Puberté précoce

La puberté précoce (PP) est un trouble du développement chez les filles qui se manifeste par un ou plusieurs signes de maturité sexuelle à un âge inférieur de 2,5 écarts types ou plus (2,5 écarts types ou σ) à l'âge moyen d'apparition de la puberté chez les enfants en bonne santé. Actuellement, dans la plupart des pays du monde, la puberté est considérée comme prématurée si l'un de ses signes est présent chez les filles blanches de moins de 7 ans et chez les filles noires de moins de 6 ans.

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Épidémiologie

La puberté précoce touche 0,5 % des filles. Parmi toutes les pathologies gynécologiques de l'enfance, elle représente 2,5 à 3 %. Chez 90 % des filles, la forme complète de puberté précoce est due à une pathologie du système nerveux central (SNC), notamment dans le contexte de lésions cérébrales occupant de l'espace (45 %). Le syndrome de McCune-Albright-Braitsev est détecté chez 5 % des filles, et les tumeurs ovariennes productrices d'œstrogènes chez 2,6 % des filles présentant une puberté précoce. La thélarche précoce touche 1 % des filles de moins de 3 ans, soit une fréquence 2 à 3 fois supérieure à celle des formes réelles de puberté précoce. La fréquence de l'hyperplasie congénitale du cortex surrénalien avec déficit en 21-hydroxylase est de 0,3 % chez les enfants de moins de 8 ans.

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Causes puberté précoce

La puberté précoce dépendante de la GT peut être due à une prédisposition familiale (variante idiopathique), à des tumeurs ou à d'autres processus pathologiques de la région hypothalamo-hypophysaire (variante cérébrale). Une cause rare de puberté précoce dépendante de la GT est le syndrome héréditaire de Russell-Silver, accompagné d'une production modérément excessive de gonadotrophines dès la petite enfance.

La puberté prématurée peut être causée par une sécrétion excessive d'androgènes surrénaliens dans le cadre d'un dysfonctionnement congénital non classique du cortex surrénalien, de tumeurs androgéniques des ovaires (arrénoblastome, tumeur des cellules lipidiques, gonadoblastome, dysgerminome, tératome, choriocarcinome) ou des glandes surrénales (adénome, androblastome). Les tumeurs androgéniques des glandes surrénales et des ovaires touchent rarement les filles.

Français Une thélarche et une ménarche prématurées (extrêmement rares) peuvent survenir dans le contexte de kystes folliculaires persistants, de tumeurs des cellules de la granulosa des ovaires, d'hypothyroïdie congénitale et/ou non traitée (syndrome de Van Wyck-Grombach), de tumeurs produisant des œstrogènes, de la gonadotrophine chorionique humaine et des gonadotrophines, ainsi qu'en cas d'administration exogène d'œstrogènes et de composés apparentés aux œstrogènes sous forme de médicaments ou avec des produits alimentaires. Une puberté précoce isosexuelle indépendante de GT survient dans le syndrome de McCune-Albright-Braitzev, lorsque la thélarche et la ménarche prématurées se développent à la suite d'une mutation congénitale du gène de la protéine réceptrice (protéine GSα), qui provoque une activation incontrôlée de la synthèse des œstrogènes.

Chez les filles présentant une puberté précoce partielle, une régression spontanée des caractères sexuels secondaires est possible, et le développement ultérieur de l'enfant se déroule conformément aux normes d'âge. En revanche, le contexte ayant provoqué l'apparition d'un caractère sexuel secondaire peut, selon le principe de rétroaction, activer les structures hypothalamiques et conduire à une puberté précoce complète.

Formes

Il n'existe pas de classification officielle de la puberté précoce. Actuellement, on distingue la puberté précoce gonadotrope-dépendante (centrale ou vraie) et la puberté précoce gonadotrope-indépendante (périphérique ou fausse). Selon la CIM-10, la puberté précoce gonadotrope-dépendante (GT-dépendante) est qualifiée de puberté précoce d'origine centrale. La puberté précoce GT-dépendante est toujours complète, car elle se manifeste par tous les signes de la puberté et une fermeture accélérée des zones de croissance chez les filles de moins de 8 ans, tout en maintenant le rythme physiologique de maturation des autres organes et systèmes.

Les patients atteints de puberté précoce indépendante de la GT présentent des manifestations isosexuelles ou hétérosexuelles selon la cause de la maladie. La puberté précoce partielle indépendante de la GT se caractérise par le développement prématuré d'un des signes de la puberté: la thélarche prématurée, la pilosité pubienne (puberté prématurée), les règles (ménarche prématurée), et, plus rarement, de deux signes (thélarche et ménarche).

La thélarche prématurée est une hypertrophie unilatérale ou bilatérale des glandes mammaires jusqu'à Ma2 selon Tanner, le plus souvent de la glande mammaire gauche. Dans ce cas, en règle générale, il n'y a pas de pigmentation de l'aréole des mamelons, ni de pilosité génitale, ni de signes d'œstrogénisation des organes génitaux externes et internes.

Croissance prématurée des poils pubiens chez les filles de 6 à 8 ans, non associée à l'apparition d'autres signes de puberté. Si une croissance prématurée des poils pubiens survient chez des filles présentant une virilisation des organes génitaux externes, on parle de puberté précoce hétérosexuelle indépendante de la gonadolibérine (GnRH-indépendante).

La ménarche prématurée est la présence de saignements utérins cycliques chez les filles de moins de 10 ans en l'absence d'autres caractères sexuels secondaires.

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Diagnostics puberté précoce

L’objectif principal du diagnostic de la puberté précoce est:

• détermination de la forme de la maladie (complète, partielle);
• identification de la nature de l’activation de la puberté précoce (GT-dépendante et GT-indépendante);
• détermination de la source de sécrétion excessive d'hormones gonadotropes et stéroïdes.

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Antécédents et examen physique

Méthodes obligatoires pour toutes les filles présentant des signes de puberté précoce:

• recueil d'anamnèse;
• examen physique et comparaison du degré de maturation physique et sexuelle selon Tanner avec les normes d'âge;
• mesure de la pression artérielle chez les filles ayant une puberté précoce hétérosexuelle;
• clarification des caractéristiques psychologiques du patient.

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Méthodes de laboratoire

Détermination des taux de FSH, LH, prolactine, TSH, estradiol, testostérone, 17-hydroxyprogestérone (17-OP), sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS), cortisol, T4 et T3 libres. La détermination unique des taux de LH et de FSH est peu utile pour le diagnostic de la puberté précoce.

