Propofol

Le propofol est l'un des derniers introduits dans la pratique clinique dans / dans les anesthésiques. Il s'agit d'un dérivé d'alkylphénol (2,6-diisopropylphénol), préparé sous la forme d'une émulsion à 1% contenant 10% d'huile de soja, 2,25% de glycérol et 1,2% de phosphatide d'œuf. Bien que le propofol ne soit pas un anesthésique idéal, il a obtenu la reconnaissance bien méritée des anesthésiologistes du monde entier en raison de ses propriétés pharmacocinétiques uniques. Son utilisation plus large est limitée seulement par le coût élevé.

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Le propofol: une place en thérapie

La recherche de l'anesthésique idéal a conduit à la création de propofol. Il se distingue par l'apparition rapide et en douceur de l'effet hypnotique, la création de conditions optimales pour la ventilation du masque, la laryngoscopie et l'installation d'une voie aérienne laryngée. Le propofol, contrairement aux barbituriques, à la DB, à la kétamine, à l'oxybate de sodium, n'est administré que sous la forme d'un bolus (de préférence par titration) ou d'une perfusion (goutte ou perfusion avec une pompe). Comme avec d'autres anesthésiques, le choix de la dose et la vitesse d'apparition du sommeil après l'administration de propofol est influencée par des facteurs tels que la présence de la prémédication, le taux d'administration, l'âge des personnes âgées, la gravité de l'état du patient, la combinaison avec d'autres médicaments. Chez les enfants, la dose d'induction de propofol est plus élevée que chez les adultes, en raison de différences pharmacocinétiques.

Pour maintenir l'anesthésie, le propofol est utilisé comme hypnotique de base en association avec une inhalation ou un autre anesthésique intraveineux (TBBA). Il est administré soit en bolus en petites portions de 10-40 mg toutes les quelques minutes en fonction des besoins cliniques, ou perfusion, ce qui est certainement préférable en raison de la création d'une concentration stable de médicaments dans le sang et plus de commodité. Le schéma classique pour l'introduction des années 1980 est de 10-8-b mg / kg / h (après un bolus de 1 mg / kg perfusion pendant 10 min à raison de 10 mg / kg / h, les 10 min suivantes sont 8 mg / kg / h, ci-après - est maintenant rarement utilisé b mg / kg / h), car il n'a pas pozvlolyaet augmenter rapidement la concentration de propofol dans la quantité de bolus de sang n'est pas toujours facile de déterminer, et si nécessaire de réduire la profondeur de l'anesthésie en arrêtant la perfusion; Il est difficile de déterminer le moment approprié pour sa reprise.

Comparé à d'autres médicaments pour l'anesthésie, la pharmacocinétique du propofol est bien modélisée. Ceci est une condition préalable à la pratique en créant une fiabilité de la pompe à seringue avec microprocesseurs embarqués la technique de perfusion de concentration cible de propofol dans le sang (ITSK). Un tel système évite l'anesthésiste administration de calculs arithmétiques complexes pour créer la concentration désirée de médicament dans le sang (par exemple, la sélection d'infusion de vitesse) permet une large gamme de vitesses, démontre l'effet de titrage et oriente le réveil de synchronisation à la fin de la perfusion, combine la facilité d'utilisation et le contrôle de la profondeur anesthésie.

Le propofol a fait ses preuves en cardioanesthésiologie en raison de la stabilité hémodynamique intra- et postopératoire, une réduction de la fréquence des épisodes ischémiques. Avec des opérations sur le cerveau, la colonne vertébrale et la moelle épinière, l'utilisation de propofol permet, si nécessaire, d'effectuer un test de réveil, ce qui en fait une alternative à l'anesthésie par inhalation.

Le propofol est le médicament de premier choix pour l'anesthésie en ambulatoire en raison de la rapidité de l'éveil, les caractéristiques de récupération et de l'orientation activation comparables à celles des meilleurs représentants des anesthésiques par inhalation, ainsi qu'une faible probabilité de NVPO. La restauration rapide du réflexe de déglutition favorise une alimentation plus sûre.

Un autre domaine d'application dans / dans les hypnotiques non barbituriques est la sédation pendant les opérations dans des conditions d'anesthésie régionale, avec des manipulations médicales et diagnostiques à court terme, et dans l'USI.

Le propofol est considéré comme l'un des meilleurs médicaments pour la sédation. La caractéristique est la réalisation rapide du niveau désiré de sédation par titration et récupération rapide de la conscience, même avec de longues périodes d'infusion. Il est également utilisé pour la sédation contrôlée par le patient, tout en ayant des avantages sur le midazolam.

