Réanimation cardiopulmonaire chez les nouveau-nés et les enfants

La réanimation cardio-pulmonaire (RCR) est un algorithme spécifique pour restaurer ou remplacer temporairement la fonction perdue ou significativement altérée du cœur et de la respiration. Restaurant l'activité du cœur et des poumons, le réanimateur assure la plus grande sécurité possible du cerveau de la victime afin d'éviter la mort sociale (perte complète de la viabilité du cortex cérébral). Par conséquent, un terme périssable est possible - réanimation cardio-pulmonaire et cérébrale. La réanimation cardiorespiratoire primaire chez les enfants est effectuée directement sur les lieux par toute personne qui connaît les éléments de la technique de RCP.

Malgré la réanimation cardiopulmonaire, la mortalité dans l'arrêt de la circulation sanguine chez les nouveau-nés et les enfants reste à 80-97%. Avec un arrêt respiratoire isolé, le taux de mortalité est de 25%.

Environ 50 à 65% des enfants nécessitant une réanimation cardiopulmonaire sont âgés de moins d'un an; d'entre eux la majorité a moins de 6 mois. Environ 6% des nouveau-nés après la naissance ont besoin d'une réanimation cardiopulmonaire; surtout si le poids du nouveau-né est inférieur à 1500 g.

Il est nécessaire de créer un système d'évaluation des résultats de la réanimation cardiopulmonaire chez les enfants. Un exemple est l'échelle des catégories de résultats de Pittsburgh (Pittsburgh Outcome Categories Scale) basée sur l'évaluation de l'état général et de la fonction du système nerveux central.

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Effectuer une réanimation cardiopulmonaire chez les enfants

La séquence des trois méthodes les plus importantes de réanimation cardio-pulmonaire a été formulée par P. Safar (1984) sous la forme de la règle ABC:

1. Aire "ouvrir la voie à l'air" signifie la nécessité de dégager les voies respiratoires des obstacles: l'enracinement de la langue, l'accumulation de mucus, de sang, de vomi et d'autres corps étrangers;
2. Souffle pour victime («respirer pour le blessé») signifie ventilateur;
3. Circulation son sang ("circulation de son sang") signifie effectuer un massage indirect ou direct du coeur.

Les mesures visant à rétablir la perméabilité des voies respiratoires sont réalisées dans l'ordre suivant:

• la victime est placée sur une base dure sur le dos (face vers le haut), et si possible - dans la position de Trendelenburg;
• déplier la tête dans la région cervicale, retirer la mâchoire inférieure en avant et ouvrir simultanément la bouche de la victime (triple réception de R. Safar);
• libérer la bouche du patient de divers corps étrangers, mucus, vomir, caillots de sang avec un doigt enveloppé dans un mouchoir, sucer.

En assurant la perméabilité des voies aériennes, procéder immédiatement à la ventilation. Il y a plusieurs méthodes de base:

• méthodes indirectes et manuelles;
• méthodes d'injection directe d'air, expiré par le réanimateur, dans les voies respiratoires de la victime;
• méthodes matérielles.

Les premiers sont principalement d'importance historique et dans les lignes directrices modernes pour la réanimation cardiopulmonaire ne sont pas considérés du tout. En même temps, il n'est pas nécessaire de négliger les techniques de ventilation manuelle dans des situations difficiles, lorsqu'il n'est pas possible de fournir une assistance à la victime par d'autres moyens. En particulier, il est possible d'appliquer des contractions rythmiques (simultanément avec les deux mains) des côtes inférieures de la poitrine affectée, synchronisées avec son exhalation. Cette technique peut être utile pendant le transport du patient en état grave asthmatique (le patient est allongé ou demi-assis, la tête renversée en arrière, le docteur, debout devant ou sur le côté et en serrant rythmiquement sa cage thoracique latéralement pendant l'exhalation). L'admission n'est pas indiquée pour la fracture des côtes ou l'obstruction grave des voies respiratoires.