Réalisation de tests qui stimulent et suppriment la production d'hormones stéroïdes

Un test avec un analogue synthétique de la GnRH est réalisé le matin après une nuit complète de sommeil. La sécrétion de gonadotrophines étant pulsée, les valeurs initiales de LH et de FSH doivent être déterminées deux fois: 15 minutes avant et immédiatement avant l’administration de la gonadolibérine. La concentration basale est calculée comme la moyenne arithmétique de deux mesures. Un médicament contenant un analogue de la GnRH à usage quotidien (triptoréline) est administré rapidement par voie intraveineuse à une dose de 25 à 50 µg/m² ⁽ généralement 100 µg), suivi d’un prélèvement sanguin veineux au début de l’étude, puis à 15, 30, 45, 60 et 90 minutes. Le taux initial est comparé aux trois valeurs stimulées les plus élevées. L’augmentation maximale des taux de LH est généralement déterminée 30 minutes après l’administration du médicament, et celle de FSH 60 à 90 minutes. Une augmentation des taux de LH et de FSH de plus de 10 fois par rapport au taux initial ou à des valeurs caractéristiques de la période pubertaire, c'est-à-dire supérieures à 5–10 UI/l, indique le développement d'une puberté précoce complète dépendante de la GT. Une augmentation des taux de FSH tout en maintenant des concentrations minimales de LH en réponse à un test à la triptoréline chez des patients atteints de thélarche prématurée indique une faible probabilité de développer une puberté précoce dépendante de la GT. Chez les enfants présentant d'autres formes partielles de puberté précoce, les taux de LH et de FSH après le test sont équivalents à ceux des enfants de moins de 8 ans.

Un dosage mineur des glucocorticoïdes doit être réalisé chez les filles présentant une puberté prématurée si des taux élevés de 17-OP et/ou de DHEAS et de testostérone sont détectés dans le sang veineux. Les médicaments contenant des hormones glucocorticoïdes (dexaméthasone, prednisolone) doivent être pris par voie orale pendant 2 jours. La dose quotidienne de dexaméthasone doit être de 40 µg/kg, et celle de prednisolone de 10 mg/kg chez les filles de moins de 5 ans et de 15 mg/kg chez les filles de 5 à 8 ans. Lors de la réalisation du test, le sang veineux doit être prélevé le matin avant la prise du médicament et le matin du 3e jour (après le 2e jour de prise). Normalement, en réponse à la prise du médicament, les taux de 17-OP, de DHEAS et de testostérone diminuent de 50 % ou plus. L'absence de dynamique des concentrations hormonales suggère la présence d'une tumeur productrice d'androgènes.

Un test à l'ACTH synthétique à action brève ou prolongée (tétracosactide) est réalisé en cas de détection de taux plasmatiques élevés de 17-OP et de DHEAS et de taux de cortisol faibles ou normaux, afin d'exclure une forme non classique d'HCS. Ce test doit être réalisé en milieu hospitalier, car une forte augmentation de la pression artérielle et le développement de réactions allergiques sont possibles après l'administration du médicament. Le tétracosactide [α-(1-24)-corticotropine] est administré à une dose de 0,25 à 1 mg par voie sous-cutanée ou intraveineuse immédiatement après un prélèvement sanguin veineux entre 8 et 9 heures. En cas d'administration d'un médicament à action brève, l'échantillon est analysé après 30 et 60 minutes. Après administration de tétracosactide à action prolongée, un nouveau prélèvement sanguin veineux est effectué au moins 9 heures plus tard. Lors de l'évaluation des résultats du test, les taux initiaux et stimulés de 17-OP et de cortisol doivent être comparés. Chez les patients présentant une pubarche précoce, une HCS non classique peut être suspectée si le taux initial de 17-OP augmente de 20 à 30 % ou de plus de 6 écarts-types par rapport au taux initial. Un taux de 17-OP stimulé supérieur à 51 nmol/L est le marqueur le plus significatif d'une HCS non classique. Lors d'un test avec le tétracosactide à libération prolongée, on peut se concentrer sur l'indice de discrimination:

D = [0,052×(17-OP2)] + [0,005×(K1)/(17-OP1)] - [0,018×(K2)/(17-OP2),

Où D est l'indice de discrimination; K1 et 17-OP1 sont les taux initiaux de cortisol et de 17-OP-progestérone; K2 et 17-OP2 sont les taux hormonaux 9 heures après l'administration de tétracosactide. Le diagnostic de déficit non classique en 21-hydroxylase est considéré comme confirmé avec un indice de discrimination supérieur à 0,069.

Méthodes instrumentales

• Examen échographique des organes génitaux internes avec évaluation du degré de maturité de l'utérus et des ovaires, des glandes mammaires, de la glande thyroïde et des glandes surrénales.
• Radiographie de l'articulation de la main et du poignet gauches, avec détermination du degré de différenciation du squelette (âge biologique) de l'enfant. Comparaison de l'âge biologique et de l'âge chronologique.
• Examen électroencéphalographique et échoencéphalographique pour identifier les changements non spécifiques (apparition d'un rythme pathologique, irritation des structures sous-corticales, augmentation de la prédisposition aux crises) qui accompagnent le plus souvent la puberté prématurée dans le contexte de troubles organiques et fonctionnels du système nerveux central.
• L'IRM cérébrale pondérée en T2 est indiquée chez toutes les filles présentant un développement mammaire avant 8 ans, une pilosité pubienne avant 6 ans et un taux sérique d'estradiol supérieur à 110 pmol/L afin d'exclure un hamartome et d'autres lésions occupant l'espace du troisième ventricule et de l'hypophyse. L'IRM rétropéritonéale et surrénalienne est indiquée chez les filles présentant une pubarche prématurée.
• Étude biochimique de la teneur en sodium, potassium et chlore du sang veineux chez des patients présentant des signes de puberté précoce hétérosexuelle.

Méthodes supplémentaires

• Etude cytogénétique (détermination du caryotype).
• Tests génétiques moléculaires pour identifier des défauts spécifiques dans le gène activateur de l'enzyme de stéroïdogenèse (21-hydroxylase), système HLA chez les filles ayant une puberté précoce hétérosexuelle.
• Examen ophtalmologique, comprenant l'examen du fond d'œil, la détermination de l'acuité visuelle et des champs visuels en présence de signes caractéristiques du syndrome de McCune-Albright-Braitsev.

