Qu'est-ce qui peut déclencher une pancréatite chronique?

La principale cause de pancréatite chronique est l'abus d'alcool. Selon des auteurs étrangers, obtenus ces dernières années, la fréquence de la pancréatite alcoolique est de 40 à 95 % de toutes les formes étiologiques de la maladie.

La consommation quotidienne de 100 g d'alcool ou de 2 litres de bière pendant 3 à 5 ans entraîne des modifications histologiques du pancréas. Les manifestations cliniques de pancréatite chronique apparaissent chez les femmes 10 à 12 ans et chez les hommes 17 à 18 ans après le début de la consommation systématique d'alcool. Il existe une relation linéaire entre le risque de développer une pancréatite et la quantité d'alcool consommée quotidiennement, à partir d'une dose minimale de 20 g par jour. Selon Duibecu et al. (1986), de nombreux patients atteints de pancréatite chronique consommaient quotidiennement 20 à 80 g d'alcool, et la durée de consommation avant l'apparition des symptômes était de 5 ans ou plus.

Une certaine prédisposition génétique joue également un rôle important dans le développement de la pancréatite alcoolique. Le développement de la pancréatite alcoolique chronique est également favorisé par une combinaison d'abus d'alcool et de consommation excessive d'aliments riches en graisses et en protéines.

Maladies des voies biliaires et du foie

Les maladies des voies biliaires sont à l'origine de pancréatite chronique chez 63 % des patients. Les principaux mécanismes de développement de la pancréatite chronique dans les maladies des voies biliaires sont les suivants:

• le passage de l'infection des voies biliaires au pancréas par les voies lymphatiques communes;
• Difficulté d'écoulement des sécrétions pancréatiques et développement d'une hypertension des canaux pancréatiques, suivie d'un œdème pancréatique. Cette situation survient en présence de calculs et d'une sténose du canal cholédoque;
• reflux biliaire dans les canaux pancréatiques; dans ce cas, les acides biliaires et d'autres composants de la bile ont un effet néfaste sur l'épithélium des canaux et le parenchyme du pancréas et contribuent au développement de l'inflammation dans celui-ci.

Les maladies hépatiques chroniques (hépatite chronique, cirrhose) contribuent significativement au développement de la pancréatite chronique dans les maladies des voies biliaires. Le dysfonctionnement hépatique dans ces maladies entraîne la production de bile pathologiquement altérée, contenant une grande quantité de peroxydes et de radicaux libres. Ces derniers, en pénétrant dans les canaux pancréatiques avec la bile, provoquent une précipitation protéique, la formation de calculs et une inflammation du pancréas.

Maladies du duodénum et de la grande papille duodénale

Le développement d'une pancréatite chronique est possible en cas de duodénite chronique sévère et de longue durée (notamment en cas d'atrophie de la muqueuse duodénale et de déficit en sécrétine endogène). Le mécanisme de développement de la pancréatite chronique avec lésions inflammatoires-dystrophiques du duodénum correspond aux principales hypothèses de la théorie pathogénique de M. Boger.

En pathologie duodénale, le développement d'une pancréatite chronique est très souvent associé à un reflux du contenu duodénal dans les canaux pancréatiques. Le reflux duodénopancréatique survient lorsque:

• la présence d'une insuffisance de la grande papille duodénale (hypotension du sphincter d'Oddi);
• développement d'une stase duodénale, provoquant une augmentation de la pression intraduodénale (obstruction duodénale chronique);
• Combinaison de ces deux affections. En cas d'hypotension du sphincter d'Oddi, son mécanisme de verrouillage est perturbé, une hypotension des voies biliaires et pancréatiques se développe, le contenu duodénal y est rejeté, entraînant le développement d'une cholécystite, d'une angiocholite et d'une pancréatite.

Les principales causes conduisant à l'insuffisance de la grande papille duodénale sont le passage d'un calcul à travers celle-ci, le développement d'une papillite et une altération de la motilité du duodénum.

L'obstruction duodénale chronique peut être due à des causes mécaniques et fonctionnelles. Parmi les facteurs mécaniques, on peut citer le pancréas annulaire, la sténose cicatricielle et la compression de la jonction duodéno-jéjunale par les vaisseaux mésentériques supérieurs (compression artério-mésentérique), les modifications cicatricielles et la lymphadénite au niveau du ligament de Treitz, le syndrome de l'anse afférente après résection gastrique selon Bilroth II ou gastro-entérostomie, etc.

Le dysfonctionnement moteur du duodénum est d'une grande importance dans le développement de l'obstruction duodénale chronique: aux premiers stades, selon le type hyperkinétique, et plus tard, selon le type hypokinétique prononcé.

La pancréatite chronique est favorisée par les diverticules duodénaux, notamment péripapillaires. Lorsque les canaux pancréatiques et biliaires pénètrent dans la cavité diverticulaire, un spasme ou une atonie du sphincter d'Oddi et une perturbation de l'écoulement de la bile et des sécrétions pancréatiques, due à la diverticulite, se produisent. Lorsque les canaux pénètrent dans le duodénum à proximité du diverticule, une compression des canaux par ce dernier peut survenir.

Le développement d'une pancréatite chronique peut être une complication de l'ulcère gastrique et de l'ulcère duodénal - lorsqu'un ulcère situé sur la paroi arrière de l'estomac ou du duodénum pénètre dans le pancréas.