L'avantage des méthodes directes de gonfler les poumons de la victime est que l'on souffle une quantité d'air est introduit (1 à 1,5 L) avec le tronçon de la lumière active (réflexe Hering-Breuer) et en introduisant le mélange d'air contenant une quantité accrue de dioxyde de carbone (carbogène) , le centre respiratoire du patient est stimulé. Les méthodes sont utilisées «de bouche à bouche», «de la bouche au nez», «de la bouche au nez et à la bouche»; Cette dernière méthode est généralement utilisée pour la réanimation des jeunes enfants.

Le sauveteur est agenouillé sur le côté de la victime. Tenant sa tête dans la position dépliée et tenant son nez avec deux doigts, il couvre les lèvres serrées de la bouche de la victime et fait consécutive 2-4 énergique, pas vite (pour 1-1,5 c) l'expiration (être la cage thoracique d'excursion notable du patient). L'adulte reçoit habituellement jusqu'à 16 cycles respiratoires par minute, l'enfant jusqu'à 40 ans (âge compris).

Les appareils de ventilation artificielle diffèrent dans la complexité de la conception. Au stade préhospitalier, on peut utiliser des sacs auto-distributifs du type Ambu, des dispositifs mécaniques simples tels que Pnevmat ou des interrupteurs à débit d'air constant, par exemple en utilisant la méthode Eyre (via un tee avec un doigt). Dans les hôpitaux, des dispositifs électromécaniques sophistiqués sont utilisés pour assurer une ventilation mécanique pendant une longue période (semaines, mois, années). La ventilation forcée à court terme est assurée par un masque nasopharyngé, prolongé - par l'intubation ou le tube de trachéotomie.

Habituellement, la ventilation est combinée avec un massage cardiaque indirect externe, obtenu par compression - compression thoracique dans le sens transversal: du sternum à la colonne vertébrale. Chez les enfants plus âgés et les adultes, c'est la limite entre le tiers inférieur et le tiers moyen du sternum, chez les jeunes enfants - une ligne conditionnelle qui court un doigt transversal au-dessus des mamelons. L'incidence des compressions thoraciques chez les adultes est de 60 à 80, chez les nourrissons de 100 à 120, chez les nouveau-nés de 120 à 140 par minute.

Les nourrissons ont une inhalation pour 3-4 compressions thoraciques, chez les enfants plus âgés et les adultes ce ratio est de 1: 5.

L'efficacité du massage cardiaque indirect est indiquée par une diminution de la cyanose des lèvres, des coques et de la peau, du rétrécissement des pupilles et de l'apparition de photoréaction, une augmentation de la tension artérielle et l'apparition de mouvements respiratoires individuels chez le patient.

En raison d'un mauvais placement des mains du réanimateur et des efforts excessifs, des complications de réanimation cardio-pulmonaire sont possibles: fractures des côtes et du sternum, dommages aux organes internes. Le massage cardiaque direct est effectué avec une tamponnade cardiaque, de multiples fractures des côtes.

La réanimation cardiopulmonaire spécialisée comprend des méthodes plus adéquates d'IVL, ainsi que l'administration intraveineuse ou intratrachéale de médicaments. Avec l'administration intracerepal, la dose de médicaments devrait être 2 fois chez les adultes, et chez les nourrissons 5 fois plus élevée qu'avec l'administration intraveineuse. L'administration intradermique de médicaments n'est pas pratiquée actuellement.

La condition pour le succès de la réanimation cardiopulmonaire chez les enfants est la libération des voies respiratoires, la ventilation et l'approvisionnement en oxygène. La cause la plus fréquente d'arrêt circulatoire chez les enfants est l'hypoxémie. Par conséquent, pendant la RCP, 100% d'oxygène est fourni à travers un masque ou un tube d'intubation. VA Mikhelson et al. (2001) supplémenté règle "ABC" P. Safar eshe 3 lettres: D (Drag) - médicaments E (ECG) - surveillance électrocardiographique, F (Fibrillation) - défibrillation une méthode de traitement des troubles du rythme cardiaque. La réanimation cardiopulmonaire moderne chez les enfants est impensable sans ces composants, mais l'algorithme pour leur utilisation dépend de la variante du dysfonctionnement cardiaque.

