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Porphyrie cutanée tardive: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Last reviewed: 05.07.2025
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La porphyrie cutanée tardive est une affection relativement fréquente qui touche principalement la peau. Les ions fer jouent un rôle clé dans la pathogenèse de cette forme de porphyrie. Les symptômes cliniques incluent une peau fragile et cassante, ainsi que l'apparition de cloques ou d'ecchymoses sur les zones exposées au soleil. Une augmentation des maladies hépatiques est observée chez les patients atteints de cette forme de porphyrie. Les facteurs déclenchants incluent une exposition excessive au soleil, la consommation d'alcool, les œstrogènes, une infection antérieure par le virus de l'hépatite C et, éventuellement, une infection par le VIH; cependant, les médicaments sans fer ni œstrogènes ne sont pas dangereux. Le diagnostic repose sur la fluorescence plasmatique ou la détection de porphyrines dans les urines et les selles. Le traitement consiste à réduire la ferriprive par phlébotomie, à administrer de la chloroquine et à augmenter l'excrétion des porphyrines par l'hydrochloroquine. La prévention consiste à conseiller aux patients d'éviter l'exposition directe au soleil, la consommation d'alcool et la prise de médicaments contenant du fer.
[ Causes de la porphyrie cutanée tardive
La porphyrie cutanée tardive (PCT) résulte d'un déficit génétique en uroporphyrinogène décarboxylase. Les porphyrines s'accumulent dans le foie et sont transportées vers la peau, où elles provoquent une photosensibilité accrue. Une diminution de 50 % de l'activité de l'UPGD chez les patients hétérozygotes n'est pas suffisante pour provoquer des symptômes cliniques de PCT. D'autres facteurs perturbant l'activité enzymatique doivent être présents pour que les symptômes apparaissent. Le fer joue un rôle clé, probablement en générant des radicaux libres d'oxygène qui inhibent l'UPGD en oxygénant leur substrat; l'hémochromatose est donc un facteur de risque important. L'alcool, les œstrogènes et les infections virales chroniques influencent probablement aussi les voies pathogéniques de cette forme de porphyrie en augmentant l'activité des ions fer dans le foie. Les divers médicaments pouvant déclencher une porphyrie aiguë ne sont pas des déclencheurs de PCT.
L'hépatopathie est fréquente dans la porphyrie cutanée tardive et résulte d'une accumulation partielle de porphyrine, du développement d'une hépatite C infectieuse, d'une hémosidérose concomitante ou d'un abus d'alcool. La cirrhose survient chez moins de 35 % des patients et le carcinome hépatocellulaire chez 7 à 24 % d'entre eux (plus fréquent chez les hommes d'âge moyen).
Les deux formes connues de la maladie, de type 1 et de type 2, ont un début similaire, une progression rapide, les mêmes symptômes et le même traitement. D'autres formes, moins courantes, existent également. Leur incidence est d'environ 1/10 000.
Dans la porphyrie cutanée tardive de type 1 (sporadique), le déficit en décarboxylase qui se développe est limité au foie. Ce type de porphyrie se manifeste généralement cliniquement à l'âge mûr ou plus tard.
Dans la porphyrie cutanée tardive de type 2 (familiale), le déficit en décarboxylase est héréditaire, transmis selon un mode autosomique dominant, avec une pénétrance limitée. Ce déficit se développe dans toutes les cellules, y compris les globules rouges. Ses manifestations cliniques sont observées plus tôt que dans la porphyrie de type 1, parfois dès l'enfance.
Des affections secondaires de type PCT (pseudoporphyrie) peuvent survenir lors de l'utilisation de certains médicaments photosensibilisants (par exemple, furosémide, tétracyclines, acide pentanoïque, sulfamides, certains AINS). En raison d'une faible excrétion rénale des porphyrines, certains patients sont placés sous hémodialyse chronique et développent une pathologie cutanée similaire à la porphyrie cutanée tardive (pseudoporphyrie de l'insuffisance rénale terminale).
Symptômes de la porphyrie cutanée tardive
Les patients développent une peau fine et cassante, principalement sur les zones exposées au soleil. La sensibilité accrue de la peau à la lumière diminue: les patients ne développent pas toujours de symptômes caractéristiques lors de l'exposition au soleil.
