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Prostatite: types
Dernière revue: 08.07.2025

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Depuis l'Antiquité, les urologues ont reconnu les différences cliniques entre l'inflammation aiguë et chronique de la prostate. Ils ont distingué la prostatite active, latente et bactérienne. Après la découverte du rôle des micro-organismes dans l'étiologie de cette maladie, la prostatite a été classée en prostatite primaire (causée par une infection gonococcique) et secondaire (conséquence d'autres infections). Dans les années 1930, un troisième groupe de prostatites a été identifié: les prostatites dites persistantes, c'est-à-dire non résolues après un traitement. Au milieu du XXe siècle, la prostatite « silencieuse » a été décrite, c'est-à-dire asymptomatique, malgré des signes d'inflammation dans les urines et les sécrétions prostatiques.
En 1978, Drach GW et al. ont proposé une classification basée sur le test de Meares et Stamey à 4 verres. Cette classification incluait les formes bien connues de prostatite bactérienne aiguë et chronique, de prostatite abactérienne et de prostatodynie.
- La prostatite bactérienne était associée à une infection des voies urinaires, à un nombre important de cellules inflammatoires dans les sécrétions prostatiques et à l'isolement d'un pathogène bactérien lors de la culture des sécrétions prostatiques.
- La prostatite bactérienne aiguë se caractérise par une apparition soudaine, une augmentation de la température corporelle et des symptômes prononcés de lésions des voies génito-urinaires.
- La prostatite chronique bactérienne se manifeste par des symptômes récurrents causés par la persistance de l'agent bactérien dans la sécrétion prostatique, malgré le traitement antibactérien.
- La prostatite abactérienne était caractérisée par un nombre élevé de cellules inflammatoires dans la sécrétion prostatique, mais il n'y avait pas d'antécédents documentés d'infection des voies urogénitales et les bactéries n'étaient pas détectées lors de la culture de la sécrétion prostatique.
- La prostatodynie n'était pas caractérisée par des changements dans la sécrétion prostatique par rapport à la norme, il n'y avait pas d'infection dans les voies génito-urinaires et l'analyse bactériologique était négative.
La communauté urologique, qui avait un besoin urgent de systématiser la prostatite et les principes de son traitement, a adopté cette classification comme guide. Cependant, après 20 ans, l'imperfection de cette classification et de l'algorithme de diagnostic et de traitement qui en découlait est devenue évidente, notamment en ce qui concerne la prostatodynie, dont les symptômes étaient souvent causés par des maladies d'autres organes.
Le diagnostic et la classification de la prostatite au début du XXe siècle étaient basés sur des observations microscopiques et culturelles dans des échantillons de glandes sexuelles (sécrétion prostatique, éjaculat), ainsi que dans une portion d'urine obtenue après un massage de la prostate et/ou dans des biopsies de la prostate.
L'incertitude entourant la classification de la prostatite chronique a servi de base à la création d'une nouvelle classification. Celle-ci a été proposée à la communauté urologique lors d'une réunion de consensus sur la prostatite organisée par l'Institut national de la santé des États-Unis et l'Institut national du diabète, des maladies digestives et rénales (NIH et NIDDK) dans le Maryland en décembre 1995. Lors de cette réunion, une classification a été élaborée à des fins de recherche et, dès 1998, le Réseau international de collaboration sur la prostatite (IPCN) a évalué trois années d'expérience dans son utilisation et confirmé son efficacité pratique. Les catégories I et II correspondent aux prostatites bactériennes aiguës et chroniques selon la classification traditionnelle. Une innovation est la catégorie III: syndrome de douleur pelvienne chronique, inflammatoire et sans inflammation, ainsi que prostatite asymptomatique (catégorie IV).