Le propofol possède de bonnes qualités d'agent d'induction, un hypnotique contrôlé au stade de la maintenance et les meilleures caractéristiques de récupération après anesthésie. Cependant, son utilisation chez les patients souffrant de pénurie de BCC et de dépression de la circulation sanguine est dangereuse.

Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

On pense que le propofol stimule les sous-unités bêta du récepteur GABA, en activant les canaux ioniques du chlorure. En outre, il inhibe également les récepteurs NMDA.

Le principal mécanisme d'action de l'étomidate est probablement lié au système GABA. Dans cette sensibilité particulière détecter alpha-, gamma- et beta1- sous-unité beta2 de sédatif mécanisme de récepteur GABAA et steroiodov d'action hypnotique également associée à la modulation du récepteur GABA.

Influence sur le système nerveux central

Le propofol n'a pas d'activité analgésique et est donc principalement considéré comme un hypnotique. En l'absence d'autres médicaments (opioïdes, relaxants), même à des doses relativement élevées, des mouvements involontaires des membres peuvent être observés, en particulier avec toute stimulation traumatique. La concentration de propofol, dans laquelle 50% des patients ne réagissent pas à l'incision cutanée, est très élevée et est de 16 μg / ml de sang. A titre de comparaison: en présence de 66% de l'oxyde de diazote, il diminue jusqu'à 2,5 μg / ml, et avec la prémédication de la morphine - jusqu'à 1,7 μg / ml.

Selon la dose utilisée, le propofol provoque la sédation, l'amnésie et le sommeil. Le sommeil se déroule sans heurt, sans le stade d'excitation. Après le réveil, les patients ont tendance à être satisfaits de l'anesthésie, sont complaisants, rapportent parfois des hallucinations et des rêves sexuels. Par la capacité de provoquer l'amnésie, le propofol se rapproche du midazolam et dépasse le thiopental sodique.

Effets sur le débit sanguin cérébral

Après l'administration de propofol chez les patients présentant une pression intracrânienne normale, il diminue d'environ 30%, soit une légère diminution de la DPC (de 10%). Chez les patients présentant une pression intracrânienne accrue, sa diminution est plus prononcée (30-50%); En outre, la diminution de la DPC est plus perceptible. Pour éviter l'augmentation de ces paramètres lors de l'intubation de la trachée, l'introduction d'opioïdes ou d'une dose supplémentaire de propofol est nécessaire. Le propofol ne modifie pas l'autorégulation des vaisseaux cérébraux en réponse aux changements de la pression artérielle systémique et du niveau de dioxyde de carbone. Avec l'invariance des principales constantes métaboliques cérébrales (glucose, lactate), les PM02 diminuent en moyenne de 35%.

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Image électroencéphalographique

Lorsque le propofol est utilisé, l'EEG est caractérisé par une augmentation initiale du rythme, suivie d'une prédominance de l'activité y et 9-ondes. Avec une augmentation significative de la concentration du médicament dans le sang (plus de 8 μg / ml), l'amplitude des ondes est nettement réduite, et des flashs suppressifs apparaissent périodiquement. En général, les changements dans l'EEG sont similaires à ceux avec les barbituriques.

La concentration de propofol dans le sang, la capacité à répondre aux stimuli et la présence de souvenirs sont bien corrélées avec les valeurs BIS. Le propofol provoque une diminution de l'amplitude des réponses corticales précoces et augmente quelque peu la latence du SSEP et du MVP. L'effet sur le propofol MVP est plus prononcé que celui de l'étomidate. Le propofol entraîne une diminution de l'amplitude dépendante de la dose et une augmentation de la latence des PVVs latentes. Il convient de noter que c'est l'un de ces médicaments, lorsque l'utilisation du contenu informationnel de ces options pour le traitement des signaux de l'activité électrique du cerveau pendant l'anesthésie est la plus élevée.

L'information sur l'effet du propofol sur l'activité EEG convulsive et épileptiforme est largement contradictoire. Divers chercheurs l'ont attribué aux propriétés anticonvulsivantes et, inversement, à la capacité de provoquer de grandes crises d'épilepsie. En général, il convient de reconnaître que la probabilité d'une activité convulsive dans le contexte de l'utilisation du propofol est faible, incl. Chez les patients atteints d'épilepsie.

