Arthrite rhumatoïde: diagnostic

Actuellement, le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde repose sur des critères de classification (1987).

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Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Il est conseillé aux patients âgés, ainsi qu'aux patients de tout âge présentant des facteurs de risque de développement d'une pathologie cardiovasculaire, de consulter un cardiologue.

En cas de maladies intercurrentes et de complications de la maladie ou du traitement (infections, diabète, pathologies rénales avec nécessité (biopsies, etc.) une consultation avec un infectiologue, un chirurgien purulent, un endocrinologue, un néphrologue, un oto-rhino-laryngologiste et d'autres spécialistes est nécessaire.

En cas de suspicion de développement de manifestations systémiques de PR nécessitant une vérification (sclérite, manifestations neurologiques, lésions pulmonaires), une consultation avec un ophtalmologue, un neurologue ou un pneumologue est indiquée.

Un chirurgien orthopédiste est invité à planifier des prothèses ou d’autres types de traitements chirurgicaux.

Critères diagnostiques de la polyarthrite rhumatoïde

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Raideur matinale

Raideur matinale des articulations ou des zones périarticulaires durant au moins 1 heure jusqu'à amélioration maximale (pendant 6 semaines ou plus)

Arthrite de trois zones articulaires ou plus

Gonflement ou épanchement des tissus mous (mais pas de croissance osseuse) déterminé par un médecin dans trois ou plusieurs des 14 sites suivants: articulations interphalangiennes proximales, métacarpophalangiennes, poignet, coude, genou, cheville, métatarsophalangiennes (pendant 6 semaines ou plus)

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Arthrite des articulations des mains

Gonflement au niveau des articulations interphalangiennes proximales, métacarpophalangiennes ou du poignet (pendant 6 semaines ou plus)

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Lésion symétrique

Lésions simultanées (des deux côtés) des mêmes zones articulaires des 14 nommées (articulations interphalangiennes proximales, métacarpophalangiennes, poignet, coude, genou, cheville, métatarsophalangiennes) (pendant 6 semaines ou plus)

Nodules rhumatoïdes

Nodules sous-cutanés situés sur des proéminences osseuses, des surfaces d'extension des membres ou des zones périarticulaires, selon ce que détermine le médecin

Facteur rhumatoïde

Niveau élevé de RF dans le sérum sanguin (déterminé par toute méthode donnant un résultat positif chez pas plus de 5 % des personnes en bonne santé)

Modifications radiographiques

Modifications caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde sur les radiographies des mains et des poignets en projection AP, y compris les érosions osseuses ou une décalcification significative des os dans les articulations touchées ou les zones périarticulaires (les modifications isolées caractéristiques de l'arthrose ne sont pas prises en compte)

Un patient est diagnostiqué avec une polyarthrite rhumatoïde si au moins 4 des 7 critères énumérés ci-dessus sont présents, et il convient de souligner que les 4 premiers critères doivent être présents pendant au moins 6 semaines.

Ces critères ont été élaborés à des fins d'études épidémiologiques et cliniques. Par conséquent, ils manquent de sensibilité et de spécificité et ne peuvent être utilisés pour le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde.

Il convient de noter que cinq des sept critères sont cliniques et identifiés lors de l'examen du patient. Parallèlement, la nécessité d'une approche objective est évidente: le gonflement doit être distinct et évalué par un médecin, tandis que les indications anamnestiques et les plaintes douloureuses du patient ne suffisent manifestement pas.

Diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde

Le développement d'un processus immunopathologique subclinique survient plusieurs mois (voire années) avant l'apparition des signes évidents de la maladie. D'après la biopsie de la membrane synoviale, des signes de synovite chronique sont détectés dès le début de la maladie, non seulement dans les articulations enflammées, mais aussi dans les articulations « normales ». Chez les personnes en bonne santé qui développent ensuite une polyarthrite rhumatoïde, divers troubles immunologiques caractéristiques de la PR (augmentation des taux de FR, d'anticorps anti-CCP, de CRP) sont détectés bien avant l'apparition des premiers symptômes cliniques de la maladie.

Chez deux tiers des patients, les modifications structurelles (érosions) surviennent très rapidement, dès les deux premières années suivant le début de la maladie. Il a été démontré que la prévention des lésions structurelles dès l'apparition de la PR contribue au maintien de l'activité fonctionnelle des patients à long terme. Cependant, la période pendant laquelle un traitement de fond actif peut ralentir efficacement la progression de la lésion (appelée « fenêtre d'opportunité ») est très courte et ne dure parfois que quelques mois à compter du début de la maladie.