Classification NIH de la prostatite
- I Prostatite bactérienne aiguë - Inflammation infectieuse aiguë de la prostate
- II Prostatite chronique bactérienne - Infections urinaires récurrentes, infection chronique de la prostate
- III - Prostatite chronique abactérienne (PAC), syndrome de douleur pelvienne chronique - Gêne ou douleur dans la région pelvienne, divers symptômes de troubles urinaires, dysfonctionnement sexuel, affections avec infection non détectée
- IIIA Syndrome de douleur pelvienne chronique avec signes d'inflammation - Augmentation du nombre de leucocytes dans l'éjaculat, la sécrétion prostatique, le tiers de l'urine
- IIIB Syndrome de douleur pelvienne chronique sans signes d'inflammation - Faible nombre de leucocytes dans l'éjaculat, la sécrétion prostatique, le tiers de l'urine
- IV Prostatite asymptomatique - Signes d'inflammation dans la biopsie de la prostate, l'éjaculat, la sécrétion prostatique, le tiers de l'urine - sans manifestations cliniques
Il est évident que cette classification présente un certain nombre d'inconvénients. Il est donc peu judicieux de combiner prostatite aiguë et prostatite chronique. La prostatite aiguë est une maladie assez diversifiée qui mérite une classification distincte, distinguant les inflammations séreuses, purulentes, focales, diffuses et autres, avec d'éventuelles complications.
La catégorie III est la plus controversée. Tout d'abord, dans la classification originale, elle correspond au syndrome de douleur pelvienne chronique. L'attribution de ce syndrome à une ligne distincte de la classification clinique est source de confusion en raison de son illogisme évident. C'est pourquoi, en Russie, la prostatite chronique de catégorie III est généralement appelée prostatite abactérienne. Cependant, la définition de « prostatite abactérienne » n'est pas tout à fait exacte, car l'inflammation de la prostate peut être causée non seulement par la microflore bactérienne, mais aussi par Mycobacterium tuberculosis, des virus, des protozoaires, etc. Le terme le plus courant est probablement « non infectieuse ».
Une autre question se pose: dans quelle mesure la PAC est-elle réellement abactérienne, en particulier de catégorie III A? La catégorie III A implique des symptômes cliniques et biologiques de prostatite chronique, c'est-à-dire que les sécrétions prostatiques contiennent un nombre accru de leucocytes, malgré l'absence de croissance de la microflore. La présence d'une inflammation aseptique dans ce cas est très douteuse; il est fort probable que les bactériologistes soient insuffisamment qualifiés ou que le laboratoire de bactériologie soit insuffisamment équipé. De plus, les patients atteints d'une maladie de catégorie III A ont reçu plusieurs traitements antibactériens au cours de leur vie, ce qui pourrait entraîner la transformation des micro-organismes en formes L et leur persistance dans le parenchyme de la glande. Les formes L ne se développent pas sur les milieux standards conventionnels. L'inflammation est peut-être due à une microflore aérobie, que la plupart des laboratoires de bactériologie ne parviennent pas à détecter.
La prostate est composée de deux lobes, chacun composé de 18 à 20 glandes distinctes qui s'ouvrent dans un canal unique par des canaux indépendants. En règle générale, l'introduction primaire d'un agent infectieux se produit dans l'un des acini ou dans un petit groupe de glandes.
La prostatite chronique se développe avec la libération d'un grand nombre de leucocytes et de micro-organismes. Ensuite, grâce au traitement ou à la mobilisation des défenses immunitaires de l'organisme, le foyer d'inflammation chronique est isolé: les canaux excréteurs se bouchent avec des détritus purulents-nécrotiques et une amélioration imaginaire est observée lors des analyses. Une telle amélioration des paramètres biologiques (jusqu'à la normalisation) peut également être favorisée par un œdème inflammatoire prononcé des canaux excréteurs; un tel état doit être classé en catégorie IIIA, voire IIIB, bien qu'en réalité, dans ce cas, la prostatite chronique était et reste infectieuse (bactérienne). Ce fait est confirmé par l'augmentation du nombre de leucocytes dans la sécrétion prostatique après les actions suivantes:
- cours de massage de la prostate;
- une courte cure de thérapie laser transpérinéale locale de faible intensité (LT) (ces deux manipulations aident à nettoyer les canaux excréteurs de la glande);
- prescription d'alpha-bloquants (il est optimal d'utiliser la tamsulosine à des fins de diagnostic, car elle n'affecte pas la pression artérielle - par conséquent, elle peut être utilisée à pleine dose dès le premier jour).