De nombreuses études ont confirmé les propriétés antiémétiques des doses sub-hypnotiques de propofol, incl. Lors de la chimiothérapie. Cela le distingue de tous les anesthésiques utilisés. Le mécanisme de l'effet antiémétique du propofol n'est pas complètement clair. Il existe des données sur l'absence de son effet sur les récepteurs B2-dopamine et sur la non-implication de cet effet d'émulsion graisseuse. Contrairement à d'autres hypnotiques intraveineux (par exemple, thiopental sodium), le propofol déprime les centres sous-corticaux. Il y a des suggestions que le propofol change les connexions sous-corticales ou déprime directement le centre de vomissement.

Bien sûr, avec l'anesthésie à plusieurs composants, en particulier avec l'utilisation d'opioïdes, la capacité du propofol à prévenir POT est réduite. Une grande partie est également déterminée par d'autres facteurs de risque de survenue de POTR (caractéristiques du patient, type d'intervention chirurgicale). Toutes choses égales incidence du syndrome NVPO est significativement plus faible pour l'utilisation de propofol en tant que base hypnotique, mais une prolongation de l'anesthésie élimine opioïdes propofol ledit avantage par rapport à son anesthésie au thiopental isoflurane.

Il y a des rapports d'affaiblissement du prurit dans la cholestase et l'utilisation des opioïdes contre le fond des doses sub-hypnotiques du propofol. Peut-être, cet effet est associé à la capacité des médicaments à supprimer l'activité de la moelle épinière.

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Influence sur le système cardio-vasculaire

Au cours de l'induction de l'anesthésie, le propofol provoque une vasodilatation et des dépressions du myocarde. Indépendamment de la présence de maladies cardiovasculaires concomitants lors de l'administration de propofol est une diminution significative de la pression artérielle (systolique, diastolique et moyenne), la réduction du volume d'éjection cardiaque (SLD) (environ 20%), l'index cardiaque (SI) (environ 15%), OPSS (de 15-25%), l'indice du travail de choc du ventricule gauche (IURLC) (environ 30%). Chez les patients atteints de cardiopathie valvulaire, il réduit le pré-chargement et le post-chargement. La relaxation des fibres musculaires lisses des artérioles et des veines est due à la dépression de la vasoconstriction sympathique. Un effet inotrope négatif peut être associé à une diminution du taux de calcium intracellulaire.

Hypotension peut être plus prononcée chez les patients ayant une hypovolémie, une insuffisance ventriculaire gauche et chez les personnes âgées, et dépend également de la dose administrée et la concentration de médicament dans le plasma, le taux d'administration, et la présence de l'utilisation simultanée de prémédication d'autres médicaments pour coinduction. Les concentrations plasmatiques maximales de propofol après la dose bolus sensiblement supérieure à celle de l'introduction du processus d'infusion, ce qui réduit la pression artérielle a été plus prononcée lorsque la dose de bolus estimée.

En réponse à la laryngoscopie directe et à l'intubation de la trachée, la pression artérielle augmente, mais le degré de cette pression est moindre que lorsque les barbituriques sont utilisés. Le propofol est le meilleur dans / dans les hypnotiques, avertissant la réponse hémodynamique à l'installation du masque laryngé. Immédiatement après l'induction de l'anesthésie, la pression intraoculaire diminue de manière significative (de 30 à 40%) et se normalise après l'intubation de la trachée.

Il est caractéristique que lorsque le propofol est utilisé, l'oppression du baroréflexe protecteur se produit en réponse à l'hypotension. Le propofol inhibe plus significativement l'activité du système nerveux sympathique, plutôt que parasympathique. Il n'affecte pas la conductivité et la fonction des nœuds sinusaux et auriculo-ventriculaires.

De rares cas de bradycardie prononcée et d'asystole après l'utilisation du propofol sont décrits. Il convient de noter qu'il s'agissait de patients adultes en bonne santé qui ont subi une prophylaxie anticholinergique. La létalité associée à la bradycardie est de 1,4: 100 000 cas de propofol.

Pendant le maintien de l'anesthésie, la pression artérielle reste inférieure à la ligne de base de 20-30%. Avec l'utilisation isolée de propofol, l'OPSS est réduit à 30% de l'initiale, tandis que le COV et le SI ne changent pas. Dans le contexte de l'application combinée de l'oxyde de diazote ou des opioïdes, au contraire, réduit UOS et SI avec un léger changement OPSS. Ainsi, la suppression de la réponse réflexe sympathique en réponse à l'hypotension persiste. Le propofol réduit le débit sanguin coronaire et la consommation d'oxygène myocardique, tandis que le rapport débit / consommation reste inchangé.

En raison de la vasodilatation, le propofol supprime la possibilité de thermorégulation, ce qui entraîne une hypothermie.