Il est évident que la polyarthrite rhumatoïde est un exemple frappant de maladie dont le pronostic à long terme dépend largement de la précocité du diagnostic et de la mise en route d'un traitement pharmacologique actif. À cet égard, la PR ressemble dans une certaine mesure à des maladies telles que le diabète sucré et l'hypertension artérielle. Cependant, si le diagnostic précoce de l'hypertension artérielle et du diabète sucré ne pose dans la grande majorité des cas aucune difficulté, car il repose sur l'évaluation des manifestations cliniques bien connues des médecins généralistes et sur l'utilisation des méthodes de laboratoire et instrumentales disponibles, le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde dès le début de la maladie est beaucoup plus difficile, voire insoluble. Cela est dû à un certain nombre de facteurs objectifs et subjectifs. Premièrement, les symptômes de la PR précoce sont souvent non spécifiques; ils peuvent être observés dans un très large éventail de maladies, rhumatismales et non rhumatismales, et les critères de classification généralement admis pour une PR fiable ne permettent pas un diagnostic précoce. Deuxièmement, pour établir un tel diagnostic, des connaissances et des compétences particulières dans l’évaluation des signes cliniques et radiologiques de lésions sont nécessaires, ainsi que la capacité d’interpréter des tests de laboratoire (immunologiques), que les médecins généralistes ne connaissent pas très bien.

Ainsi, l'une des raisons du pronostic défavorable de la PR est le long délai entre le début de la maladie et l'admission du patient chez le rhumatologue. Il est évident qu'un facteur important contribuant à l'amélioration du pronostic des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde est le diagnostic actif de cette maladie en ambulatoire par les médecins généralistes.

Un groupe de rhumatologues européens et américains (sous l'égide de la Ligue européenne contre le rhumatisme) a développé un algorithme permettant une détection plus active des patients atteints de PR précoce dès le stade ambulatoire. La durée de la raideur matinale (plus de 10 minutes) est prise en compte comme signe diagnostique de PR précoce (ainsi qu'indicateur d'activité de la maladie), et lors de l'examen des patients, le test de compression latérale des articulations métacarpophalangiennes et métatarsophalangiennes est réalisé. Des résultats positifs reflètent la présence d'une inflammation articulaire. Bien qu'une progression rapide de la lésion soit plus probable avec des titres élevés de facteur rhumatoïde et une augmentation de la VS et de la CRP, il convient de rappeler que ces indicateurs sont souvent normaux à un stade précoce de la maladie. À cet égard, des résultats négatifs aux analyses de laboratoire n'excluent pas le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde et, par conséquent, suggèrent la nécessité d'orienter les patients vers un rhumatologue.

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Anamnèse

Lors de la collecte de l'anamnèse, il est nécessaire de clarifier les informations suivantes.

• Durée des symptômes.
• Durée de la raideur matinale (pour la PR, une durée d’une heure ou plus est typique; dans les premiers stades de la maladie, 30 minutes ou plus).
• Présence d'un rythme quotidien de douleurs articulaires avec une augmentation caractéristique aux premières heures du matin.
• Persistance des signes de dommages (6 semaines ou plus).
• De plus, il est important de recueillir des informations sur les pathologies concomitantes, les traitements antérieurs et les mauvaises habitudes (tabagisme, alcoolisme, etc.). Ces données peuvent influencer le choix des traitements de la polyarthrite rhumatoïde et le pronostic à long terme.

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Examen physique

Lors d’un examen physique des articulations, les paramètres suivants doivent être évalués.

• Signes d'inflammation (gonflement, déformation due à un épanchement, hyperthermie locale de la peau).
• Douleur à la palpation et au mouvement.
• Amplitude de mouvement.
• Apparition de déformations persistantes dues à une prolifération tissulaire, des subluxations, des contractures.

Diagnostic en laboratoire de la polyarthrite rhumatoïde

Objectifs de la recherche en laboratoire.

• Confirmation du diagnostic.
• Exclusion d'autres maladies.
• Évaluation de l'activité de la maladie.
• Évaluation des prévisions.
• Évaluation de l'efficacité du traitement.
• Identification des complications de la maladie.

Modifications des paramètres de laboratoire détectées dans la polyarthrite rhumatoïde.