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Diagnostic différentiel

Puberté précoce dépendante de GT

• Variante idiopathique (sporadique ou familiale) de la maladie. Les antécédents familiaux de ces enfants indiquent un développement sexuel précoce ou prématuré chez les apparentés. La puberté débute à un moment proche de la normale, avec une poussée de croissance précoce et un développement des glandes mammaires. Les valeurs pubertaires de LH, FSH, œstradiol ou la réponse pubertaire à la stimulation de la gonadolibérine sont à surveiller en l'absence de pathologie organique et fonctionnelle du système nerveux central.
• La variante non néoplasique de la maladie se rencontre chez les patients présentant des antécédents de troubles post-traumatiques (y compris à la naissance), post-inflammatoires ou congénitaux du système nerveux central; d'infections contractées pendant la période prénatale (infections à cytomégalovirus et à herpèsvirus, toxoplasmose, syphilis, tuberculose, sarcoïdose), durant la petite enfance (méningite, arachnoïdite, encéphalite, abcès ou processus post-inflammatoires granulomateux). L'état psychoneurologique révèle des signes de psychosyndrome organique: excitabilité accrue, désinhibition émotionnelle. L'examen neurologique révèle des symptômes d'atteinte non spécifique du système nerveux central.
• La variante tumorale de la maladie résulte de la croissance d'un hamartome hypothalamique, d'un gliome, d'un épendymome, d'un kyste arachnoïdien ou parasitaire du plancher du troisième ventricule, d'un adénome et d'un kyste hypophysaire, d'un pinéalome et, très rarement, du développement d'un craniopharyngiome. La plupart des tumeurs se caractérisent par une croissance bénigne et lente dans la cavité ventriculaire, avec un contact limité avec la paroi du troisième ventricule, sous la forme d'une tige étroite. Les symptômes qui surviennent au cours du développement des tumeurs sont uniformes et dépendent du site d'attache, de la taille et du degré de trouble de l'écoulement du liquide céphalorachidien. Les petites tumeurs, en plus de la puberté précoce, ne peuvent se manifester cliniquement que par des crises de céphalées à intervalles clairs et prolongés. Chez l'enfant, au plus fort d'une crise de céphalée, on observe parfois une faiblesse générale, une posture fantaisiste due à une rigidité décérébrale et un rire forcé (si la tumeur est située à proximité de la zone régulant le rire moteur). Plus rarement encore, on observe des crises épileptiformes avec troubles vasomoteurs et irritation sensorielle (tremblements frissonnants sous forme de paroxysmes de courte durée, transpiration abondante, augmentation de la température corporelle de subfébrile à 38–39 °C; plus rarement, perte de connaissance et convulsions toniques). Les troubles mentaux sont la raideur et l'apathie, mais des crises d'agitation motrice peuvent se développer.

Une conséquence directe du syndrome hydrocéphalique-hypertensif est la survenue de divers symptômes de perte de vision due à un gonflement du mamelon, à une lésion du chiasma optique ou à une irritation pathologique des nerfs crâniens, principalement oculomoteurs (anisocorie, parésie du regard vers le haut, etc.). De multiples gliomes, y compris ceux provenant des noyaux hypothalamiques, peuvent entraîner une puberté prématurée chez les patients atteints de neurofibromatose (maladie de Recklinghausen). Cette maladie, transmise selon le mode autosomique dominant, se caractérise par une prolifération focale multiple d'amas de cellules gliales et d'éléments de tissu fibreux (se manifestant sur la peau par des taches lisses couleur café ou des plaques sous-cutanées). Si l'un des nombreux neurogliomes est localisé au niveau du clitoris, une fausse impression de masculinisation des organes génitaux externes, c'est-à-dire une puberté précoce hétérosexuelle, peut être créée. Les signes caractéristiques comprennent des marbrures aux aisselles et de multiples lésions viscérales. Les anomalies osseuses (kystes, courbures) sont détectées dès la première année de vie. Les épaississements en forme d'haltère des racines nerveuses spinales peuvent provoquer une douleur intense limitant les mouvements de l'enfant. Des convulsions, une déficience visuelle et un retard mental sont possibles. La puberté prématurée chez les enfants atteints de neurofibromatose se développe comme une véritable puberté prématurée complète au cours des premières années de vie.

En pathologie cérébrale organique, les symptômes de la puberté précoce apparaissent généralement plus tard ou simultanément à l'apparition des symptômes neurologiques. Souvent, le début de la croissance mammaire et la ménarche coïncident. La puberté précoce dépendante de la GT s'accompagne de l'apparition de tous les caractères sexuels secondaires pleinement formés (Ma4-5/P4-5 selon Tanner) et se termine toujours par une ménarche prématurée. L'âge chronologique du début clinique de la maladie varie de 8 mois à 6,5 ans. Parmi toutes les filles atteintes de puberté précoce dépendante de la GT, seulement 1/3 conservent la séquence et le rythme de leur puberté. Au cours des premières années de la maladie, le tableau clinique est dominé par des symptômes pubères œstrogéno-dépendants, en l'absence de signes androgéno-dépendants (forme isosexuelle). Des glandes mammaires modérément matures (Ma2 selon Tanner) apparaissent généralement simultanément des deux côtés chez les filles âgées de 1 à 3 ans. L'apparition précoce et la progression rapide des caractères sexuels secondaires sont caractéristiques de l'hamartome hypothalamique. Chez certaines filles, la maladie, débutée par l'apparition de glandes mammaires (thélarche prématurée), peut ne se manifester que longtemps après l'apparition d'autres signes de puberté. La forme incomplète de puberté prématurée dépendante de la GT persiste souvent jusqu'à l'adrénarche (6 à 8 ans), après quoi la puberté et les premières règles surviennent rapidement (en 1 à 2 ans). L'examen hormonal révèle une augmentation des taux d'œstrogènes sur fond d'augmentation des taux initiaux et stimulés par la triptoréline des hormones gonadotropes (LH, FSH). Dans la puberté prématurée dépendante de la GT, la taille de l'utérus et des ovaires (volume supérieur à 3 mm, modifications structurelles multifolliculaires – apparition de plus de 6 follicules de plus de 4 mm de diamètre) correspond à celle des filles en âge pubertaire. Chez les filles menstruées présentant une puberté précoce, le volume des deux ovaires et la taille de l'utérus correspondent aux indicateurs de maturité sexuelle. Chez toutes les patientes atteintes d'une puberté précoce dépendante de la GT, le développement accéléré du système squelettique entraîne une avance de l'âge osseux de deux ans ou plus, suivie d'une fermeture rapide des zones de croissance. Au début de la puberté, ces filles présentent un développement physique nettement supérieur à celui de leurs pairs, mais dès l'adolescence, elles présentent une dysplasie physique due à des membres courts, un bassin large, une colonne vertébrale longue et une ceinture scapulaire étroite. Les filles atteintes d'une puberté précoce dépendante de la GT et atteintes du syndrome de Russell-Silver constituent une exception. Cette maladie héréditaire se caractérise par un retard de croissance intra-utérin, une altération de la formation des os du crâne (visage triangulaire) et du squelette (asymétrie marquée du tronc et des membres, avec une petite taille) dès la petite enfance. La maladie survient avec une production modérément excessive de gonadotrophines. Les nouveau-nés à terme atteints de cette pathologie présentent une taille et un poids corporel insuffisants (généralement inférieurs à 2 000 g) et présentent un retard de croissance à tous les stades de la vie. Cependant,L'âge osseux et l'âge calendaire de ces enfants coïncident. La puberté prématurée se développe chez les filles atteintes du syndrome de Russell-Silver vers l'âge de 5-6 ans.