Influence sur le système respiratoire

Après l'administration de propofol, il y a une diminution prononcée de DO et une augmentation de courte durée de BH. Le propofol provoque un arrêt respiratoire dont la probabilité et la durée dépendent de la dose, du taux d'administration et de la présence d'une prémédication. Apnée après l'introduction d'une dose d'induction se produit dans 25-35% des cas et peut durer plus de 30 secondes. La durée de l'apnée est augmentée lorsque les opioïdes sont ajoutés à la prémédication ou à l'induction.

Le propofol exerce un effet plus durable sur la DO que sur la BH. Comme d'autres anesthésiques, il provoque une diminution de la réponse du centre respiratoire au niveau de dioxyde de carbone. Mais, contrairement aux anesthésiques par inhalation, le doublement de la concentration de propofol dans le plasma n'entraîne pas d'augmentation supplémentaire de la PaCOa. Comme pour les barbituriques, la PaO2 ne change pas de manière significative, mais la réponse de ventilation à l'hypoxie est inhibée. Le propofol ne supprime pas la vasoconstriction hypoxique dans la ventilation mono-pulmonaire. Avec une perfusion prolongée, incl. En doses sédatives, DO et BH restent réduits.

Le propofol a un certain effet bronchodilatateur, incl. Chez les patients atteints de BPCO. Mais en cela il est sensiblement inférieur à l'halothane. Le laryngospasme est peu probable.

Effets sur le tractus gastro-intestinal et les reins

Le propofol n'altère pas de manière significative la motilité du tractus gastro-intestinal et la fonction du foie. La réduction du débit sanguin hépatique est due à une diminution de la pression artérielle systémique. Avec une perfusion prolongée, il est possible de changer la couleur de l'urine (coloration verte due à la présence de phénols) et sa transparence (trouble dû aux cristaux d'acide urique), mais cela ne change pas la fonction des reins.

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Effet sur la réponse endocrinienne

Le propofol n'a pas d'effet significatif sur la production de cortisol, d'aldostérone, de rénine, ni sur la réponse aux changements de la concentration d'ACTH.

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Effet sur la transmission neuromusculaire

Comme le thiopental sodique, le propofol n'affecte pas la transmission neuromusculaire, bloquée par les myorelaxants. Il ne provoque pas de tension musculaire, supprime les réflexes pharyngiens, ce qui offre de bonnes conditions pour l'installation d'un masque laryngé et l'intubation de la trachée après l'administration de propofol seul. Cependant, cela augmente la probabilité d'aspiration chez les patients à risque de vomissements et de régurgitations.

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D'autres effets

Le propofol a des propriétés antioxydantes semblables à la vitamine E. Cet effet peut être partiellement lié à la structure phénolique du médicament. Les radicaux phénoliques du propofol ont un effet retardateur sur les processus de peroxydation lipidique. Le propofol limite le flux d'ions calcium dans les cellules, fournissant ainsi un effet protecteur contre l'apoptose cellulaire induite par le calcium.

L'oxybate de sodium a des propriétés anti-hypoxiques, radioprotectrices prononcées, augmente la résistance à l'acidose et l'hypothermie. Le médicament est efficace pour l'hypoxie locale, en particulier avec l'hypoxie rétinienne. Après l'introduction, entre activement dans le métabolisme de la cellule, donc appelé les hypnotiques métaboliques.

Le propofol ne provoque pas d'hyperthermie maligne. L'utilisation du propofol et de l'étomidate chez les patients atteints de porphyrie héréditaire est sans danger.

Tolérance et dépendance

La tolérance au propofol peut survenir lors d'une anesthésie répétée ou d'une perfusion de plusieurs jours à des fins de sédation. Il existe des rapports sur le développement de la dépendance au propofol.

Pharmacocinétique

Propofol est administré par voie intraveineuse, ce qui vous permet d'atteindre rapidement des concentrations élevées dans le sang. Sa très grande solubilité dans les graisses détermine la pénétration rapide des médicaments dans le cerveau et la réalisation des concentrations d'équilibre. Le début de l'action correspond à un cercle de circulation de l'avant-bras - le cerveau. Après la dose d'induction, l'effet de pic se produit environ 90 secondes, l'anesthésie dure 5-10 minutes.