• Anémie (taux d'hémoglobine inférieur à 130 g/l chez l'homme et 120 g/l chez la femme). Indicateur de l'activité de la maladie. L'anémie est détectée dans 30 à 50 % des cas. Toutes les formes d'anémie peuvent survenir, mais il s'agit le plus souvent d'une anémie inflammatoire chronique et, plus rarement, d'une anémie ferriprive. Si cette affection est détectée, une hémorragie gastro-intestinale doit être exclue.
• Augmentation de la VS et de la CRP. Critère de diagnostic différentiel entre la polyarthrite rhumatoïde et les maladies articulaires non inflammatoires. Permet d'évaluer l'activité inflammatoire, l'efficacité du traitement, la gravité de la maladie et le risque de progression de la destruction.
• Hypoalbuminémie. Souvent causée par la néphrotoxicité des médicaments utilisés pour traiter la PR.
• Augmentation du taux de créatinine. Causée par la néphrotoxicité des médicaments utilisés pour traiter la PR.
• Leucocytose (thrombocytose, éosinophilie). Indicateur d'une PR sévère, souvent accompagnée de manifestations extra-articulaires (systémiques). Une association avec un taux élevé de FR est notée. Considérée comme une indication pour la prescription de GC. Si cette affection est détectée, il est nécessaire d'exclure le développement d'un processus infectieux.
• Neutropénie. Signe du développement du syndrome de Felty.
• Augmentation des taux d'enzymes hépatiques. Indicateur de l'activité de la maladie. Cette modification peut également être due à l'hépatotoxicité des médicaments utilisés pour le traitement ou être associée à une infection par les virus de l'hépatite B ou C.
• Augmentation de la glycémie. Associée à la consommation de GC.
• Dyslipidémie. Associée à l'utilisation de GC, mais pouvant être due à une activité inflammatoire.
• Augmentation des taux de RF. Détectée chez 70 à 90 % des patients. Des titres élevés au début de la maladie sont corrélés à la gravité, à la rapidité de progression du processus pathologique et au développement de manifestations systémiques. Cependant, la dynamique des titres ne reflète pas toujours l'efficacité du traitement. Néanmoins, le taux de RF n'est pas un marqueur suffisamment sensible et spécifique du stade précoce de la PR (détecté au début chez environ 50 % des patients). La spécificité est également faible chez les personnes âgées.
• Augmentation du taux d'anticorps anti-CCP. Ce marqueur est plus spécifique de la PR que le taux de FR. L'augmentation des titres de FR et d'anticorps anti-CCP permet un diagnostic de PR avec une sensibilité et une spécificité supérieures à celles d'un seul de ces indicateurs. La détection des anticorps anti-CCP est considérée comme un critère de diagnostic différentiel précoce de la PR avec d'autres maladies associées à la polyarthrite (syndrome de Sjögren primitif, LES, hépatites virales B et C, etc.). De plus, l'augmentation du taux d'anticorps anti-CCP prédit le risque de destruction chez les patients atteints de PR précoce.
• Augmentation des taux d'ANF. Détectée dans 30 à 40 % des cas, généralement dans la PR sévère.
• Augmentation des taux d'immunoglobulines (IgC, IgM, IgA), des concentrations des composants du complément. CIC. Ces modifications sont non spécifiques et il n'est donc pas recommandé de recourir à la détermination de ces indicateurs en routine.
• Détermination de l'HbA CD4. Un marqueur de PR sévère et de pronostic défavorable.
• Détection de marqueurs des virus de l'hépatite B, C et du VIH. Dans ce cas, il est nécessaire d'éviter la prescription de médicaments hépatotoxiques.
• Modifications du liquide céphalorachidien (diminution de la viscosité, caillots de mucine lâche, leucocytose (plus de 6-109 l), neutrophilie (25-90 %)). L'étude a une valeur auxiliaire. Elle est utilisée pour le diagnostic différentiel de la PR et d'autres maladies articulaires. Il s'agit principalement de processus inflammatoires microcristallins et septiques.
• Modifications du liquide pleural | protéines supérieures à 3 g/l (exsudat), glucose supérieur à 8 mmol/l, lactate déshydrogénase supérieure à 1000 U/ml, pH = 7,0, titre RF supérieur à 1:320, taux de complément (CH50) diminué, lymphocytes (neutrophiles, éosinophiles)]. L'étude est nécessaire pour le diagnostic différentiel avec d'autres maladies des poumons et de la plèvre.

Il est important de rappeler que des tests de laboratoire spécifiques au diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde n’ont pas été développés.