Chez les filles présentant la forme complète de puberté précoce dépendante de GT, le développement mental, émotionnel et intellectuel, malgré l'âge adulte externe, correspond à l'âge calendaire.

Des formes complètes peuvent survenir chez les filles présentant une puberté précoce indépendante du GT, ainsi qu'après une radiothérapie et une chimiothérapie ou après un traitement chirurgical de tumeurs cérébrales intracrâniennes.

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Puberté précoce indépendante du GT (isosexuelle)

Thélarche prématurée. Une hypertrophie sélective des glandes mammaires est le plus souvent observée chez les filles de moins de 3 ans et de plus de 6 ans. En règle générale, on observe une absence de pigmentation de l'aréole des mamelons, de pilosité génitale et de signes d'œstrogénisation des organes génitaux externes et internes. L'anamnèse des filles atteintes de thélarche prématurée ne comporte généralement pas de données sur une pathologie macroscopique prénatale et postnatale. Le développement physique est lié à l'âge. La maturation du système squelettique ne dépasse pas 1,5 à 2 ans et ne progresse pas au-delà. Dans certains cas, les filles atteintes de thélarche prématurée présentent des pics épisodiques de sécrétion de FSH et d'œstradiol sur fond de taux de LH prépubère. Chez les filles atteintes de thélarche prématurée isolée, des follicules sont présents dans les ovaires dans 60 à 70 % des cas, atteignant parfois 0,5 à 1,5 cm de diamètre. Chez les enfants, le statut hormonal est généralement inexistant en cas d'écarts par rapport aux valeurs normatives de LH et de FSH pour leur âge. Le test de GnRH révèle une augmentation de la réponse FSH chez les filles atteintes de thélarche prématurée par rapport à leurs pairs en bonne santé. La réponse LH est de nature prépubère. La thélarche prématurée ne s'accompagne pas d'un développement physique accéléré. Généralement, les glandes mammaires diminuent spontanément jusqu'à une taille normale en un an, mais dans certains cas, leur volume reste élevé jusqu'à la puberté. L'instabilité de la régulation gonadotrope peut entraîner une progression du développement sexuel chez 10 % des patientes.

La ménarche prématurée est l'apparition de saignements menstruels cycliques chez les filles de moins de 10 ans, en l'absence d'autres caractères sexuels secondaires. Les causes de cette affection ne sont pas précisées. L'étude de l'anamnèse (prise de médicaments hormonaux, consommation importante de phytoestrogènes avec l'alimentation) aide au diagnostic. La taille et l'âge osseux des filles correspondent à l'âge calendaire. L'examen révèle souvent une augmentation transitoire des taux d'œstrogènes lors des périodes d'écoulement sanguin acyclique des voies génitales.

La pubarche prématurée est plus fréquente chez les filles de 6 à 8 ans. Chez les filles, une pubarche prématurée isolée peut être causée par une conversion excessive de testostérone (même à des valeurs normales) en dihydrotestostérone, métabolite actif, dans le sang périphérique. La dihydrotestostérone perturbe le rythme naturel de développement du follicule pileux-sébacé, le maintenant en phase de croissance. Le développement sexuel et physique des filles présentant une activité 5α-réductase accrue ne diffère pas des normes d'âge. Une augmentation modérée du volume du clitoris est possible; c'est pourquoi cette forme de pubarche prématurée a longtemps été qualifiée d'idiopathique ou constitutionnelle. La croissance prématurée des poils pubiens peut être causée par une augmentation de la formation périphérique de testostérone dans le contexte d'une augmentation prématurée de la sécrétion d'androgènes surrénaliens. Un marqueur de pubarche prématurée est l'augmentation du taux de DHEAS au niveau pubertaire. La pubarche prématurée est classée comme une affection non évolutive qui n'affecte pas le rythme normal de la puberté. L'âge osseux et la taille correspondent presque toujours à l'âge calendaire, et s'ils sont en avance, ils ne le sont pas de plus de 2 ans. Les filles ne présentent aucun signe d'influence œstrogénique: le tissu glandulaire des glandes mammaires et la taille des organes génitaux internes correspondent à l'âge. Les paramètres hormonaux (gonadotrophines, estradiol) correspondent à ceux des enfants prépubères; le taux sérique de DHEAS atteint souvent les valeurs pubertaires. L'examen des enfants présentant une pubarche prématurée permet de détecter des formes dites non classiques (tardives, postnatales, effacées ou pubertaires) de HCS. La pubarche prématurée est souvent le premier marqueur de plusieurs troubles métaboliques conduisant au développement d'un syndrome métabolique chez les femmes sexuellement matures.

Le syndrome de Van Wyck-Grombach se développe chez les enfants atteints d'hypothyroïdie primaire décompensée. Un déficit primaire sévère des deux hormones thyroïdiennes (thyroxine et triiodothyronine) entraîne un retard de croissance, une corpulence disproportionnée et un retard de développement du squelette facial (arête nasale large et creuse, sous-développement de la mâchoire inférieure, front large, fontanelle postérieure élargie). Les antécédents du patient incluent une apparition tardive et un retard de changement des dents. Les premiers symptômes de la maladie sont aspécifiques: l'enfant mange mal, pleure rarement, l'ictère persiste plus longtemps en période néonatale, une hypotonie musculaire, une macroglossie, une hernie ombilicale, une constipation et une somnolence sont notés. Plus tard dans l'évolution clinique de la maladie, les patients non traités développent un ralentissement des réflexes tendineux et une diminution de la force musculaire, une sécheresse cutanée, une bradycardie, une hypotension, une voix grave et rauque, un retard du développement psychomoteur et des déficiences intellectuelles prononcées pouvant aller jusqu'au crétinisme, à l'obésité et au myxœdème. L'âge osseux est supérieur de deux ans ou plus à l'âge calendaire, et des caractères sexuels secondaires précoces sont observés. L'examen hormonal révèle une augmentation de la sécrétion de prolactine, et des modifications polykystiques ou l'apparition de kystes folliculaires individuels sont souvent observées dans les ovaires. La croissance des poils sexuels est beaucoup moins fréquente et la puberté prématurée est complète.