On estime que 80 à 90 % de la prostatite chronique est abactérienne. Certains pensent que pour reconnaître une prostatite comme bactérienne, il est nécessaire de détecter dans le matériel spécifique de la prostate (sécrétions, urine après massage, éjaculat) lors d'exacerbations répétées (rechutes) principalement le même agent pathogène bactérien, différent de la microflore urétrale. Or, seulement 5 à 10 % des cas de prostatite chronique correspondent à ce critère. Cependant, le même groupe de scientifiques recommande à tous les patients atteints de prostatite chronique de suivre un traitement antibactérien à long terme, ce qui donne souvent de bons résultats. Comment expliquer autrement un tel phénomène, hormis la présence d'une infection latente non diagnostiquée?
La confirmation indirecte de la fréquence élevée de la prostatite chronique est fournie par les résultats d'une étude à grande échelle SEZAN - Sexual Health Analysis.
Selon les données obtenues, 60 % des hommes ont des relations sexuelles occasionnelles, mais seulement 17 % d'entre eux utilisent systématiquement un préservatif. Il est naïf de croire qu'à notre époque, en l'absence de morale stricte et de censure, ils ne rencontreront que des partenaires sains; il est certain qu'une proportion importante d'hommes seront infectés (au mieux par une microflore opportuniste, inhibée par l'immunité locale), ce qui, dans des conditions défavorables, entraînera le développement d'une prostatite urétrogénique.
Les causes reconnues de l'inflammation bactérienne de la prostate sont: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-positif
Les entérocoques, et en particulier les infections intracellulaires (chlamydia, ureaplasma, mycoplasma et mycobacterium tuberculosis) semblent à de nombreux chercheurs être des facteurs causaux douteux à l'origine de la prostatite chronique.
Certains pensent qu'il existe dans notre pays un surdiagnostic très marqué de chlamydia urogénitale, de mycoplasmose et de gardnerellose. Les arguments suivants le confirment:
- il est difficile d’identifier les agents pathogènes indiqués;
- il n’existe pas de tests totalement fiables;
- il existe des conclusions erronées sur la nature chlamydiale de la prostatite basées sur la détection de micro-organismes correspondants dans l'épithélium de l'urètre
Cependant, les infections sexuellement transmissibles intracellulaires ne doivent pas être complètement ignorées. Des études récentes ont montré que la chlamydia perturbe l'apoptose cellulaire naturelle, ce qui peut entraîner le développement de tumeurs. Il a été établi qu'environ 14 % des hommes présentent actuellement ou ont déjà un diagnostic de prostatite chronique, mais que seulement 5 % des cas sont porteurs d'un agent pathogène bactérien (principalement E. coli et les entérocoques). Malgré la prévalence écrasante de la forme abactérienne de la maladie, l'auteur estime qu'un traitement antimicrobien initial de courte durée est justifié.
D'autres chercheurs expriment également des doutes quant au caractère véritablement non infectieux de la prostatite chronique de catégorie III A et à sa fréquence. Ainsi, MI Kogan et al. (2004) estiment à juste titre que la gravité du processus inflammatoire dépend non seulement du type et du degré de contamination microbienne, mais aussi de la présence de leurs déchets.
La présence de lipides dans des tissus non typiques du corps humain entraîne leur incorporation dans les membranes biologiques, des modifications des propriétés physiques et chimiques des cellules, une perturbation de leur perméabilité et, finalement, leur destruction.
Dans une étude, 776 personnes sans plaintes ni antécédents urologiques ont été examinées lors d'un examen médical de routine. Tous avaient des résultats normaux d'analyses d'urine et de sang, et aucune pathologie n'a été détectée lors d'un toucher rectal. Cependant, 44,1 % des hommes présentaient une leucocytose dans leurs sécrétions. Chez 107 d'entre eux, des micro-organismes non spécifiques se sont développés: staphylocoque hémolytique chez 48 (44,8 %), staphylocoque épidermique chez 28 (26,2 %), streptocoque chez 11 (10,3 %) et E. coli chez 5 (14 %); seuls 5 (4,7 %) n'ont pas présenté de croissance de microflore.