Facteur alimentaire

Il est connu qu'une consommation alimentaire abondante, notamment grasse, épicée et frite, aggrave la pancréatite chronique. De plus, une diminution significative de l'apport en protéines dans l'alimentation contribue à une diminution de la fonction sécrétoire du pancréas et au développement de la pancréatite chronique. La fibrose et l'atrophie du pancréas, ainsi que son insuffisance sécrétoire prononcée dans la cirrhose du foie et le syndrome de malabsorption, confirment le rôle important de la carence en protéines dans le développement de la pancréatite chronique. La polyhypovitaminose contribue également au développement de la pancréatite chronique. Il a notamment été établi que l'hypovitaminose A s'accompagne d'une métaplasie et d'une desquamation de l'épithélium pancréatique, d'une obstruction des canaux et du développement d'une inflammation chronique.

En cas de carence en protéines et en vitamines, le pancréas devient significativement plus sensible aux effets d’autres facteurs étiologiques.

Troubles du métabolisme des protéines d'origine génétique

Il est possible de développer une pancréatite chronique associée à des troubles génétiques du métabolisme des protéines en raison d'une excrétion excessive d'acides aminés individuels dans l'urine - cystéine, lysine, arginine, ornithine.

Effet des médicaments

Dans certains cas, la pancréatite chronique peut être causée par la prise (surtout au long cours) de certains médicaments: cytostatiques, œstrogènes, glucocorticoïdes, etc. L’association la plus fréquente entre pancréatite récurrente et traitement par glucocorticoïdes est documentée. Le mécanisme de développement d’une pancréatite chronique lors d’un traitement prolongé par glucocorticoïdes n’est pas précisément connu. On suppose le rôle d’une augmentation significative de la viscosité des sécrétions pancréatiques, d’une hyperlipidémie et d’une coagulation sanguine intravasculaire dans les vaisseaux du pancréas. Des cas de développement de pancréatite chronique lors d’un traitement par sulfamides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, diurétiques thiazidiques et inhibiteurs de la cholinestérase ont été décrits.

Infection virale

Il a été établi que certains virus peuvent provoquer une pancréatite aiguë et chronique. Le rôle du virus de l'hépatite B (capable de se répliquer dans les cellules pancréatiques) et du virus Coxsackie de sous-groupe B est reconnu.

Des études ont montré la présence d'anticorps dirigés contre l'antigène du virus Coxsackie B chez un tiers des patients atteints de pancréatite chronique, plus souvent chez les personnes porteuses de l'antigène HLA CW2. La détection d'anticorps anti-ARN chez 20 % des patients, associée à la réplication des virus à ARN, constitue une preuve convaincante du rôle des virus dans le développement de la pancréatite chronique.

Trouble circulatoire du pancréas

Des modifications des vaisseaux alimentant le pancréas (altérations athéroscléreuses prononcées, thrombose, embolie, modifications inflammatoires en cas de vascularite systémique) peuvent entraîner le développement d'une pancréatite chronique. Dans la pathogenèse de la pancréatite dite ischémique, l'ischémie pancréatique, l'acidose, l'activation des enzymes lysosomales, l'accumulation excessive d'ions calcium dans les cellules, l'intensification des processus d'oxydation des radicaux libres et l'accumulation de composés peroxydes et de radicaux libres, ainsi que l'activation des enzymes protéolytiques, jouent un rôle important.

Hyperlipoprotéinémie

L'hyperlipoprotéinémie, quelle qu'en soit l'origine (primaire ou secondaire), peut entraîner le développement d'une pancréatite chronique. Dans l'hyperlipidémie héréditaire, les symptômes de la pancréatite apparaissent dès l'enfance. Le plus souvent, la pancréatite chronique se développe chez les patients atteints d'hyperchylomicronémie (types I et V d'hyperlipoprotéinémie selon Fredricksen). Dans la pathogenèse de la pancréatite hyperlipidémique, l'obstruction des vaisseaux glandulaires par des particules graisseuses, l'infiltration graisseuse des cellules acineuses et l'apparition d'une grande quantité d'acides gras libres cytotoxiques formés suite à l'hydrolyse intensive des triglycérides sous l'effet d'un excès de lipase sécrétée jouent un rôle important.

Hyperparathyroïdie

Selon les données modernes, la pancréatite chronique survient dans 10 à 19 % des cas d'hyperparathyroïdie et son développement est dû à une sécrétion excessive de parathormone et à une hypercalcémie. Une augmentation de la teneur en Ca2 ⁺ libre dans les cellules acineuses stimule la sécrétion d'enzymes; un taux élevé de calcium dans la sécrétion pancréatique favorise l'activation du trypsinogène et de la lipase pancréatique et, par conséquent, l'autolyse du pancréas. Dans ce cas, le calcium précipite en milieu alcalin sous forme de phosphate de calcium, ce qui entraîne la formation de calculs canalaires et une calcification de la glande.

Pancréatite aiguë différée

La pancréatite chronique n'est souvent pas une maladie indépendante, mais seulement une phase, une continuation et une issue d'une pancréatite aiguë. Le passage d'une pancréatite aiguë à une forme chronique est observé chez 10 % des patients.

Prédisposition génétique

Des données confirment l'implication de facteurs génétiques dans le développement de la pancréatite chronique. Ainsi, il a été établi que chez les patients atteints de pancréatite chronique, les antigènes des systèmes HLAA1, B8, B27 et CW1 sont détectés plus fréquemment que chez les personnes saines, et beaucoup moins fréquemment chez les CW4 et A2. Chez les patients présentant des anticorps antipancréatiques, l'antigène HLAB15 est détecté plus fréquemment.

Pancréatite chronique idiopathique

Les facteurs étiologiques de la pancréatite chronique ne peuvent être déterminés que chez 60 à 80 % des patients. Dans d'autres cas, il est impossible d'identifier l'étiologie de la maladie. On parle alors de pancréatite chronique idiopathique.

Le diagnostic de pancréatite chronique selon la classification de Marseille-Rome (1989) nécessite un examen morphologique du pancréas et une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, qui n'est pas toujours disponible. Le diagnostic permet d'indiquer l'étiologie de la maladie.