricoïde, ce qui permet l'utilisation de tubes sans ballonnet. La lame droite du laryngoscope permet une meilleure visualisation de la glotte, car le larynx est situé plus ventralement et l'épiglotte est très mobile.

Troubles du rythme

En cas d'asystolie, l'atropine et la stimulation artificielle du rythme ne sont pas utilisées.

Une FV et une TV avec hémodynamique instable surviennent dans 15 à 20 % des cas d'arrêt circulatoire. La vasopressine n'est pas prescrite. En cas de cardioversion, la puissance de décharge doit être de 2 à 4 J/kg pour un défibrillateur monophasique. Il est recommandé de commencer par 2 J/kg et d'augmenter si nécessaire jusqu'à un maximum de 4 J/kg lors de la troisième décharge.

Comme le montrent les statistiques, la réanimation cardio-pulmonaire chez les enfants permet à au moins 1 % des patients ou des victimes d’accidents de retrouver une vie pleine.