Avec l'asystolie, l'administration intraveineuse ou intratrachéale des médicaments suivants est utilisée:

• l'adrénaline (solution à 0,1%); La première dose est de 0,01 ml / kg, la suivante - 0,1 ml / kg (après toutes les 3-5 minutes d'obtention de l'effet). Avec l'injection intrachéale, la dose est augmentée;
• l'atropine (avec l'asystole est inefficace) est habituellement administrée après l'adrénaline et assurant une ventilation adéquate (0,02 ml / kg solution à 0,1%); répétez pas plus de 2 fois dans la même dose après 10 minutes;
• le bicarbonate de sodium n'est administré que dans des conditions de réanimation cardiopulmonaire prolongée, et également si l'on sait que l'arrêt circulatoire s'est produit dans le contexte d'une acidose métabolique décompensée. Dose habituelle de 1 ml de solution à 8,4%. Répétez l'introduction de la drogue ne peut être contrôlée par CBS;
• dopamine (dopamine dopmin) est appliqué après la réanimation cardiaque au milieu de l'instabilité hémodynamique à une dose de 5-20 mg / (kg min), pour augmenter la diurèse 1-2mkg / (kg-m) de long;
• La lidocaïne est administrée après la réanimation cardiaque au milieu de dose de bolus de tachyarythmie ventriculaire postresuscitational de 1.0- 1,5 mg / kg, suivie d'une perfusion à une dose de 1-3 mg / kg-h), soit 20 à 50 mg / (kg • min) .

La défibrillation est réalisée dans le contexte d'une fibrillation ventriculaire ou d'une tachycardie ventriculaire en l'absence d'une impulsion sur l'artère carotide ou brachiale. La puissance de la 1ère catégorie est de 2 J / kg, la suivante - 4 J / kg; Les 3 premiers chiffres peuvent être faits dans une rangée sans commander le moniteur d'ECG. Si une autre échelle (voltmètre) est utilisée sur l'appareil, le premier chiffre chez les nourrissons doit être compris entre 500 et 700 V, les chiffres répétés - 2 fois. Chez les adultes, respectivement 2 et 4 mille. B (maximum 7 000 V). L'efficacité de la défibrillation est renforcée par l'introduction répétée de l'ensemble des médicaments (y compris le mélange polarisant, et parfois le sulfate de magnésie, l'euphylline);

Avec EMD chez les enfants avec un manque de pouls sur les artères carotides et brachiales, les méthodes suivantes de thérapie intensive sont utilisées:

• épinéphrine intraveineuse, intratrachéale (s'il est impossible de cathétériser avec 3 tentatives ou dans les 90 s); La première dose est de 0,01 mg / kg, la dose suivante est de 0,1 mg / kg. L'introduction du médicament est répétée toutes les 3-5 minutes jusqu'à ce que l'effet soit obtenu (la restitution de l'hémodynamique, le pouls), puis - sous forme d'enfusions dans la dose de 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• liquide pour le réapprovisionnement du PCV; il est préférable d'appliquer une solution à 5% d'albumine ou de stabilazole, vous pouvez rhéopolyglucine dans une dose de 5-7 ml / kg rapidement, goutte à goutte;
• l'atropine à la dose de 0,02-0,03 mg / kg; administration répétée possible en 5-10 minutes;
• bicarbonate de sodium - habituellement 1 fois 1 ml de solution à 8,4% par voie intraveineuse lente; l'efficacité de son introduction est discutable;
• avec inefficacité de la thérapie indiquée - électrocardiostimulation (externe, transoesophagienne, endocardique) sans délai.