La durée de l'effet de la plupart des hypnotiques IV dépend largement de la dose administrée et est déterminée par le taux de redistribution du cerveau et du sang vers les autres tissus. Pharmacocinétique de propofol en utilisant différentes doses décrites en utilisant le modèle à deux ou trois secteurs (trois chambres) quelle que soit l'amplitude du bolus. Lors de l'utilisation d'un modèle à deux compartiments, la T1 / 2 initiale de propofol dans la phase de distribution est de 2 à 8 min, T1 / 2 de la phase d'élimination -. 1 à 3 heures trois modèle cinétique sectorisée semble treheksponentsialnym équation et comprend une distribution initiale rapide redistribution lente, la répartition entre les secteurs, étant donné le cumul inévitable des drogues. Première phase de distribution rapide de propofol T1 / 2 varie de 1 à 8 minutes, la distribution de phase lente - 30-70 minutes et dans les plages de la phase d'élimination de 4 à 23 heures après un T1 / 2 plus reflète plus précisément une phase d'élimination lente. Le retour du médicament des tissus légèrement perfusés vers le secteur central pour l'élimination subséquente. Mais cela n'affecte pas la vitesse de l'éveil. Avec une perfusion prolongée, il est important de considérer le médicament T1 / 2 sensible au contexte.

Le volume de distribution du propofol immédiatement après l'injection n'est pas très élevé et est d'environ 20 à 40 litres, mais à l'état d'équilibre, il augmente de 150 à 700 litres chez les volontaires sains et de 1 900 litres chez les personnes âgées. Les médicaments sont caractérisés par une clairance élevée du secteur central et un retour lent des tissus mal perfusés. Le principal métabolisme se produit dans le foie, où le propofol forme des métabolites inactifs solubles dans l'eau (glucuronide et sulfate). Dans la forme inchangée avec les fèces, jusqu'à 2% est excrété, dans l'urine - moins de 1% du médicament. Le propofol est caractérisé par une clairance globale élevée (1,5-2,2 l / min), dépassant le débit sanguin hépatique, ce qui indique des voies extra-hépatiques du métabolisme (éventuellement par les poumons).

Ainsi, la fin précoce de l'effet hypnotique du propofol est due à la distribution rapide de grands tissus pharmacologiquement inactifs et à un métabolisme intensif qui dépasse sa lente réintégration dans le secteur central.

La pharmacocinétique du propofol est influencée par des facteurs tels que l'âge, le sexe, les maladies concomitantes, le poids corporel et les médicaments partagés. Chez les patients âgés, le volume de la chambre centrale et la clairance du propofol sont plus faibles que chez les adultes. Chez les enfants, au contraire, le volume de la chambre centrale est plus élevé (de 50%) et la clairance est plus élevée (de 25%) lorsqu'elle est calculée pour le poids corporel. Ainsi, chez les patients âgés, les doses de propofol doivent être réduites, et chez les enfants - augmenté. Bien qu'il faille noter que les données sur la variation des doses d'induction du propofol chez les personnes âgées ne sont pas aussi convaincantes que dans le cas des benzodiazépines. Chez les femmes, le volume de distribution et de dédouanement est plus élevé, bien que T1 / 2 ne diffère pas de celui des hommes. Avec les maladies du foie, le volume de la chambre centrale et le volume de distribution du propofol augmentent, tandis que T1 / 2 est légèrement allongé, et la clairance n'est pas modifiée. En abaissant le flux sanguin hépatique, le propofol peut ralentir sa propre clairance. Mais plus important encore, son effet sur la propre redistribution entre les tissus en réduisant CB. Il faut tenir compte du fait que lorsque l'on utilise l'appareil IR, le volume de la chambre centrale augmente, et donc la dose initiale requise de la préparation.

L'effet des opioïdes sur la cinétique du propofol est largement contradictoire et individuel. Il existe des preuves qu'un seul bolus de fentanyl ne modifie pas la pharmacocinétique du propofol. Selon d'autres données, le fentanyl peut réduire le volume de distribution et la clairance totale du propofol, et également réduire la consommation de propofol par les poumons.

Le temps nécessaire pour réduire la concentration de propofol deux fois après une perfusion de 8 heures est inférieur à 40 minutes. Et puisque les vitesses de perfusion cliniquement utilisées pour le réveil exigent habituellement une diminution de la concentration de propofol de moins de 50% des concentrations nécessaires pour maintenir l'anesthésie ou la sédation, la récupération de la conscience survient rapidement même après une perfusion prolongée. Ainsi, avec l'étomidate propofol est meilleur que d'autres hypnotiques appropriés pour une perfusion prolongée à des fins d'anesthésie ou de sédation.

Contre-indications

Contre-indication absolue à l'utilisation de propofol est l'intolérance de ce médicament ou de ses composants. La contre-indication relative est l'hypovolémie de la genèse différente, exprimée l'athérosclérose coronaire et cérébrale, les états dans qui réduisant de façon indésirable le CPD. Le propofol n'est pas recommandé pendant la grossesse et pour l'anesthésie en obstétrique (sauf avortement).