Le pemphigus se développe spontanément ou après un traumatisme mineur. Les érosions et ulcérations cutanées associées peuvent être compliquées par une infection secondaire; elles guérissent lentement, laissant des cicatrices atrophiques. L'exposition au soleil provoque parfois un érythème, un œdème et des démangeaisons. Une hyperhémie conjonctivale peut se développer, mais les autres muqueuses restent intactes. Des zones d'hypopigmentation ou d'hyperpigmentation peuvent apparaître, tout comme une hypertrichose faciale et des lésions pseudo-sclérodermoïdes.
Diagnostic de la porphyrie cutanée tardive
Dans certains cas, des personnes par ailleurs en bonne santé développent un amincissement et une fragilité de la peau, ainsi qu'une éruption cutanée vésiculaire, signes de PCT. Par conséquent, le diagnostic différentiel de la porphyrie aiguë avec symptômes cutanés [porphyrie variée (VP) et coproporphyrie héréditaire (HCP)] est extrêmement important, car l'utilisation de médicaments porphyrinogènes chez les patients atteints de VP et de HCP peut entraîner le développement de symptômes neuroviscéraux. Des symptômes neurologiques, psychosomatiques ou abdominaux d'étiologie inconnue, déjà constatés, peuvent indiquer une porphyrie aiguë. Il convient également de garder à l'esprit les antécédents d'utilisation de produits chimiques susceptibles de provoquer des symptômes de pseudoporphyrie.
Bien que toutes les porphyries responsables de lésions cutanées présentent des taux plasmatiques élevés de porphyrines, une élévation des taux urinaires d'uroporphyrine et d'heptacarboxylporphyrine, ainsi que des taux fécaux d'isocoproporphyrine, sont en faveur de la PCT. Les taux urinaires de porphobilinogène (PBG), précurseur de la porphyrine, et généralement d'acide 5-aminolévulinique (ALA), sont normaux dans la PCT. L'activité UPGD des globules rouges est également normale dans la PCT de type 1, mais est élevée dans la PCT de type 2.
Étant donné que le développement concomitant de l'hépatite C infectieuse est caractéristique de cette pathologie et que les symptômes cliniques de l'hépatite sont atténués ou non déterminés, il est nécessaire de déterminer les marqueurs sériques de l'hépatite C (voir p. 292).
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Comment examiner?
Traitement et prévention de la porphyrie cutanée tardive
Deux approches thérapeutiques différentes sont possibles: diminuer les réserves de fer dans l'organisme et augmenter l'excrétion de porphyrines. Ces deux approches thérapeutiques peuvent être combinées.
La déplétion en fer par phlébotomie et saignée est généralement efficace. Le patient perd environ 0,5 litre de sang toutes les deux semaines. Lorsque le taux de fer sérique redescend légèrement en dessous de la normale, la phlébotomie est interrompue. Habituellement, seulement 5 à 6 séances sont nécessaires. Les taux de porphyrines urinaires et plasmatiques diminuent progressivement au cours du traitement, suivis d'une diminution parallèle du fer sérique. La peau finit par retrouver son état normal. Après la rémission, une nouvelle phlébotomie n'est nécessaire qu'en cas de récidive.
De faibles doses de chloroquine et d'hydrochloroquine (100 à 125 mg par voie orale deux fois par semaine) favorisent l'élimination hépatique des porphyrines en excès en augmentant leur excrétion. Des doses élevées peuvent provoquer des lésions hépatiques transitoires et une aggravation de la porphyrie. Une fois la rémission obtenue, le traitement est arrêté.
L'utilisation de la chloroquine et de l'hydrochloroquine est inefficace en cas de pathologie rénale sévère. La saignée est généralement contre-indiquée dans ce cas, car une anémie secondaire se développe. Cependant, l'érythropoïétine recombinante mobilise l'excès de fer et réduit la gravité de l'anémie, ce qui est suffisant pour maintenir la saignée comme traitement.
Les patients doivent éviter l'exposition au soleil; privilégier les chapeaux et les vêtements offrant une meilleure protection solaire et utiliser des crèmes solaires au zinc ou au titane (oxyde de titane). Les écrans solaires conventionnels qui ne bloquent que les rayons UV sont inefficaces, mais les écrans protecteurs absorbant les UV contenant du dibenzylméthane peuvent contribuer à une certaine protection. L'alcool est strictement proscrit, mais l'œstrogénothérapie peut être reprise avec succès après la rémission de la maladie.