Si chez les adultes, la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation ventriculaire sont les principales formes d'arrêt de la circulation, chez les nourrissons, elles sont extrêmement rares et ne sont donc pratiquement pas utilisées pour la défibrillation.

Dans les cas où les lésions cérébrales sont si profondes et si étendues qu'il devient impossible de rétablir ses fonctions, y compris la tige, la mort du cerveau est diagnostiquée. Ce dernier est assimilé à la mort de l'organisme dans son ensemble.

Actuellement, il n'y a pas de base légale pour arrêter la thérapie intensive initiée et activement conduite chez les enfants avant l'arrêt naturel de la circulation sanguine. Réanimation ne démarre pas et est maintenu en présence d'une maladie chronique et la pathologie qui est incompatible avec la vie, qui est prédéterminée consultation des médecins, et lorsqu'il existe une preuve objective de la mort biologique (patches cadavériques, rigor mortis). Dans tous les autres cas, la réanimation cardiopulmonaire chez les enfants doit commencer par un arrêt cardiaque soudain et suivre toutes les règles décrites ci-dessus.

La durée de la réanimation standard en l'absence d'effet devrait être d'au moins 30 minutes après l'arrêt circulatoire.

Avec une réanimation cardiopulmonaire réussie chez les enfants, il est possible de restaurer la fonction respiratoire cardiaque (et parfois simultanée) (récupération primaire) à au moins la moitié des victimes, mais la survie des patients est beaucoup moins fréquente. La raison de ceci est la maladie postresuscitative.

Le résultat du réveil détermine en grande partie les conditions de l'apport sanguin au cerveau au début de la période post-réanimation. Dans le premier flux de sang 15 min peut dépasser les 2-3 premières heures, 3-4 heures est la baisse de 30-50% en conjonction avec une augmentation de la résistance vasculaire 4 fois. La circulation cérébrale aggravation répétée peut se produire après 2-4 jours ou 2-3 semaines après la RCR sur l'arrière-plan de la récupération presque complète de la fonction du système nerveux central - syndrome d'encéphalopathie posthypoxic retardée. A la fin de 1-x au début 2 jours après la RCP peut être une réduction de la ré-oxygénation du sang, associée à des lésions non spécifiques du poumon - le syndrome de détresse respiratoire (RDS) et le développement d'une insuffisance respiratoire shuntodiffuzionnoy.

Complications de la maladie postresuscitative:

• dans les 2-3 premiers jours après la réanimation cardio-pulmonaire - œdème du cerveau, des poumons, augmentation des tissus saignants;
• 3-5 jours après la RCP - altération des fonctions des organes parenchymateux, développement d'une défaillance multi-organique manifeste (PON);
• en termes plus tard - les processus inflammatoires et de suppuration. Au début de la période post-réanimation (1-2 semaines), traitement intensif
• est réalisée dans le contexte de troubles de la conscience (somnolentia, sopor, coma) IVL. Ses tâches principales dans cette période sont la stabilisation de l'hémodynamique et la protection du cerveau contre l'agression.

Recovery CGO et les propriétés rhéologiques du sang sont effectués gemodilyutantami (albumine, une protéine, reopoligljukin plasma sec et native, des solutions salines, mélange plus rarement de polarisation au taux d'administration d'insuline de 1 UI par 2-5 g de glucose sec). La concentration de protéines dans le plasma ne doit pas être inférieure à 65 g / l. L'amélioration de l'échange de gaz est obtenue par réduction de la capacité en oxygène du sang (transfusion de globules rouges), le ventilateur (avec une concentration en oxygène dans le mélange d'air est de préférence inférieure à 50%). Quand une récupération sûre de la respiration spontanée et la stabilisation hémodynamique peut effectuer HBO, un cours de traitements quotidiens 5-10 0,5 ATI (1,5 ATA) et un plateau de 30 à 40 min à l'abri de la thérapie anti-oxydant (tocophérol, l'acide ascorbique, etc.). Le maintien du débit sanguin est pourvu de petites doses de dopamine (1-3 ug / kg par minute de long) en effectuant un traitement d'entretien kardiotrofnoy (mélange de polarisation Pananginum). Normalization microcirculation fourni une anesthésie efficace pour les blessures, l'administration autonome de blocage des agents antiplaquettaires (Curantylum 2 ZMG / kg, l'héparine 300 U / kg par jour), et des vasodilatateurs (Cavintonum à 2 ml au goutte à goutte ou Trental 2-5mg / kg par jour goutte à goutte Sermion , euphylline, acide nicotinique, complamine, etc.).