La puberté précoce dans le syndrome de McCune-Albright-Brajtsev débute généralement par des saignements utérins précoces (en moyenne à 3 ans), bien avant la thélarche et la pubarche. Les patients se caractérisent par la présence de taches pigmentaires asymétriques sur la peau, évoquant une carte géographique couleur café clair, et par une dysplasie fibrokystique multiple des os tubulaires et de la voûte crânienne. La fonction thyroïdienne est souvent altérée dans ce syndrome (goitre nodulaire), tandis que l'acromégalie et l'hypercorticisme sont beaucoup plus rares. Une caractéristique du SPP dans le contexte du syndrome de McCune-Albright-Brajtsev est l'évolution ondulante de la maladie, avec une augmentation transitoire des taux d'œstrogènes sériques jusqu'aux valeurs pubertaires et de faibles taux (prépubères) d'hormones gonadotropes (LH, FSH).

Tumeurs productrices d'œstrogènes (tumeur de la granulosa, lutéome), kystes folliculaires des ovaires et des glandes surrénales. Chez l'enfant, les kystes folliculaires ovariens sont les plus fréquents. Leur diamètre varie de 2,5 à 7 cm, mais atteint le plus souvent 3 à 4 cm. Les symptômes cliniques se développent rapidement en présence d'un kyste folliculaire. Chez les filles, une pigmentation des aréoles et des mamelons, une croissance accélérée des glandes mammaires et de l'utérus, suivies d'écoulements sanguinolents au niveau des voies génitales, sans développement de poils génitaux, sont observées. Une accélération notable du développement physique est souvent observée. Les kystes folliculaires peuvent évoluer spontanément vers une régression en 1,5 à 2 mois. En cas de régression spontanée ou après ablation du kyste, on observe une diminution progressive des glandes mammaires et de l'utérus. Cependant, en cas de rechutes ou de kystes volumineux, les fluctuations des influences œstrogéniques peuvent entraîner une activation de la région hypothalamo-hypophysaire et le développement d'une forme complète de puberté prématurée. Contrairement à la puberté prématurée qui survient dans le contexte du développement autonome d'un kyste folliculaire ovarien, en cas de véritable puberté prématurée, l'ablation du kyste ne permet pas de rétablir l'activité du système reproducteur au niveau correspondant à l'âge calendaire. Les tumeurs des cellules granulosa-stromales, l'hyperplasie et l'hyperthécose stromales, les tératoblastomes avec des éléments de tissu hormonalement actif, les chorionépithéliomes et les tumeurs des cellules lipidiques des ovaires sont rares chez les filles, mais ils sont devenus la deuxième cause la plus fréquente de sécrétion autonome d'œstrogènes, pouvant entraîner l'apparition de signes de puberté prématurée. Dans certains cas, les œstrogènes peuvent être sécrétés par les gonadoblastomes situés dans les gonades en forme de filaments, les cystadénomes et les cystadénocarcinomes des ovaires. La séquence d'apparition des caractères sexuels secondaires est souvent altérée (ménarche prématurée précédant la thélarche avec pubarche précoce). Les saignements utérins sont majoritairement acycliques, la pilosité sexuelle est absente (aux stades initiaux) ou faiblement exprimée. L'examen clinique et biologique révèle une augmentation de la taille de l'utérus jusqu'à la maturité sexuelle, une augmentation unilatérale de la taille des ovaires ou des glandes surrénales, ainsi qu'un taux élevé d'estradiol dans le sérum périphérique, sur fond de valeurs prépubères de gonadotrophines. Une caractéristique distinctive de la puberté prématurée, apparue dans le contexte de tumeurs productrices d'œstrogènes, est l'absence ou une légère avance de l'âge biologique (osseux) par rapport à l'âge calendaire (pas plus de 2 ans).

Puberté précoce indépendante du GT (hétérosexuelle)

Puberté précoce dans le contexte d'une hyperplasie congénitale. Une production excessive d'androgènes, en particulier d'androstènedione, entraîne une virilisation des filles dès la période prénatale, allant de l'hypertrophie clitoridienne (stade I selon Prader) à la formation d'un micropénis (stade V selon Prader) avec une ouverture urétrale sur le gland du clitoris/pénis. Les filles acquièrent des caractéristiques hétérosexuelles. La présence d'un sinus urogénital recouvrant le vestibule vaginal profond, d'un périnée haut et d'un sous-développement des petites et grandes lèvres peut conduire à une identification erronée de l'enfant à la naissance comme étant de sexe masculin, avec hypospadias et cryptorchidie. Même en cas de masculinisation prononcée, le chromosome 46 XX est présent chez les enfants atteints d'hyperplasie congénitale, et le développement de l'utérus et des ovaires est fonction du sexe génétique. Entre 3 et 5 ans, les manifestations de la puberté précoce hétérosexuelle s'ajoutent aux signes de masculinisation congénitale. Une pilosité sexuelle et de l'acné apparaissent sur le visage et le dos. Sous l'influence excessive de stéroïdes androgènes, principalement la DHEAS, les filles connaissent une poussée de croissance correspondant à l'ampleur de la poussée pubertaire, mais vers 10 ans, la croissance s'arrête en raison de la fusion complète des fentes épiphysaires. La disproportion du développement physique se traduit par une petite taille due à des membres courts et massifs. Contrairement aux filles atteintes de SPP dépendant de la GT, qui sont également de petite taille, les patientes présentant une puberté précoce sur fond d'HCS présentent des caractéristiques masculines (ceinture scapulaire large et bassin étroit en entonnoir). L'effet anabolisant de la DHEAS et de l'androstènedione entraîne une compaction du tissu adipeux et une hypertrophie musculaire. Les filles ressemblent à des « petits Hercules ». La virilisation progressive s'accompagne d'une pilosité du visage et des membres, le long de la ligne médiane de l'abdomen et du dos; la voix devient rauque et le cartilage cricoïde augmente de volume. Les glandes mammaires ne sont pas développées, les organes génitaux internes conservent une taille stable à celle d'un enfant prépubère. Les signes androgéno-dépendants de la puberté prédominent dans le tableau clinique. La présence de frères ou de sœurs présentant des manifestations cliniques de virilisation dans la famille, ainsi que des signes de masculinisation des organes génitaux externes dès la période néonatale, permettent de suspecter une HCS. En cas de détection d'une pilosité génitale prématurée associée à d'autres signes de virilisation chez des filles présentant une puberté précoce hétérosexuelle, il est nécessaire de préciser le type d'anomalie enzymatique. Dans la forme classique d'HCS associée à un déficit en 21-hydroxylase, les taux basaux de 17-OH et d'androgènes surrénaliens, en particulier d'androstènedione, sont élevés, avec des taux normaux ou élevés de testostérone et de DHEAS et de faibles taux de cortisol. Un déficit sévère en 21-hydroxylase entraîne une limitation significative de la synthèse du désoxycortisol et de la désoxycorticostérone.qui à son tour provoque le développement de manifestations cliniques de déficit en aldostérone. Le déficit en minéralocorticoïdes provoque le développement précoce de la forme de CAH avec perte de sel, qui est due à un déficit important en 21-hydroxylase (syndrome de Debré-Fiebiger).