Une autre étude a examiné les sécrétions de 497 patients atteints de prostatite chronique. Une microflore a été détectée chez 60,2 % d'entre eux, 66,9 % d'entre eux ayant un seul agent pathogène et les autres en ayant deux à sept. Les chlamydia (28,5 %) et les staphylocoques (20,5 %) prédominaient dans le paysage microbien. Trichomonas a été détecté dans 7,5 % des cas, ureaplasma dans 6,5 %; streptocoque hémolytique, E. coli, Gardnerella, herpès, champignons Candida, gonocoque, proteus, entérocoque, enterobacter et pseudomonas aeruginosa ont été rencontrés avec une fréquence de 1,5 à 4,5 %.
Un faible ensemencement de la microflore peut être dû à des erreurs dans le schéma de recherche standard. Ceci est clairement démontré par les travaux de V. M. Kuksin (2003), qui a doublé la fréquence d'ensemencement positif après avoir réduit le délai entre la collecte du matériel et l'ensemencement à 5 minutes.
Ainsi, l'analyse de la littérature nationale et les données obtenues dans les études indiquent que la fréquence de la prostatite abactérienne chronique est largement surestimée; l'absence de détection de la microflore dans les échantillons expérimentaux des glandes sexuelles ne signifie pas son absence.
La classification suivante de la prostatite est proposée:
- prostatite aiguë:
- séreux ou purulent;
- focal ou diffus;
- évolution compliquée ou sans complications - prostatite infectieuse chronique:
- prostatite chronique bactérienne;
- prostatite chronique virale;
- prostatite chronique spécifique avec spécification de l'agent infectieux (causée par Mycobacterium tuberculosis ou des agents pathogènes sexuellement transmissibles);
- prostatite chronique typique (causée par une infection anaérobie);
- maladie infectieuse mixte (causée par plusieurs agents pathogènes);
- infectieux latent, dans lequel il n'a pas été possible d'établir la présence d'un facteur microbien en utilisant plusieurs méthodes (culture bactériologique, microscopie d'un frottis coloré au Gram, diagnostic ADN), mais un effet positif a été obtenu dans le contexte d'une thérapie antibactérienne;
- prostatite chronique non infectieuse:
- prostatite chronique auto-immune;
- prostatite chronique ischémique, due à des troubles de la microcirculation causés par diverses raisons (hypothermie, compression par un ganglion adénomateux ou d'autres tissus environnants, varices du bassin, etc.), conséquences d'un traumatisme passé du périnée, notamment après l'équitation, le cyclisme et certains sports;
- prostatite chronique chimique, développée en raison de certaines perturbations de l'homéostasie, accompagnées d'un changement brutal des propriétés chimiques de l'urine et de son reflux dans les canaux excréteurs de la prostate;
- Prostatite chronique dystrophique-dégénérative, prostatose – principalement une conséquence de la prostatite chronique inflammatoire (PCI). Dans cette forme, il n'y a aucun signe d'inflammation ni d'infection, et le principal symptôme clinique est une douleur pelvienne chronique due à une insuffisance circulatoire, des troubles neurologiques locaux et des modifications dystrophiques du tissu prostatique. Dans cette forme de prostatite, les modifications fibroscléreuses prédominent;
- La prostatite chronique, comme toute autre maladie chronique, peut être en phase d'exacerbation, d'atténuation, de rémission, et une évolution récurrente continue de la prostatite chronique est possible.
- une prostatite chronique primaire est possible (ce qui est plus fréquent) et une chronicisation d'une prostatite aiguë insuffisamment traitée (ce qui est rare).
Le syndrome pelvien chronique doit être exclu de la classification de la prostatite, car cet ensemble de symptômes reflète l'état pathologique de nombreux organes et systèmes, dont seule une petite partie est réellement associée à une inflammation de la prostate.
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