Le propofol n'est pas utilisé pour l'anesthésie chez les enfants de moins de 3 ans et pour la sédation à l'unité de soins intensifs chez les enfants de tout âge. Continue d'étudier son implication dans plusieurs résultats létaux de cette catégorie d'âge. L'utilisation d'une nouvelle forme posologique de propofol, contenant un mélange de triglycérides à chaîne longue et moyenne, est autorisée à partir du mois de la vie de l'enfant. L'utilisation d'étomidate est contre-indiquée chez les patients atteints d'insuffisance surrénalienne. En raison de l'inhibition de la production de corticostéroïdes et de minéralocorticoïdes, il est contre-indiqué en cas de sédation prolongée en soins intensifs. Il est jugé inopportun d'utiliser l'étomidate chez les patients présentant un risque élevé de POT.

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Tolérance et effets secondaires

Le propofol et l'étomidate sont généralement bien tolérés par les patients. Cependant, dans de nombreux cas, les patients éprouvent une faiblesse et une faiblesse pendant un certain temps après l'anesthésie avec l'étomidate. La plupart des effets indésirables du propofol sont associés à un surdosage et à une hypovolémie initiale.

Douleur lors de l'administration

Le propofol et la prégnénolone provoquent une douleur modérée.

Avec l'administration de propofol, la douleur est moindre qu'avec l'administration d'étomidate, mais plus qu'avec l'administration de thiopental sodique. La douleur est réduite en utilisant des veines de plus grand diamètre, l'administration préalable (20-30 secondes) 1% de lidocaïne et d'autres anesthésiques locaux (prilocaïne, la procaine) ou les opioïdes à action rapide (alfentanilla, remifentanilla). Il est possible de mélanger du propofol avec de la lidocaïne (0,1 mg / kg). Un effet légèrement moindre est l'application préliminaire (par heure) de la crème de propofol contenant 2,5% de lidocaïne et 2,5% de prilocaïne dans la zone d'administration présumée. Une diminution de la douleur avec l'administration préliminaire de 10 mg de labétalol ou 20 mg de kétamine est montrée. La thrombophlébite survient rarement (<1%). Des tentatives pour créer un solvant non-lipide au propofol encore échoué à cause de la thrombophlébite haute fréquence provoqué par le solvant (93%). L'administration paravasale de médicaments provoque l'érythème, qui passe sans traitement. L'administration accidentelle intra-artérielle de propofol s'accompagne d'une douleur sévère, mais n'entraîne pas de lésions de l'endothélium du vaisseau.

Inhibition de la respiration

Lors de l'utilisation du propofol, l'apnée survient à la même fréquence qu'après les barbituriques, mais dure plus de 30 secondes, surtout lorsqu'elle est associée à des opioïdes.

Changements hémodynamiques

Avec l'induction de l'anesthésie au propofol, le bénéfice clinique le plus important est une diminution de la pression artérielle, qui est plus élevée chez les patients hypovolémiques, chez les personnes âgées et dans l'administration combinée d'opioïdes. Et la laryngoscopie et l'intubation ultérieures ne provoquent pas une réponse hyperdynamique aussi prononcée, que l'induction par les barbituriques. L'hypotension est prévenue et éliminée par une charge d'infusion. Dans le cas de la prévention inefficace des effets vagotoniques avec des médicaments anticholinergiques, il est nécessaire d'utiliser des sympathomimétiques tels que l'isoprotérénol ou l'épinéphrine. Pendant la sédation à long terme avec le propofol chez les enfants en soins intensifs est décrit le développement de l'acidose métabolique, « lipides plasmatiques » bradycardie réfractaire avec une insuffisance cardiaque avancée, dans certains cas ont été mortels.

Réactions allergiques

Bien que le changement de propofol après l'administration des taux d'immunoglobulines, complément et l'histamine ont été détectés, PM est en mesure de provoquer des réactions anaphylactoïdes telles que rougeur de la peau, l'hypotension et le bronchospasme. Il est rapporté que la fréquence de ces réactions est inférieure à 1: 250 000. La probabilité d'anaphylaxie est plus élevée chez les patients présentant des réactions allergiques dans l'anamnèse, incl. Sur les relaxants musculaires. Responsable des réactions allergiques ne sont pas l'émulsion grasse, mais le noyau phénolique et la chaîne latérale diisopropyle du propofol. L'anaphylaxie à la première utilisation est possible chez les patients sensibilisés au radical diisopropyle, qui est présent dans certains médicaments dermatologiques (finalgon, zinerit). Le noyau de phénol fait également partie de la structure de nombreux médicaments. Le propofol n'est pas contre-indiqué chez les patients présentant une allergie au blanc d'œuf, car il est réalisé à travers la fraction albumine.