Pour détecter rapidement cette forme d'HCS chez les filles présentant une puberté précoce hétérosexuelle indépendante du GT, il est nécessaire de mesurer la tension artérielle et, en cas d'élévation, d'analyser les concentrations plasmatiques de potassium, de sodium et de chlore. L'un des premiers symptômes cliniques des formes non classiques d'HCS est une pubarche accélérée. L'examen échographique permet de détecter une hypertrophie bilatérale des glandes surrénales, insignifiante dans la forme non classique ou significative dans la forme classique, dépassant les normes d'âge. En cas de difficulté d'interprétation du taux basal d'hormones stéroïdiennes (augmentation modérée des taux sériques de 17-OP et de DHEAS) chez les patientes suspectées d'HCS, un dosage à l'ACTH synthétique (tétracosactide) est réalisé. L'examen génétique approfondi avec typage HLA permet de clarifier le sexe génétique de l'enfant, de confirmer le diagnostic de CAH, d'identifier l'appartenance de la fille à des porteurs hétéro- ou homozygotes du défaut et de prédire le risque de récidive de la maladie chez la progéniture.

Puberté prématurée due à une tumeur androgénique de l'ovaire (arrénoblastome, tératome) ou de la glande surrénale. Cette forme de puberté prématurée se caractérise par la progression progressive des symptômes d'hyperandrogénémie (adrénarche prématurée, peau et cuir chevelu gras, acné simple multiple sur le visage et le dos; baryphonie, forte odeur de sueur). Une tumeur androgénique des ovaires ou des glandes surrénales doit être exclue en priorité chez les patientes présentant une puberté prématurée et une hypertrophie rapide du clitoris en l'absence de symptômes de virilisation à la naissance. La séquence d'apparition des caractères sexuels secondaires est perturbée; la ménarche est généralement absente. L'échographie et l'IRM de l'espace rétropéritonéal et des organes pelviens révèlent une hypertrophie de l'un des ovaires ou des glandes surrénales. Le rythme quotidien préservé de sécrétion de stéroïdes (cortisol, 17-OP, testostérone, DHEAS), mesuré dans le sérum sanguin (à 8 h et 23 h), permet d'exclure une production autonome de stéroïdes par les glandes surrénales. Les analyses hormonales montrent que le taux de stéroïdes androgènes (testostérone, androstènedione, 17-hydroxyprogestérone, DHEAS) est dix fois supérieur aux normes d'âge.

Traitement puberté précoce

L'objectif du traitement de la puberté précoce dépendante de l'HT est:

• Régression des caractères sexuels secondaires, suppression de la fonction menstruelle chez les filles.
• Suppression des taux de maturation osseuse accélérée et amélioration du pronostic de croissance.

Aucun traitement médicamenteux n'a été développé pour les formes de puberté prématurée indépendantes du GT, causées par des kystes folliculaires ou des tumeurs hormono-stéroïdiennes des ovaires ou des glandes surrénales persistant plus de trois mois, ainsi que pour les tumeurs intracrâniennes (à l'exception de l'hamartome hypothalamique). Le principal traitement est la chirurgie.

Indications d'hospitalisation

• Pour le traitement chirurgical des lésions occupant l'espace du cerveau dans un hôpital neurochirurgical spécialisé.
• Pour le traitement chirurgical des lésions occupant l'espace des glandes surrénales, des lésions hormonalement actives des ovaires et du foie.
• Pour effectuer un test de tétracosactide (ACTH).

Traitement non médicamenteux

Il n'existe pas de données confirmant l'opportunité d'un traitement non médicamenteux lors de la détection de lésions occupant l'espace du système nerveux central (à l'exception de l'hamartome hypothalamique), de tumeurs hormonalement actives des glandes surrénales, des ovaires, ainsi que de kystes ovariens folliculaires persistant plus de 3 mois.

Traitement médicamenteux

Le principal traitement médicamenteux, reconnu pathogéniquement, de la puberté précoce dépendante de la GT est l'utilisation d'analogues de la GnRH à action prolongée, qui favorisent une désensibilisation rapide des gonadotrophines hypophysaires, une diminution du taux de gonadotrophines et, à terme, une diminution du taux de stéroïdes sexuels. Le traitement par analogues de la GnRH est utilisé chez les enfants atteints de puberté précoce dépendante de la GT et présentant une progression rapide des manifestations cliniques de la maladie (accélération de l'âge osseux de plus de 2 ans et accélération de la croissance de plus de 2 écarts-types), avec apparition d'autres signes pubères chez les enfants présentant des formes partielles de puberté précoce indépendante de la GT, en présence de menstruations répétées chez les filles de moins de 7 ans.

L'utilisation d'agonistes de la GnRH pour améliorer le pronostic de croissance final est recommandée lorsque l'âge osseux ne dépasse pas 11,5 à 12 ans. L'effet du traitement par agoniste après ossification des zones de croissance (12 à 12,5 ans) est non seulement faible, mais peut également être défavorable.

Pour les enfants de plus de 30 kg, la dose complète de 3,75 mg est utilisée; pour les enfants de moins de 30 kg, la demi-dose de triptoréline ou de buséréline est utilisée. Le médicament est administré par voie intramusculaire une fois tous les 28 jours jusqu'à l'âge de 8 à 9 ans. L'administration transnasale de buséréline, un analogue de la GnRH à courte durée d'action, est possible. La dose quotidienne est de 900 µg pour les enfants de plus de 30 kg ou de 450 µg pour les enfants de moins de 30 kg (1 injection 3 fois par jour); si les symptômes de la puberté prématurée persistent, la dose quotidienne peut être augmentée à 1 350 µg ou 900 µg (2 injections 3 fois par jour) selon le poids de l'enfant. Une évolution positive fiable des symptômes cliniques de la maladie est observée au cours des 6 premiers mois de traitement. L'efficacité du traitement est contrôlée 3 à 4 mois après son instauration en répétant le test avec des agonistes de la GnRH. Le traitement est réversible. Les taux de gonadotrophines et d'hormones sexuelles remontent à leurs valeurs initiales 3 à 12 mois après la dernière injection, et la fonction menstruelle chez les filles est rétablie 0,5 à 2 ans après l'arrêt du traitement. En cas d'utilisation prolongée, les lésions des épiphyses fémorales sont rares.