Porté antihypoxique (Relanium 0,2-0,5mg / kg, barbituriques à la dose de saturation de 15 mg / kg le jour 1, un suivi - jusqu'à 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg toutes les 4-6 heures , les enképhalines, les opioïdes) et un antioxydant (vitamine E - 50% d'une solution huileuse à une dose de 20-30 mg / kg par voie intramusculaire quotidienne fortement, d'un parcours de 15-20 injections) thérapie. Pour stabiliser les membranes de haute normalisation circulatoires administrées par voie intraveineuse des doses de prednisone, metipred (10 à 30 mg / kg) bolus ou d'une fraction au cours du 1er jour.

Prévention de l'œdème cérébral post-hypoxique: hypothermie crânienne, administration de diurétiques, dexazone (0,5-1,5 mg / kg par jour), solution à 5-10% d'albumine.

Correction de HEO, CBS et échange d'énergie est effectuée. La désintoxication (traitement par perfusion, hémosorption, plasmaphérèse selon les indications) est réalisée pour la prévention de l'encéphalopathie toxique et des lésions secondaires d'origine toxique (autotoxique). Décontamination de l'intestin avec des aminoglycosides. Un traitement anticonvulsivant et antipyrétique efficace chez les jeunes enfants prévient le développement d'une encéphalopathie post-hypoxique.

Il est nécessaire de prévenir et traiter le décubitus (traitement avec de l'huile de camphre, kuriozinom endroits avec une microcirculation altérée), l'infection hospitalière (aseptique).

En cas de sortie rapide du patient d'un état critique (pendant 1 à 2 heures), le complexe thérapeutique et sa durée doivent être corrigés en fonction des manifestations cliniques et de la présence d'une maladie post-infectieuse.

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Traitement à la fin de la période post-réanimation

Le traitement à la fin de la période de post-réanimation (subaiguë) est long - mois et années. Sa direction principale est la restauration de la fonction cérébrale. Le traitement est effectué avec des neuropathologues.

• Réduit l'introduction de médicaments qui réduisent les processus métaboliques dans le cerveau.
• Prescrire des médicaments qui stimulent le métabolisme du cytochrome C de 0,25% (10-50 ml / jour de solution à 0,25% en 4-6 techniques en fonction de l'âge) aktovegin, solkoseril (0.4-2. 5 Og par voie intraveineuse % solution de glucose pendant 6 heures), piracétam (10-50 ml / jour), cérébrolysine (jusqu'à 5-15 ml / jour) pour les enfants plus âgés par voie intraveineuse par jour. Dans la suite nommer encephabol, acefen, nootropil à l'intérieur longtemps.
• Après 2-3 semaines après la RCP, un traitement primaire (ou répété) de l'OHB est indiqué.
• Poursuivre l'introduction des antioxydants, désagrégeants.
• Vitamines du groupe B, C, multivitamines.
• Médicaments antifongiques (diflucan, ankotil, kandizol), produits biologiques. Fin de l'antibiothérapie selon les indications.
• Stabilisateurs membranaires, physiothérapie, kinésithérapie (LFK) et massage selon indications.
• Thérapie de renforcement général: vitamines, ATP, phosphate de créatine, biostimulants, adaptogènes pour des cours de longue durée.