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Syndrome de nausées et de vomissements postopératoires

Le propofol est rarement associé à la provocation du POT. Au contraire, de nombreux chercheurs le considèrent comme un hypnotique aux propriétés antiémétiques.

Réaction de l'éveil

Avec l'anesthésie au propofol, l'éveil se produit le plus rapidement, avec une orientation claire, une restauration claire de la conscience et des fonctions mentales. Dans de rares cas, l'excitation, les troubles neurologiques et mentaux, l'asthénie sont possibles.

Influence sur l'immunité

Le propofol ne modifie pas la chimiotaxie des leucocytes polymorphonucléaires, mais supprime la phagocytose, en particulier, en ce qui concerne Staphylococcus aureus et Escherichia coli. De plus, le milieu gras créé par le solvant favorise la croissance rapide de la microflore pathogène lorsque les règles aseptiques ne sont pas respectées. Ces circonstances rendent le propofol potentiellement responsable d'infections systémiques avec une administration prolongée.

D'autres effets

Le propofol n'a pas d'effet cliniquement significatif sur l'hémostase et la fibrinolyse, bien que dans les expériences in vitro, l'agrégation plaquettaire diminue sous l'action d'une émulsion grasse.

Interaction

Le propofol est le plus souvent utilisé comme hypnotique en association avec d'autres médicaments pour anesthésie (autres anesthésiques intraveineux, opioïdes, anesthésiques par inhalation, myorelaxants, médicaments auxiliaires). Les interactions pharmacocinétiques entre les anesthésiques peuvent survenir en raison de changements dans la distribution et la clairance causés par les changements hémodynamiques, les changements dans la liaison aux protéines ou le métabolisme dus à l'activation ou à l'inhibition des enzymes. Mais les interactions pharmacodynamiques des anesthésiques ont une importance clinique beaucoup plus grande.

Les doses calculées recommandées sont réduites chez les patients avec prémédication, avec co-induction. La combinaison avec la kétamine permet d'éviter la dépression inhérente au propofol de l'hémodynamique et neutralise ses influences hémodynamiques négatives. La co-induction avec le midazolam réduit également la quantité de propofol administrée, ce qui réduit l'effet oppressif du propofol sur l'hémodynamique et ne ralentit pas la période d'éveil. La combinaison du propofol avec la DB prévient l'activité musculaire spontanée possible. Lorsque l'on utilise du propofol avec du thiopental sodique ou du DB, on observe une synergie en ce qui concerne les effets sédatifs, hypnotiques et amnésiques. Cependant, apparemment, il n'est pas souhaitable de partager le propofol avec des médicaments qui ont un effet similaire sur l'hémodynamique (barbituriques).

L'utilisation de l'oxyde de diazote et de l'isoflurane réduit également la consommation de propofol. Par exemple, dans le contexte du mélange d'inhalation avec 60% d'oxyde de diazote EC50, le propofol passe de 14,3 à 3,85 mkg / ml. Ceci est important d'un point de vue économique, mais il prive TWVA de ses principaux avantages. Le besoin de propofol au stade de l'induction réduit également l'esmolol.

Les puissants opioïdes du groupe du fentanyl (sufentanil, rémifentanil), lorsqu'ils sont combinés, réduisent à la fois la distribution et la clairance du propofol. Cela nécessite une association soigneuse chez les patients présentant une carence en BCC en raison du risque d'hypotension sévère et de bradycardie. Pour les mêmes raisons, l'utilisation combinée du propofol et des médicaments végétatifs (clonidine, dropéridol) est limitée. Lors de l'utilisation de suxaméthonium lors de l'induction, il est nécessaire de prendre en compte l'effet vagotonique du propofol. La synergie des opioïdes et du propofol permet de réduire la quantité de propofol administrée, ce qui, avec de courtes interventions, n'aggrave pas les paramètres de récupération après anesthésie. Avec la perfusion continue, l'éveil se produit plus rapidement avec le rémifentanil qu'avec le propofol combiné à l'alfentanil, au sufentanil ou au fentanyl. Ceci permet l'utilisation de taux de perfusion relativement plus faibles de propofol et des taux plus élevés de rémifentanil.