Les progestatifs (médroxyprogestérone, cyprotérone) sont utilisés pour prévenir les saignements utérins dans le contexte d'une puberté prématurée progressive indépendante du GT. L'effet thérapeutique est dû à son effet anti-œstrogénique sur l'endomètre, avec un faible effet sur les symptômes de la puberté. Dans le traitement de la puberté vraie, l'efficacité est faible. La médroxyprogestérone ^est administrée par voie intramusculaire à une dose quotidienne de 100 à 200 mg/m², deux fois par semaine. En cas d'utilisation prolongée, des symptômes d'hypercorticisme peuvent apparaître, dus à une certaine activité glucocorticoïde du progestatif. La dose quotidienne de cyprotérone est de 70 à 150 mg/ ^m². L'utilisation prolongée du médicament ne fait que retarder la maturation osseuse sans affecter le pronostic de croissance final, mais peut entraîner un affaiblissement de la résistance au stress en raison de l'inhibition de la sécrétion de glucocorticoïdes dans le cortex surrénalien.

Thélarche isolée prématurée

Il n'existe aucune donnée justifiant l'utilisation de médicaments pour la thélarche prématurée. Une surveillance annuelle et un arrêt temporaire des vaccinations sont recommandés chez les filles atteintes de thélarche prématurée, compte tenu du risque d'augmentation mammaire après la vaccination.

En cas de thélarche isolée sur fond d'insuffisance thyroïdienne, ou de syndrome de Van Wyck-Grombach, un traitement substitutif pathogénique par hormones thyroïdiennes est indiqué. Selon la norme internationale, la dose quotidienne est calculée en tenant compte de la surface corporelle (SC), calculée selon la formule suivante: SC = M ^0,425 × P ^0,725 × 71,84 × ^10-4.

Où M est le poids corporel, en kg; P est la taille, en cm. Avec ce calcul, la dose quotidienne de lévothyroxine sodique chez les enfants de moins d'un an est de 15 à 20 µg/m² ^et de plus d'un an de 10 à 15 µg/m² ^. La lévothyroxine sodique est utilisée en continu: le matin à jeun 30 minutes avant les repas, sous contrôle des taux sériques de TSH et de thyroxine libre (T4), au moins une fois tous les 3 à 6 mois. Les critères d'adéquation du traitement sont des taux normaux de TSH et de T4, une dynamique de croissance normale et une inhibition de l'âge osseux, la disparition des écoulements sanguins du tractus génital, le développement inverse des caractères sexuels secondaires, l'absence de constipation, le rétablissement du pouls et la normalisation du développement mental.

Pubescence précoce

Aucune donnée ne permet d'étayer l'intérêt d'un traitement médicamenteux en cas de puberté précoce. Des mesures préventives sont prises pour favoriser une alimentation saine et prévenir la prise de poids:

• Réduire la consommation d'aliments riches en glucides raffinés et en graisses saturées. La quantité totale de graisses dans l'alimentation quotidienne ne doit pas dépasser 30 %.
• lutter contre la sédentarité et maintenir un rapport poids-taille normal grâce à une activité physique régulière;
• évitez le stress mental et physique le soir, assurez-vous que la durée du sommeil nocturne est d'au moins 8 heures.

Syndrome de McCune-Albright-Braitsev

Aucun traitement pathogénétique n'a été développé. En cas de saignements fréquents et abondants, la cyprotérone peut être utilisée. La dose quotidienne d'acétate de cyprotérone est de 70 à 150 mg/m² ^. L'acétate de cyprotérone a un effet antiprolifératif sur l'endomètre, ce qui entraîne l'arrêt des menstruations, mais n'empêche pas la formation de kystes ovariens. En cas de kystes ovariens folliculaires récurrents, le tamoxifène est utilisé à une dose quotidienne de 10 à 30 mg, capable de se lier aux récepteurs nucléaires et de réguler les taux d'œstrogènes chez les patientes atteintes du syndrome de McCune-Albright-Braitsev. L'utilisation de ce médicament pendant plus de 12 mois favorise le développement d'une leucopénie, d'une thrombocytopénie, d'une hypercalcémie, de modifications du tonus des petits vaisseaux et, par conséquent, celui d'une rétinopathie. Une alternative thérapeutique est la testolactone, un inhibiteur de l'aromatase de première génération. Le mécanisme d'action du médicament se résume à l'inhibition de l'aromatase et, par conséquent, à une diminution de la conversion de l'androstènedione en œstrone et de la testostérone en œstradiol. Ce médicament étant hautement toxique, son utilisation chez l'enfant est limitée.

Puberté précoce indépendante du GT (hétérosexuelle)

Chez les enfants présentant une puberté précoce hétérosexuelle avec HCS sans signes de perte de sel, le traitement le plus efficace est instauré avant l'âge de 7 ans. Lors du traitement des enfants atteints d'HCS, il est nécessaire d'éviter les médicaments à action prolongée (dexaméthasone) et de calculer la dose du médicament utilisé, équivalente à celle de l'hydrocortisone. Les doses quotidiennes initiales de glucocorticoïdes doivent être deux fois supérieures à la dose de cortisone, afin d'assurer une suppression complète de la production d'ACTH. Pour les filles de moins de 2 ans, les doses quotidiennes initiales de prednisolone sont de 7,5 mg/m²^; entre 2 et 6 ans, de 10 à 20 mg/ ^m²; au-delà de 6 ans, de 20 mg/m² ^. La dose quotidienne d'entretien de prednisolone est de 5 mg/m² pour les filles de moins de 6 ans ^{, et de 5 à 7,5 mg/m²} pour les filles de plus de 6 ans. Actuellement, le médicament de choix pour le traitement de la forme virile de l'HCS chez les filles de plus d'un an est l'hydrocortisone. Elle est prescrite à la dose quotidienne de 15 mg/m² ^en deux prises pour les filles de moins de 6 ans et de 10 mg/m² ^pour les filles de plus de 6 ans. Pour une suppression maximale de la sécrétion d'ACTH, les glucocorticoïdes doivent être pris après les repas avec beaucoup de liquide, aux 2/3 de la dose quotidienne le matin et au 1/3 de la dose avant le coucher, et ce, à vie. La dose de glucocorticoïdes n'est progressivement réduite qu'après normalisation des paramètres biologiques. La dose d'entretien minimale efficace de glucocorticoïdes est contrôlée par les taux sanguins de 17-OP et de cortisol prélevés à 8 h, et celle des minéralocorticoïdes par l'activité de la rénine plasmatique. En cas de zones de croissance fermées, l'hydrocortisone doit être remplacée par de la prednisolone (4 mg/m² ⁾ ou de la dexaméthasone (0,3 mg/m² ⁾. Il est important d'attirer l'attention des proches de la jeune fille sur le fait qu'en cas de stress, de maladie aiguë, d'intervention chirurgicale, de changement climatique, de surmenage, d'intoxication ou d'autres situations stressantes, il est conseillé de doubler la dose du médicament. Il est également nécessaire de proposer à la famille d'acheter à la jeune fille un bracelet indiquant le diagnostic et la dose maximale efficace d'hydrocortisone, à administrer en cas de danger de mort.