Diagnostic instrumental de la polyarthrite rhumatoïde

Les diagnostics instrumentaux sont importants pour confirmer le diagnostic et le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde.

Diagnostic radiologique. Une radiographie des mains et des articulations est nécessaire pour confirmer le diagnostic de PR, établir le stade et évaluer la progression de la destruction. On n'observe pas de modifications caractéristiques de la PR dans les autres articulations (du moins aux premiers stades de la maladie). Pour évaluer la progression de la destruction articulaire par des signes radiologiques, on utilise la méthode de Sharp modifiée et la méthode de Larsen.

Les experts de la Ligue européenne contre le rhumatisme recommandent la méthode de Parsen lorsque les changements sont évalués par plusieurs chercheurs. Si la destruction est évaluée par un seul spécialiste, il est préférable d'utiliser la méthode de Sharp modifiée (plus sensible).

Pour détecter une subluxation de l'articulation atlanto-axoïdienne ou un spondylolisthésis cervical, il est conseillé de réaliser une radiographie de la colonne cervicale.

Échographie Doppler. Plus sensible que la radiographie pour détecter une synovite du genou, mais pas pour diagnostiquer une synovite des petites articulations des mains et des pieds.

Diagnostic par IRM. Cette méthode est plus sensible que la radiographie pour détecter une synovite au début de la PR. Les modifications détectées par IRM (synovite, œdème et érosion osseuse) permettent de prédire la progression de la destruction articulaire (d'après les données radiographiques). Cependant, des modifications similaires sont parfois détectées dans des articulations cliniquement « normales ». L'intérêt de l'IRM pour le diagnostic précoce et le pronostic de la PR nécessite donc des études plus approfondies. De plus, l'IRM peut être utilisée pour le diagnostic précoce de l'ostéonécrose.

Diagnostic par tomodensitométrie. Pour détecter les lésions pulmonaires, il est conseillé d'utiliser la tomodensitométrie haute résolution.

Arthroscopie. Nécessaire au diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde avec synovite nodulaire, arthrose, traumatismes articulaires, etc.

Radiographie thoracique. Utilisée pour détecter et différencier les lésions rhumatoïdes des organes thoraciques de la sarcoïdose, des tumeurs de la même localisation, de la tuberculose et d'autres processus infectieux.

Œsophagogastroduodénoscopie. Réalisée chez les patients sous AINS et en cas d'anémie.

EchoCG. Utilisé pour diagnostiquer la polyarthrite rhumatoïde compliquée de péricardite et de myocardite, lésions cardiaques associées au processus athéroscléreux.

Biopsie. Des échantillons de tissus (muqueuse gastro-intestinale, couche de graisse sous-cutanée, gencives, reins et autres organes) sont prélevés pour examen si une amylose est suspectée.

Absorptiométrie à rayons X. Cette méthode est utilisée pour diagnostiquer l'ostéoporose et déterminer le MGTC. L'étude de la DMO est recommandée pour identifier les facteurs de risque suivants de développement de l'ostéoporose.

• Âge (femmes de plus de 50 ans, hommes de plus de 60 ans).
• Activité élevée de la maladie (augmentation persistante du taux de CRP supérieur à 20 mg/l ou de la VS supérieure à 20 mm/h).
• Le statut fonctionnel correspondant est le stade III-IV de Steinbrocker ou la valeur de l'indice HAQ (Health Assessment Questionnaire) supérieure à 1,25.
• Poids corporel inférieur à 60 kg.
• Réception du GC.

La sensibilité (lorsque trois des cinq critères sont détectés) pour le diagnostic de l’ostéoporose dans la polyarthrite rhumatoïde est de 76 % chez les femmes et de 83 % chez les hommes, et la spécificité est respectivement de 54 et 50 %.

Polyarthrite rhumatoïde: diagnostic différentiel

L’éventail des maladies avec lesquelles la polyarthrite rhumatoïde doit être différenciée est très large.

Le plus souvent, un diagnostic différentiel est nécessaire dès l'apparition de la maladie, avec atteinte articulaire sous forme de mono- et d'oligoarthrite. Dans ce cas, il est essentiel de prêter attention aux signes typiques de la PR, tels que la symétrie de l'arthrite, les lésions articulaires prédominantes des mains avec altération de leurs fonctions, le développement d'un processus érosif au niveau des articulations des mains, la détection de FR et, surtout, d'anticorps anti-CCP.