Propofol, en fonction de la dose, inhibe l'activité du cytochrome P450, ce qui peut réduire le taux de biotransformation et améliorer les effets des médicaments métabolisés avec la participation de ce système enzymatique.

Avertissements

Malgré les avantages distincts évidents et la sécurité relative des médicaments sédatifs-hypnotiques non barbituriques, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs suivants:

• âge. Pour assurer une anesthésie adéquate, les patients âgés ont besoin d'une plus faible concentration de propofol dans le sang (de 25 à 50%). Chez les enfants, les doses d'induction et d'entretien du propofol, basées sur le poids corporel, devraient être plus élevées que chez les adultes;
• durée de l'intervention. Les caractéristiques pharmacocinétiques uniques du propofol permettent de l'utiliser comme composant hypnotique pour maintenir une anesthésie à long terme avec un faible risque de dépression prolongée de la conscience. Mais dans une certaine mesure, l'accumulation de drogues se produit encore. Ceci explique la nécessité de réduire le débit de perfusion à mesure que le temps d'intervention augmente. L'utilisation de propofol pour une sédation prolongée chez les patients en réanimation nécessite un suivi périodique des taux de lipides sanguins;
• maladies cardiovasculaires concomitantes. L'utilisation de propofol chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et débilitantes nécessite une certaine prudence en ce qui concerne son effet dépresseur sur l'hémodynamique. La fréquence compensatoire de la fréquence cardiaque peut ne pas être due à une activité vagotonique du propofol. La réduction du degré d'oppression de l'hémodynamique avec l'administration de propofol peut être une pré-hydratation, une administration lente par titrage. Ne pas utiliser le propofol chez les patients en état de choc et avec une perte de sang massive présumée. La prudence devrait être utilisée propofol chez les enfants pendant la chirurgie pour la correction du strabisme en rapport avec la probabilité de renforcer le réflexe oculocardique;
• les maladies concomitantes du système respiratoire n'ont pas d'effet significatif sur le régime posologique du propofol. L'asthme bronchique n'est pas une contre-indication à l'utilisation du propofol, mais sert d'indication pour l'utilisation de la kétamine;
• maladie hépatique concomitante. Malgré le fait que la cirrhose du foie ne montre pas de changements dans la pharmacocinétique du propofol, la récupération après son utilisation chez ces patients est plus lente. La dépendance chronique à l'alcool n'exige pas toujours des doses accrues de propofol. L'alcoolisme chronique ne provoque que des changements mineurs dans la pharmacocinétique du propofol, mais le rétablissement peut également être quelque peu retardé;
• La maladie rénale concomitante n'altère pas significativement la pharmacocinétique et le schéma posologique du propofol;
• anesthésie à l'accouchement, l'effet sur le fœtus, le GHB est inoffensif pour le fœtus, ne déprime pas la contractilité utérine, facilite l'ouverture de son col, de sorte qu'il peut être utilisé pour anesthésier le travail. Le propofol réduit le tonus basal de l'utérus et sa contractilité, pénètre la barrière placentaire et peut provoquer une dépression fœtale. Par conséquent, il ne devrait pas être utilisé pendant la grossesse et l'anesthésie pendant l'accouchement. Il peut être utilisé pour mettre fin à la grossesse au premier trimestre. La sécurité des médicaments pour les nouveau-nés allaités est inconnue;
• pathologie intracrânienne. En général, le propofol a gagné la sympathie des neuroanesthésiologistes en raison de sa maniabilité, de ses propriétés cérébroprotectrices, de la possibilité d'un suivi neurophysiologique lors des opérations. Il n'est pas recommandé son utilisation dans le traitement de la maladie de Parkinson, t. Cela peut fausser l'efficacité de la chirurgie stéréotaxique;
• danger de contamination. L'utilisation du propofol, en particulier pendant les opérations longues ou pour la sédation (plus 8,12 h), est associée à un risque d'infection, comme (propofol solvant de graisse) est de intralipides un environnement favorable à la croissance des cultures de micro-organismes. Les pathogènes les plus fréquents sont l'épiderme et le staphylocoque doré, les champignons de Candida albicans, moins souvent la croissance de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella et la flore mixte. Par conséquent, une stricte conformité avec les règles d'asepsie est nécessaire. Il est inadmissible de stocker des médicaments dans des ampoules ouvertes ou dans des seringues, ainsi que l'utilisation répétée de seringues. Toutes les 12 heures, le système doit être remplacé par des vannes à perfusion et à trois voies. En respectant strictement ces exigences, la fréquence de contamination par l'utilisation du propofol est faible.

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