En cas de puberté précoce hétérosexuelle, sur fond d'hyperplasie congénitale des surrénales avec signes de perte de sel dans la petite enfance et dans la forme d'hyperplasie congénitale du cortex surrénalien avec perte de sel, il est recommandé d'utiliser la fludrocortisone, seul glucocorticoïde synthétique capable de compenser le déficit en minéralocorticoïdes. Le traitement est réalisé en tenant compte de l'activité de la rénine plasmatique. La dose quotidienne initiale est de 0,3 mg. La dose quotidienne complète doit être prise dans la première moitié de la journée. Ensuite, sur plusieurs mois, la dose quotidienne est réduite à 0,05-0,1 mg. La dose quotidienne d'entretien est de 0,1-0,2 mg pour les enfants de moins d'un an et de 0,05-0,1 mg pour les enfants de plus d'un an. Dans les cas modérés à sévères, il est recommandé de prescrire une dose combinée de 15 à 20 mg de comprimés d'hydrocortisone le matin, associée à 0,1 mg de fludrocortisone, et seulement 5 à 10 mg d'hydrocortisone l'après-midi. L'alimentation quotidienne des filles atteintes de la forme d'HCS avec perte de sel doit comprendre 2 à 4 g de sel de table.

En cas de puberté précoce hétérosexuelle sur fond d'hyperplasie congénitale du cortex surrénalien avec activation secondaire du système hypothalamo-hypophyso-ovarien, les glucocorticoïdes doivent être associés à des analogues de la GnRH - triptoréline ou buséréline à une dose de 3,75 mg par voie intramusculaire une fois tous les 28 jours jusqu'à l'âge de 8-9 ans.

Traitement chirurgical

Des traitements chirurgicaux sont utilisés chez les enfants présentant une puberté prématurée se développant sur fond de tumeurs hormonalement actives des glandes surrénales, des ovaires et de lésions occupant l'espace du système nerveux central. Cependant, l'ablation de la tumeur n'entraîne pas de régression de la puberté prématurée. L'hamartome hypothalamique n'est retiré que sur indication neurochirurgicale stricte. Les kystes ovariens folliculaires producteurs d'œstrogènes qui persistent plus de 3 mois doivent être retirés chirurgicalement. Le traitement chirurgical est utilisé lorsqu'il est nécessaire de corriger la structure des organes génitaux externes chez les filles présentant une puberté prématurée hétérosexuelle sur fond d'HCS. Un clitoris en forme de pénis ou hypertrophié doit être retiré immédiatement après le diagnostic, quel que soit l'âge de l'enfant. Il est plus conseillé de disséquer le sinus urogénital après l'apparition de signes d'œstrogénisation des organes génitaux, vers 10-11 ans. L'utilisation à long terme de glucocorticoïdes et les effets œstrogéniques naturels contribuent au relâchement des tissus périnéaux, ce qui facilite considérablement l'opération de formation de l'entrée du vagin.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Consultation avec un neurochirurgien en cas de détection de lésions occupant l'espace du système nerveux central pour décider de l'opportunité d'un traitement chirurgical.
• Consultation avec un endocrinologue pour clarifier l'état fonctionnel de la glande thyroïde chez les patients présentant des signes cliniques d'hypothyroïdie, d'hyperthyroïdie, d'hypertrophie diffuse de la glande thyroïde; en outre, tous les patients atteints du syndrome de McCune-Albright-Braitsev pour exclure une pathologie concomitante du système endocrinien.
• Consultation avec un neurologue pour clarifier l'état neurologique des patients atteints de formes centrales de puberté précoce en l'absence de pathologie organique du système nerveux central.
• Consultation d'un oncologue en cas de suspicion de malignité d'une lésion occupant l'espace des ovaires ou des glandes surrénales.

Prise en charge ultérieure du patient

Quel que soit le type de médicament, le respect du principe de continuité et de durée du traitement est indispensable au succès thérapeutique de la puberté prématurée vraie ou secondaire, indépendante de la GT. En effet, l'arrêt du traitement après 3 à 4 mois entraîne la disparition de la suppression gonadotrope et la reprise des processus pubertaires. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à l'âge de 8 à 9 ans au moins. Après l'arrêt du traitement, les filles doivent être suivies par un gynécologue pédiatrique jusqu'à la fin de leur développement sexuel. Tous les enfants chez qui une puberté prématurée est diagnostiquée nécessitent une surveillance active (au moins une fois tous les 3 à 6 mois) avant le début et pendant toute la période de puberté physiologique. L'âge osseux est déterminé une fois par an chez les filles présentant une puberté prématurée, quelle qu'en soit la forme. Les filles traitées par GnRH doivent être surveillées tous les 3 à 4 mois jusqu'à l'arrêt complet de la puberté (normalisation de la croissance, diminution ou arrêt du développement des glandes mammaires, suppression de la synthèse de LH et de FSH). Le test GnRH doit être réalisé de manière dynamique pour la première fois après 3 à 4 mois de traitement, puis une fois par an.

La prévention

Il n’existe aucune preuve à l’appui de l’existence de mesures développées pour prévenir la puberté précoce chez les filles.

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Prévoir

En cas de puberté prématurée, la croissance de tumeurs malignes du cerveau, des ovaires et des glandes surrénales peut entraîner la mort.

Une amélioration significative du pronostic de croissance a été observée chez les patients présentant une puberté précoce, quelle que soit sa forme, avec une initiation précoce du traitement. Un diagnostic tardif et une initiation tardive du traitement aggravent significativement le pronostic de croissance chez les patients présentant une puberté précoce dépendante de la GT et provoquent la transformation de la maladie en une forme complète de puberté précoce partiellement indépendante de la GT.

Le pronostic vital des patients atteints de néoplasies est défavorable, en raison du pourcentage élevé de tumeurs germinales malignes. L'irradiation des tumeurs intracrâniennes peut entraîner une insuffisance hypophysaire suivie de troubles endocriniens, nécessitant des méthodes appropriées de réadaptation endocrinienne.

La thélarche prématurée n'évolue vers une véritable puberté précoce que dans 10 % des cas.

Il n’existe pas de données fiables concernant la fertilité et la santé reproductive chez les femmes ayant des antécédents de puberté précoce.

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