Les principales différences entre la réanimation cardiopulmonaire chez les enfants et les adultes

Conditions préalables à l'arrestation de la circulation

La bradycardie chez un enfant souffrant de troubles respiratoires est un signe d'arrêt de la circulation sanguine. Chez les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants, une bradycardie se développe en réponse à l'hypoxie, tandis que chez les enfants plus âgés, la tachycardie se développe d'abord. Chez les nouveau-nés et les enfants dont la fréquence cardiaque est inférieure à 60 par minute et les signes de perfusion faible, s'il n'y a pas d'amélioration après le début de la respiration artificielle, un massage cardiaque doit être effectué.

Après une oxygénation et une ventilation adéquates, l'adrénaline est le médicament de choix.

BP doit être mesurée correctement taille manchette, la mesure de la pression artérielle invasive est indiquée uniquement à l'extrême gravité de l'enfant.

Puisque l'index de la pression artérielle dépend de l'âge, il est facile de se rappeler la limite inférieure de la norme comme suit: moins de 1 mois - 60 mm Hg. P. 1 mois - 1 an - 70 mm Hg. P. Plus de 1 an - 70 + 2 x âge en années. Il est important de noter que les enfants sont capables de maintenir la pression pendant longtemps grâce à de puissants mécanismes de compensation (augmentation de la fréquence cardiaque et de la résistance vasculaire périphérique). Cependant, immédiatement après l'hypotension, l'arrêt cardiaque et la respiration se produisent très rapidement. Par conséquent, avant le début de l'hypotension, tous les efforts doivent être dirigés vers le traitement du choc (dont les manifestations sont une augmentation de la fréquence cardiaque, des extrémités froides, remplissage capillaire de plus de 2 secondes, pouls périphérique faible).

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Equipement et conditions externes

La taille de l'équipement, le dosage des médicaments et les paramètres de la réanimation cardiopulmonaire dépendent de l'âge et du poids corporel. Lors du choix des doses, l'âge de l'enfant doit être arrondi, par exemple, à l'âge de 2 ans, une dose pour l'âge de 2 ans est prescrite.

Chez les nouveau-nés et les enfants, le transfert de chaleur est augmenté en raison d'une plus grande surface par rapport au poids corporel et d'une petite quantité de graisse sous-cutanée. La température ambiante pendant et après la réanimation cardiopulmonaire devrait être constante dans la plage de 36,5 "C chez les nouveau-nés à 35" C chez les enfants. À la température corporelle basale inférieure à 35 ° C, la RCP devient problématique (contrairement à l'effet bénéfique de l'hypothermie dans la période post-réanimation).

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Voies respiratoires

Les enfants ont des particularités de la structure des voies respiratoires supérieures. La taille de la langue par rapport à la cavité buccale est disproportionnée. Le larynx est situé plus haut et plus incliné vers l'avant. L'épiglotte est longue. La partie la plus étroite de la trachée est située au-dessous des cordes vocales au niveau du cartilage cricoïde, ce qui permet d'utiliser des tubes sans manchette. Une lame droite du laryngoscope permet de mieux visualiser la fente vocale, puisque le larynx est situé plus ventralement et l'épiglotte est très mobile.

Perturbations du rythme

Avec l'asystole, l'atropine et l'imposition artificielle du rythme ne sont pas utilisés.

FF et VT avec hémodynamique instable se produit dans 15-20% des cas d'arrêt circulatoire. Vasopressin n'est pas prescrit. Lors de l'utilisation de la cardioversion, la force de décharge doit être de 2-4 J / kg pour un défibrillateur monophasique. Il est recommandé de commencer avec 2 J / kg et d'augmenter autant que possible jusqu'à 4 J / kg à la troisième décharge, si nécessaire.

Comme le montrent les statistiques, la réanimation cardiopulmonaire chez l'enfant permet de retrouver une vie pleine au moins 1% des patients ou victimes d'accidents.